徐紅貞，項(xiàng)偉菊，金國(guó)萍，陳志敏，諸紀(jì)華

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310003）

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）具有反復(fù)發(fā)作、慢性病程、治療時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn)，是兒童最常見(jiàn)的慢性疾病之一，近年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響兒童的心身健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的精神負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。大量臨床研究與實(shí)踐已表明，長(zhǎng)期規(guī)范化的抗哮喘治療可取得較為肯定的療效。令人遺憾的是，兒童哮喘的控制狀況遠(yuǎn)未達(dá)到令人滿意的程度［1］?；純杭捌浼议L(zhǎng)缺乏哮喘知識(shí)、未接受適當(dāng)?shù)南芾硎菍?dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作的重要原因。2011年2月至2012年10月，本院呼吸科將PDCA 循環(huán)式健康教育應(yīng)用于兒童哮喘的長(zhǎng)期管理，按照計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)估與處理的護(hù)理程序，實(shí)現(xiàn)健康教育與護(hù)理干預(yù)的全程化、規(guī)范化及個(gè)性化，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì) 象 納入條 件：2011年2月 至2012年10月在本院呼吸科門診或病房收治的哮喘患兒，符合中國(guó)兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；排除合并先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育畸形、腦癱等重要臟器疾患兒。符合納入條件患兒106例，按均衡隨機(jī)化分組法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組53 例，男35例，女18例；年齡6～14 歲，平均年齡（8.9±3.4）歲；病程1.5～5.0年，平均（2.8±1.6）年；輕度持續(xù)35 例，中度持續(xù)18 例。對(duì)照組53例，男38例，女15例；年齡5～14 歲，平均年齡（8.2±2.9）歲；病程1.7～5.0年，平均（3.0±1.5）年；輕度持續(xù)37例，中度持續(xù)16例。兩組患兒性別構(gòu)成比、平均年齡、平均病程及病情嚴(yán)重程度等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究得到浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，并取得患兒家長(zhǎng)的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治療方法與隨訪要求 兩組患兒均由同一位醫(yī)生給予哮喘規(guī)范化治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度與控制狀態(tài)給予吸入性糖皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑或吸入性糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效β2 受體激動(dòng)劑長(zhǎng)期治療，急性發(fā)作時(shí)按診治指南［2］給β2 受體激動(dòng)劑等吸入治療為主，重者給予口服潑尼松1mg／（kg·d）、3d 或靜脈滴 注 甲基 強(qiáng) 的松 龍1mg／（kg·d）、3d。隨訪時(shí)間：初次門診或出院后1、3、6、9、12個(gè)月門診隨訪復(fù)查1次。

1.2.2 對(duì)照組健康教育方法 由醫(yī)生和護(hù)士在患兒就診或住院時(shí)對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行常規(guī)的哮喘知識(shí)宣教，內(nèi)容包括哮喘的一般知識(shí)、自我保健、就醫(yī)須知、哮喘治療時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題、哮喘防治目標(biāo)與預(yù)后等。方法有口頭講解、播放VCD、發(fā)放宣傳冊(cè)等。

1.2.3 觀察組PDCA 循環(huán)式教育方法

1.2.3.1 患兒家長(zhǎng)知信行調(diào)查 對(duì)哮喘患兒家長(zhǎng)防治哮喘的基本知識(shí)（知）、態(tài)度（信）和行為（行）水平進(jìn)行調(diào)查，主要通過(guò)患兒家長(zhǎng)填寫調(diào)查表，并經(jīng)過(guò)主管醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)結(jié)果?；局R(shí)包括：哮喘是一種慢性疾病，哮喘變應(yīng)性炎癥本質(zhì)，激素是控制氣道炎癥最有效藥物，吸入用藥的優(yōu)點(diǎn)，吸入治療正確用法，哮喘控制目標(biāo)，預(yù)防誘因重要性等；態(tài)度包括：信任經(jīng)治醫(yī)生，選擇固定醫(yī)生看病，遵從醫(yī)生制定治療方案，能夠定期隨訪等；行為主要包括：曾經(jīng)堅(jiān)持3個(gè)月以上吸入激素，吸入方法正確，哮喘控制狀況下鼓勵(lì)患兒參加體育活動(dòng)，急性發(fā)作期的控制與合理用藥，注意預(yù)防哮喘誘因等。

1.2.3.2 PDCA 循環(huán)式干預(yù) 按照計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)估與處理的護(hù)理程序，每3個(gè)月一個(gè)循環(huán)。計(jì)劃：根據(jù)患兒病情及家長(zhǎng)知信行情況制訂哮喘患兒與家長(zhǎng)個(gè)體健康教育計(jì)劃。實(shí)施：對(duì)哮喘患兒給予全程電話或門診咨詢、健康教育并督促定期復(fù)診；重點(diǎn)在于如何避免接觸致敏和觸發(fā)因素，正確掌握氣霧劑和儲(chǔ)霧罐的使用方法及用后處理，教會(huì)兒童及家長(zhǎng)對(duì)哮喘癥狀控制水平的評(píng)估等。評(píng)估：每3個(gè)月對(duì)患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行1次哮喘知信行調(diào)查。處理：根據(jù)評(píng)估結(jié)果，總結(jié)成功的經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行相應(yīng)的處理，為進(jìn)入下一PDCA循環(huán)做好準(zhǔn)備。

1.3 效果評(píng)價(jià)與方法

1.3.1 患兒哮喘控制狀況評(píng)價(jià) 治療12個(gè)月后對(duì)兩組患兒哮喘控制狀況（控制水平、發(fā)作次數(shù)）及誤學(xué)情況進(jìn)行評(píng)估?？刂扑降呐袛鄻?biāo)準(zhǔn)參照2008年中國(guó)兒童哮喘診治指南［2］，控制率＝（控制＋部分控制）／（控制＋部分控制＋未控制）。

1.3.2 哮喘患兒行為改變的評(píng)價(jià) 治療12個(gè)月后由隨訪醫(yī)生評(píng)價(jià)兩組患兒行為改變情況。評(píng)價(jià)內(nèi)容為近3個(gè)月內(nèi)是否能遵醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥、長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素、堅(jiān)持長(zhǎng)期定期隨訪、急性發(fā)作第一時(shí)間用β2激動(dòng)劑、急性發(fā)作時(shí)靜脈輸液、急性發(fā)作時(shí)用抗生素、哮喘控制情況下能夠參與體育運(yùn)動(dòng)等情況。知曉并執(zhí)行判定為行為改變。

1.3.3 肺功能指標(biāo) 在患兒入院時(shí)及干預(yù)6 個(gè)月、12個(gè)月分別檢測(cè)患兒第一秒用力肺活量（FEV1）和最大呼氣流速（PEF），以正常預(yù)計(jì)值的百分比（%）表示其功能狀態(tài)。兩者正常值均＞80%，越高越好。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒哮喘控制狀況比較 干預(yù)12個(gè)月結(jié)束時(shí)隨訪，觀察組42例患兒達(dá)到控制、10例部分控制、1例未控制，控制率達(dá)98.1%；對(duì)照組達(dá)到控制25例、部分控制18例，10例未控制，控制率為81.1%。兩組控制率比較，x2＝13.963，P＜0.01。兩組患兒哮喘發(fā)作次數(shù)及誤學(xué)天數(shù)比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒哮喘發(fā)作次數(shù)及誤學(xué)天數(shù)比較

2.2 干預(yù)12個(gè)月后兩組患兒行為改變情況比較 見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)12個(gè)月后兩組患兒行為改變情況比較 例（%）

2.3 兩組患兒肺功能指標(biāo)情況比較 見(jiàn)表3。

表3 PDCA循環(huán)式健康教育對(duì)哮喘患兒肺功能指標(biāo)的影響 %預(yù)計(jì)值

3 討 論

3.1 加強(qiáng)哮喘疾病健康教育的重要性 通過(guò)對(duì)哮喘患兒家長(zhǎng)的知信行水平的調(diào)查和分析發(fā)現(xiàn)，哮喘患兒及家長(zhǎng)對(duì)哮喘相關(guān)知識(shí)的掌握程度較低、重要性認(rèn)識(shí)不足、對(duì)藥物不良反應(yīng)的擔(dān)心等導(dǎo)致對(duì)治療方案依從性較差，致使哮喘長(zhǎng)期控制的治療方案未能在哮喘患兒治療中得到很好的實(shí)施［3－4］。一項(xiàng)包括我國(guó)在內(nèi)的亞歐與北美州兒童與成人哮喘現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，哮喘控制水平仍然較低，相當(dāng)比例患兒仍有持續(xù)癥狀，生活與活動(dòng)受限，常需要急診；抗感染藥物的使用率較低，即使是嚴(yán)重持續(xù)發(fā)作的患兒中長(zhǎng)期使用抗感染藥物的比例僅為9%～25%［5］。美國(guó)費(fèi)城醫(yī)院433 例急診室哮喘患兒中，過(guò)去一年根據(jù)診療指南進(jìn)行持續(xù)性抗感染治療的患兒僅38%，長(zhǎng)期吸入激素治療僅18%，近半數(shù)吸入治療的患兒沒(méi)有使用助吸器［6］。最近另一項(xiàng)美國(guó)的研究表明，持續(xù)哮喘患兒中，只有51%患兒接受長(zhǎng)期吸入激素治療［7］。目前我國(guó)哮喘患兒全球哮喘防治倡議（GINA 方案）執(zhí)行情況亦不容樂(lè)觀，有調(diào)查表明，兒童哮喘緩解期吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）治療僅26.2%有較好的依從性［8］，更缺乏自我監(jiān)測(cè)和管理。由于較少使用預(yù)防性治療，直接導(dǎo)致臨床療效降低、復(fù)發(fā)率增高，哮喘患兒的癥狀日益嚴(yán)重，有約占哮喘患兒總數(shù)10%的重癥患兒由于治療不力面臨生命危險(xiǎn)［9］。解決以上問(wèn)題唯一方案是通過(guò)合理的健康教育與護(hù)理干預(yù)，讓患兒及其家長(zhǎng)參與到哮喘治療的全程中，提高哮喘患兒家長(zhǎng)知信行水平。對(duì)哮喘患兒家長(zhǎng)實(shí)施多種形式、持續(xù)的健康教育，普及哮喘知識(shí)與用藥技巧，可使患兒家長(zhǎng)對(duì)哮喘的基礎(chǔ)知識(shí)特別是哮喘用藥的選擇及方法等有全面、深入的了解，從而明顯提高患兒及家長(zhǎng)的治療依從性，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，做到按時(shí)回?？崎T診復(fù)診，促進(jìn)患兒自我疾病管理，規(guī)范治療措施，達(dá)到減少哮喘患兒發(fā)作及就診次數(shù)的目的。

3.2 PDCA 循環(huán)式健康教育可有效提高哮喘患兒的治療效果 傳統(tǒng)的哮喘健康教育內(nèi)容繁多、方式多樣，有些方法未考慮到被教育者的個(gè)體需求，更為重要的是較少評(píng)估或不評(píng)估被教育者的接受程度與治療依從性，健康教育缺乏持續(xù)性，從而影響其遠(yuǎn)期效果。PDCA 是一種循環(huán)式管理，每次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，是全面質(zhì)量管理包括護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)遵循的科學(xué)程序，并已成為護(hù)理質(zhì)量管理的重要方法。將PDCA 循環(huán)應(yīng)用于兒童哮喘健康教育，按照計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)估與處理的循環(huán)模式，使健康教育有流程可循，有計(jì)劃、有措施、有評(píng)估、有處理，并做到與患兒及家長(zhǎng)互動(dòng)，保證哮喘患兒與家長(zhǎng)在治療的全程中都能得到健康教育，提高了患兒及家長(zhǎng)的自我疾病管理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒遵醫(yī)囑長(zhǎng)期用藥、長(zhǎng)期規(guī)律吸入激素、堅(jiān)持長(zhǎng)期定期隨訪、急性發(fā)作第一時(shí)間用β2 激動(dòng)劑、哮喘控制情況下能夠參與體育運(yùn)動(dòng)的概率顯著高于對(duì)照組，而急性發(fā)作時(shí)靜脈輸液或急性發(fā)作時(shí)用抗生素概率明顯低于對(duì)照組。說(shuō)明PDCA 循環(huán)式健康教育顯著提高了哮喘健康教育的效果和患兒家長(zhǎng)的知信行水平，與鄭美鳳等報(bào)道一致［10］。結(jié)果還顯示，隨訪12個(gè)月后兩組患兒臨床療效比較表明，觀察組哮喘控制率達(dá)98.1%，僅1例未控制，而對(duì)照組哮喘控制率只有81.1%，仍有10例未控制；觀察組患兒發(fā)作次數(shù)明顯低于對(duì)照組，患兒誤學(xué)天數(shù)也明顯短于對(duì)照組；肺功能檢查顯示，隨訪6個(gè)月后觀察組患兒FEV1和PEF值明顯高于對(duì)照組，說(shuō)明PDCA 循環(huán)或健康教育干預(yù)能使哮喘患兒更快達(dá)到肺功能正常水平。

［1］洪建國(guó).不斷提高兒童支氣管哮喘的診治水平［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：721－723.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，《中華兒科雜志》編輯委員會(huì).兒童支氣管哮喘診斷與防治指南［J］.中華兒科雜志，2008，46（10）：745－753.

［3］肖倩，洪黛玲，陳建軍.家庭因素對(duì)哮喘患兒疾病影響的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2006，9（5）：398－400.

［4］王燕萍，王素萍，朱燕君，等.哮喘緩解期患兒遵醫(yī)行為的影響因素調(diào)查及對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（11）：910－912.

［5］Rabe KF，Lai CK，Vermeire PA，et al.Worldwide severity and control of asthma in children and adults：the global asthma insights and reality surveys［J］.J Allergy Clin Immunol，2004，114（1）：40－47.

［6］Scarfone RJ，Zorc JJ，Capraro GA.Patient self－management of acute asthma：adherence to national guidelines a decade later［J］.Pediatrics，2001，108（6）：1332－1338.

［7］Deis JN，Spiro DM，Jenkins CA，et al.Parental knowledge and use of preventive asthma care measures in two pediatric emergency departments［J］.J Asthma，2010，47（5）：551－556.

［8］胡雪琴，陳青壽.兒童哮喘緩解期糖皮質(zhì)激素治療依從性的調(diào)查分析及對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（3）：194－195.

［9］董正惠，李萍，王惠嫵.哮喘病人依從性和控制率研究進(jìn)展［J］.護(hù)理研究，2009，23（2）：295－297.

［10］鄭美鳳.PDCA 循環(huán)在小兒哮喘健康教育中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20（6）：119－120.