同俏靜，周麗萍，黃麗敏，周 艷，周志慧，葉志弘

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

醫(yī)護人員手是引起醫(yī)院感染的重要傳播途徑，同時也是多重耐藥菌傳播、醫(yī)院感染暴發(fā)的危險因素［1］。恰當?shù)氖中l(wèi)生能有效降低手部細菌載量，阻斷醫(yī)院感染的交叉?zhèn)鞑ィ?］。但調(diào)查顯示醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性平均只有40%［3］，ICU 醫(yī)護人員的平均依從性為30%～40%，如何提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性是全球關注的熱點。為提高醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，2012年本院ICU 采用綜合干預措施，以達到醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性持續(xù)性提高的目的，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 ICU 醫(yī)護人員124 人，男7 人，女117人；年齡24～58 歲，平均年齡33.5 歲；醫(yī)生41人，護士83人；工作年限：醫(yī)生≤5年17人、6～10年13人、＞10年11人，護士≤5年25人、6～10年29人、＞10年29人；高級職稱9人，中級職稱41人，初級職稱74人。

1.2 干預方法

1.2.1 成立質(zhì)量改進小組 由ICU 住院總醫(yī)師、ICU 醫(yī)院感染監(jiān)控護士、呼吸治療師各1名組成，醫(yī)院感染管理科成員協(xié)助。質(zhì)量改進小組每月召開1次會議，分析醫(yī)院感染管理科反饋的ICU 醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括在手衛(wèi)生五大時機監(jiān)測的醫(yī)護人員應洗手例數(shù)、實際洗手例數(shù)以及各洗手時機的依從性。探討原因，提出改進措施，組織實施，持續(xù)追蹤，并在下次會議上總結效果。

1.2.2 增加速干手消毒劑的設置點 有研究顯示為醫(yī)護人員配備充足的速干手消毒劑能顯著提高手衛(wèi)生的依從性［4－5］。在原有每病床尾部懸掛1瓶免洗消毒型擦手劑的基礎上，增加在患者的床頭柜左側、每個房間治療臺面、換藥車、治療車各懸掛1瓶，各病房門口，病區(qū)出入口的墻上分別安裝1瓶，保證在2～3 m 的距離內(nèi)，醫(yī)護人員即可進行手衛(wèi)生行為。

1.2.3 開展手衛(wèi)生運動 參與醫(yī)院感染管理科以“清洗雙手，降低感染”為主題的培訓，培訓內(nèi)容包括醫(yī)院感染現(xiàn)狀、耐藥菌流行與手衛(wèi)生的相關性、手衛(wèi)生方法分類、手部衛(wèi)生時機的執(zhí)行原則、手衛(wèi)生注意事項、手部皮膚護理、手衛(wèi)生監(jiān)測方法等，并現(xiàn)場演示正確的洗手步驟及手消毒方法。培訓結束后，以游戲互動的方式檢驗培訓的效果，使用拼圖法強化醫(yī)護人員對六步洗手法的掌握；通過手衛(wèi)生五時機選擇法促使醫(yī)護人員熟悉在不同醫(yī)療區(qū)域或場景中執(zhí)行手衛(wèi)生的原則；使用飛鏢大戰(zhàn)法認識醫(yī)院目前主要流行的多重耐藥菌；使用答題法提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生基本知識的認識。

1.2.4 評選洗手之星 榜樣的作用在提高手衛(wèi)生依從性中起到關鍵性作用［6］。由護士長和院感監(jiān)控員組成的評審組對每位醫(yī)護人員六步洗手法進行考核，并根據(jù)日常監(jiān)測中各類人員的依從性執(zhí)行率，經(jīng)綜合評定后，選出科室的洗手之星并予以獎勵，以此激勵并影響周圍的其他醫(yī)護人員在醫(yī)療保健行動中主動執(zhí)行手衛(wèi)生。

1.2.5 設置洗手提示標識 有研究顯示張貼警示標語比教育對手衛(wèi)生的依從性影響更有效，依從性分別為92%和46%［7］。在ICU 辦公室、走廊張貼洗手持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）項目海報。在水槽旁等顯眼處張貼六步洗手流程圖等與手衛(wèi)生相關的宣傳畫。在病房、治療車等工作點增加配有卡通圖的洗手提示語。在每位醫(yī)護人員工作服左上角印制洗手提示標識，隨時起到教育和提醒的作用。

1.2.6 定期宣教 ICU 院感監(jiān)控員對醫(yī)護人員進行正確洗手和手消毒方法的定期宣教。向醫(yī)護人員分發(fā)洗手資料，內(nèi)容包括為什么要進行手衛(wèi)生、什么時機進行手衛(wèi)生以及如何進行有效的手衛(wèi)生。醫(yī)院感染管理科組織ICU 醫(yī)護人員觀看美國專家提供的手衛(wèi)生及醫(yī)院感染案例分析的宣教視頻。

1.3 評價指標與方法

1.3.1 評價方法 2011年為干預前期，2012年為干預期，采取干預措施同時持續(xù)監(jiān)測醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性，由受過專門培訓的護理實習生在病區(qū)進行觀察，根據(jù)WHO 手衛(wèi)生指南推薦的五大時機，觀察醫(yī)護人員在接觸患者前、接觸患者后、清潔／無菌操作前、接觸患者體液暴露風險后、接觸患者周圍環(huán)境后執(zhí)行手衛(wèi)生的情況，每1～2周觀察1次，并根據(jù)WHO 指南中建議為避免霍桑效應，以暗訪的形式每次觀察30min［1］。

1.3.2 評價指標 手衛(wèi)生依從性＝實際執(zhí)行手部衛(wèi)生次數(shù)／應執(zhí)行手部衛(wèi)生時機次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0 進行數(shù)據(jù)處理，用卡方檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2011年監(jiān)測124名醫(yī)護人員應執(zhí)行手部衛(wèi)生1 985人次，實際執(zhí)行手衛(wèi)生865人次；2012年監(jiān)測124名醫(yī)護人員應執(zhí)行手部衛(wèi)生2 089人次，實際執(zhí)行手衛(wèi)生1 402人次。兩年度ICU 醫(yī)生洗手依從性比較見表1，兩年度ICU 護士洗手依從性比較見表2。

表1 兩年度ICU 醫(yī)生手衛(wèi)生依從性比較

表2 兩年度ICU 護士手衛(wèi)生依從性比較

3 體 會

醫(yī)院感染是對患者安全最嚴重的威脅和挑戰(zhàn)，WHO 在2009年將每年的5月5日定為“手衛(wèi)生日”，旨在通過醫(yī)護人員有效的手衛(wèi)生來降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，確保為患者提供更安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務。近年來，很多的醫(yī)療機構進行以手衛(wèi)生為主題的宣傳活動，但研究顯示單次的干預行為效果是短暫的，不能保證其穩(wěn)定性［8］。手衛(wèi)生的提高和觀念的轉(zhuǎn)變是一種漸進的、需要多種措施的實施才能保持依從性的穩(wěn)定性［9－10］。本研究通過采取綜合干預措施，提升了醫(yī)護人員對手衛(wèi)生的認識和重視度。質(zhì)量改進小組每月分析醫(yī)護人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀，評估手衛(wèi)生執(zhí)行的障礙，提出有意義的、優(yōu)化的改進措施，并組織實施和持續(xù)的追蹤、反饋，激勵并確保了手衛(wèi)生的執(zhí)行力度；通過了解醫(yī)護人員關于手衛(wèi)生產(chǎn)品的使用情況，不斷改進，使手衛(wèi)生產(chǎn)品的使用更具便利性和可接受性，取用方便的速干手消毒劑便于醫(yī)護人員執(zhí)行手衛(wèi)生，提高五大時機手衛(wèi)生依從性；定期持續(xù)的宣教，植入了手衛(wèi)生重要性的理念，提高醫(yī)護人員對手衛(wèi)生時機的把握，促進手衛(wèi)生的最佳實踐［11］。研究結果顯示2012年醫(yī)生、護士手衛(wèi)生依從性均比2011年明顯提高，護士手衛(wèi)生五大時機依從性與綜合干預前期比較均有統(tǒng)計學意義，但醫(yī)生在清潔／無菌操作前、接觸患者體液暴露風險后、接觸患者周圍環(huán)境后的依從性雖呈上升趨勢，但與干預前期比較差異無統(tǒng)計學意義，這可能和本次研究中觀察的樣本量較少有關，未來的研究可增加這三個場景的樣本量做進一步探索。

［1］World Health Organization.WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care［S］.Geneva：World Health Organization，2009.

［2］Allegranzi B，Pittet D.Role of hand hygiene in healthcare－associated infection prevention［J］.J Hosp Infect，2009，73（4）：305－315.

［3］Erasmus V，Daha TJ，Brug H，et al.Systematic review of stud－ies on compliance with hand hygiene guidelines in hospital care［J］.Infcet Control Hosp Epidemiol，2010，31（3）：283－294.

［4］陳愛雙.手衛(wèi)生成本與效益分析［J］.護理與康復，2010，9（3）：258－260.

［5］Boyce JM，Pitter D.Guideline for Hand Hygiene in Health－Care Settings.Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HIPAC／SHEA／APIC／IDSA Hand Hygiene Task Force［J］.Am J Infect Control，2002，30（8）：S1－46.

［6］Buffet－Bataillon S，Leray E，Poisson M，et al.Influence of job seniority，hand hygiene education，and patient－to－nurse ratio on hand disinfection compliance［J］.J Hosp Infect，2010，76（1）：32－35.

［7］Sjoberg M，Eriksson M.Hand disinfectant practice：the impact of an education intervention［J］.Open Nurs J，2010（4）：20－24.

［8］Raskind CH，Worley S，Vinski J，et al.Hand hygiene compliance rates after an educational intervention in a neonatal intensive care unit［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2007，28（9）：1096－1098.

［9］Ruef C.Turning hand hygiene into a habit：the need is obvious［J］.Infection，2010，38（5）：347.

［10］王華，朱曉玲.綜合干預措施對臨床工勤人員洗手依從性的影響［J］.護理與康復，2011，10（11）：933－935.

［11］胡必杰，陸群，劉濱，等.手衛(wèi)生最佳實踐［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2012：121－126.