鄭霞靜，金岙連，柳紅菊

(杭州市江干區(qū)人民醫(yī)院，浙江杭州 310016)

腦卒中由于其高發(fā)病率及高致殘率, 一直是嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一[1]，給社會(huì)和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。探索經(jīng)濟(jì)有效的康復(fù)方法具有重要的臨床和社會(huì)意義。進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范及個(gè)體化的康復(fù)護(hù)理可降低致殘率, 提高患者的生存質(zhì)量[2]。護(hù)理路徑是針對(duì)某一病種的監(jiān)測(cè)、治療、康復(fù)和護(hù)理所制訂的一個(gè)有嚴(yán)格的工作順序和有時(shí)間要求的照顧計(jì)劃,以減少康復(fù)的延遲及資源的浪費(fèi),使服務(wù)對(duì)象獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[3]。2011年10月至2013年3月，本院內(nèi)科綜合病房將康復(fù)護(hù)理路徑應(yīng)用于進(jìn)入二級(jí)康復(fù)期的腦卒中住院患者，并進(jìn)行成本-效果分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn)：符合首次腦梗死或腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)，且屬于二級(jí)康復(fù)期患者[5]；意識(shí)清楚、檢查合作，無明顯失語或嚴(yán)重認(rèn)知障礙；既往無腦器質(zhì)性疾病及精神障礙；所有入組患者均為本院轄區(qū)范圍內(nèi)居民。符合入組標(biāo)準(zhǔn)患者58例，按照治療順序隨機(jī)抽簽分為觀察組與對(duì)照組各29例。觀察組男17例、女12例，平均年齡(59.05±11.24)歲，平均病程(20.11±7.42)d，腦梗死20例，腦出血9例；對(duì)照組男18例、女11例，平均年齡(58.48±11.91)歲，平均病程(20.30±8.15)d，腦梗死19例，腦出血10例。兩組患者在性別、年齡和疾病等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 康復(fù)護(hù)理方法 兩組患者入院后均接受相同的藥物治療及康復(fù)功能訓(xùn)練。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理方法，即在內(nèi)科護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、健康宣教等。

1.2.2 觀察組 采用康復(fù)護(hù)理路徑進(jìn)行干預(yù)。根據(jù)康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)，汲取國(guó)內(nèi)外學(xué)者的護(hù)理理念[6]，在充分收集患者各種需求的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)出腦卒中二級(jí)康復(fù)期患者康復(fù)護(hù)理路徑(見表1)。護(hù)士按路徑標(biāo)準(zhǔn)化流程完成康復(fù)治療與護(hù)理，根據(jù)患者入科時(shí)健康狀況、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估結(jié)果、病情輕重和自身運(yùn)動(dòng)情況及家屬參與程度，可作適當(dāng)調(diào)整。

表1 腦卒中患者康復(fù)護(hù)理路徑

1.3 評(píng)定方法 采用成本—效果分析法[7]對(duì)兩組患者進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。在患者入院時(shí)及干預(yù)3月后采用功能綜合評(píng)定量表(functional comprehensive assessment,FCA)[8]和改良Barthel指數(shù)(MBI)[9]對(duì)患者的功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分。

1.3.1 FCA 主要包括軀體功能和認(rèn)知兩類18個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1～6分，總分108分， 6分表示患者能完全獨(dú)立完成項(xiàng)目，不需要幫助；5分能獨(dú)立完成，不需幫助，但需要借助一定器械，或僅需監(jiān)護(hù)、提示、哄勸等不接觸身體的幫助；4分需要較少的幫助(患者能完成75%或以上)；3分需要中等程度的幫助(患者能完成50%～<75%)；2分需要最大程度的幫助(患者只能完成25%～<50%)；1分完全依賴幫助或無法進(jìn)行測(cè)試(患者只能完成25%以下)。

1.3.2 MBI 將10個(gè)評(píng)定項(xiàng)目都細(xì)分為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助和完全獨(dú)立5個(gè)等級(jí)，且每一項(xiàng)每一級(jí)的分?jǐn)?shù)有所不同，其中修飾、洗澡項(xiàng)目分?jǐn)?shù)為0、1、3、4、5分；進(jìn)食、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、上下樓梯6個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)為0、2、5、8、10分；床/椅轉(zhuǎn)移、平地行走2個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)為0、3、8、12、15分。10個(gè)項(xiàng)目總分為100分，獨(dú)立能力與得分呈正相關(guān)。

1.3.3 成本分析 統(tǒng)計(jì)患者住院期間費(fèi)用情況。直接醫(yī)療費(fèi)用包括住院相關(guān)費(fèi)用、康復(fù)治療費(fèi)、疾病相關(guān)診治費(fèi)用；直接非醫(yī)療費(fèi)用包括康復(fù)相關(guān)的交通費(fèi)、住宿費(fèi)、特殊飲食費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等；間接費(fèi)用包括患者及家屬誤工費(fèi)等。

2 結(jié) 果

兩組患者住院期間康復(fù)護(hù)理干預(yù)相關(guān)費(fèi)用比較見表2。兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后3月FCA和MBI評(píng)分比較見表3。兩組患者干預(yù)后功能改變值比較見表4。

表2 兩組患者住院期間康復(fù)護(hù)理干預(yù)相關(guān)費(fèi)用比較 元

表3 兩組患者入院時(shí)及干預(yù)后3月FCA及MBI評(píng)分比較 分

表4 兩組患者干預(yù)后功能改變值比較 分

3 討 論

3.1 實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑有利于提高患者生活自理能力 腦卒中是我國(guó)的常見病、多發(fā)病，隨著診療技術(shù)水平的提高，特別是急性期處理能力的提高，大大降低了病死率，然而致殘率在存活者中卻高達(dá)75%[10]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。腦卒中患者因高級(jí)中樞受損，導(dǎo)致肢體、言語、心理等功能障礙，導(dǎo)致獨(dú)立生活能力下降，所以生活自理能力的提高是衡量康復(fù)治療療效的最直接指標(biāo)[11]。通過建立腦卒中臨床康復(fù)護(hù)理路徑，確定功能恢復(fù)目標(biāo)，在康復(fù)護(hù)理路徑設(shè)計(jì)環(huán)節(jié)，以肢體功能康復(fù)為主線，包含康復(fù)護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等護(hù)理干預(yù)措施，體現(xiàn)綜合處理手段的合理應(yīng)用。明確護(hù)士介入康復(fù)訓(xùn)練、健康教育等的時(shí)間及內(nèi)容，按照路徑的方法和進(jìn)度對(duì)患者進(jìn)行循序漸進(jìn)的康復(fù)護(hù)理。路徑實(shí)施環(huán)節(jié)，依據(jù)肢體功能恢復(fù)狀況，及時(shí)遞進(jìn)下一階段訓(xùn)練內(nèi)容與方式，更新護(hù)理工作的重點(diǎn)，并在康復(fù)不同階段，及時(shí)評(píng)價(jià)各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施效果，視具體情況作個(gè)性化調(diào)整。研究結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后FAC、MBI評(píng)分均有改善，但觀察組效果優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明按康復(fù)護(hù)理路徑的方法開展二級(jí)康復(fù)治療，對(duì)腦卒中患者肢體康復(fù)有肯定的中期療效。

3.2 實(shí)施康復(fù)護(hù)理路徑能降低醫(yī)療費(fèi)用 成本—效果分析是測(cè)定某項(xiàng)措施的凈成本以及成本消耗所得到的效果，是用來確定最有效地使用有限資源的一種分析方法[12]，是目前醫(yī)療保健領(lǐng)域的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)方法中最常用的一種。住院時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用高是康復(fù)醫(yī)學(xué)科的特點(diǎn)之一。目前認(rèn)為，腦卒中患者發(fā)病1個(gè)月內(nèi)為急性期階段，患者多在腦血管科病房藥物治療并進(jìn)行一級(jí)康復(fù)；發(fā)病后2～3個(gè)月為恢復(fù)期階段,患者多由腦血管科病房轉(zhuǎn)至康復(fù)病房或中心繼續(xù)進(jìn)行二級(jí)康復(fù)；4～6個(gè)月為后遺癥期階段，多在社區(qū)或家中進(jìn)行三級(jí)康復(fù)。在康復(fù)病房進(jìn)行二級(jí)康復(fù)是患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵，也是患者不愿脫離此期醫(yī)療資源的瓶頸。以往，腦卒中康復(fù)患者的平均住院日普遍超過3個(gè)月，甚至達(dá)半年或更長(zhǎng)，嚴(yán)重影響床位周轉(zhuǎn)率。開展二級(jí)康復(fù)期康復(fù)護(hù)理路徑，要求康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師和護(hù)理人員按照路徑開展康復(fù)治療工作，患者入院時(shí)，告知其疾病狀況、必要檢查及輔助檢查項(xiàng)目、需采取哪些康復(fù)手段、預(yù)期結(jié)果以及時(shí)限；實(shí)施階段，醫(yī)護(hù)人員通過循證醫(yī)學(xué)的論證，確定主要康復(fù)手段的使用，避免只要有用的項(xiàng)目都可以進(jìn)行的現(xiàn)象發(fā)生，教會(huì)患者家屬必要的康復(fù)訓(xùn)練方法，與患者所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心溝通接洽等措施，使患者出院后能在家中或社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行延伸性功能訓(xùn)練，為患者主動(dòng)出院、按時(shí)出院提供可能,并間接地節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用。本研究結(jié)果顯示，觀察組在總費(fèi)用、直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接醫(yī)療費(fèi)用等方面均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明按康復(fù)護(hù)理路徑的方法開展二級(jí)康復(fù)治療，在提高療效同時(shí)還可明顯減輕腦卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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