王 楠，朱瑞斐，王小青，楊偉英，婁瑛巧

（浙江省臺(tái)州醫(yī)院，浙江臺(tái)州 317000）

在ICU 機(jī)械通氣是最重要的生命支持手段之一，但機(jī)械通氣患者病情通常較為嚴(yán)重，并常出現(xiàn)焦慮、煩躁不安、疼痛不適，給患者帶來(lái)譫妄、人機(jī)對(duì)抗、睡眠障礙等不良后果。臨床上多用鎮(zhèn)靜治療來(lái)減輕患者焦慮、疼痛和不適感，減少氧耗，增加呼吸機(jī)的同步性和保障患者的安全，降低不良事件的發(fā)生［1］。但是不合理的鎮(zhèn)靜會(huì)增加患者譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)性，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 住院時(shí)間［1］以及增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率［2］。合理的鎮(zhèn)靜策略是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究焦點(diǎn)。程序性鎮(zhèn)靜是以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜，包括鎮(zhèn)靜方案的設(shè)計(jì)、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測(cè)與評(píng)估、每日喚醒和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離四個(gè)環(huán)節(jié)。2013年1月至10月，本院ICU 將程序性鎮(zhèn)靜應(yīng)用于機(jī)械通氣患者，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：在ICU 機(jī)械通氣時(shí)間＞48h并使用鎮(zhèn)靜劑患者，年齡18歲以上，急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）≥18分；排除伴有嚴(yán)重神經(jīng)、肌肉疾病（如重癥肌無(wú)力等），嚴(yán)重顱腦外傷患者，意識(shí)障礙、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，吸毒、酗酒、阿片類或苯丙胺類藥物依賴者，精神疾病的患者，長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的患者，孕婦。符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者30例，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各15例。觀察組男9例、女6例；年齡48～78 歲，平均年齡（64.5±12.5）歲；APACHEⅡ評(píng)分（22.5±4.3）分；呼吸衰竭7例，急性心肌梗死2例，多臟器功能障礙綜合征（MODS）3 例，中毒2 例，感染性疾病1 例。對(duì)照組男10 例、女5例；年齡54～84 歲，平均年齡（68.1±10.9）歲；APACHE Ⅱ評(píng)分（23.8±3.7）分；呼吸衰竭5例，創(chuàng)傷性疾病2例，急性心肌梗死2例，MODS 2例，感染性疾病3 例，外科術(shù)后1 例。兩組患者在性別、年齡、APACHEII評(píng)分以及病種等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 鎮(zhèn)靜方法

1.2.1 鎮(zhèn)靜藥物 兩組患者均使用咪達(dá)唑侖（或丙泊酚）和芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，按常規(guī)每日清晨定時(shí)停用所有鎮(zhèn)靜藥物，進(jìn)行每日喚醒，待患者完全清醒、回答指令問(wèn)題后，以停藥劑量的1.5倍開(kāi)始，重新給予鎮(zhèn)靜，達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原鎮(zhèn)靜劑量，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的撤離按照每日10%～25%劑量遞減至撤離。

1.2.2 鎮(zhèn)靜方式及策略

1.2.2.1 對(duì)照組 采取傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜方式。用Ramsay［3］評(píng)分系統(tǒng)每3h評(píng)估1 次，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的劑量，并及時(shí)記錄。

1.2.2.2 觀察組 采取程序性鎮(zhèn)靜策略。用ATICE鎮(zhèn)靜評(píng)分系 統(tǒng)［4］每3h 評(píng) 估1 次，并 根 據(jù)ATICE評(píng)分情況按流程圖（見(jiàn)圖1）調(diào)整鎮(zhèn)靜劑的使用劑量。參與程序性鎮(zhèn)靜的護(hù)士均經(jīng)過(guò)專業(yè)化培訓(xùn)，熟練掌握上述鎮(zhèn)靜評(píng)估方法，并為每例患者建立完備的個(gè)人護(hù)理檔案，記錄鎮(zhèn)靜評(píng)分和鎮(zhèn)靜藥的種類及劑量。

圖1 程序性鎮(zhèn)靜實(shí)施流程圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院日、非計(jì)劃拔管發(fā)生例次，VAP發(fā)生例次由醫(yī)院感染管理小組成員按VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料均用絕對(duì)值和百分?jǐn)?shù)表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者VAP和非計(jì)劃拔管發(fā)生例次比較 見(jiàn)表2。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間及ICU 住院時(shí)間比較d

表2 兩組患者VAP和非計(jì)劃拔管發(fā)生例次 例次

3 討 論

3.1 程序性鎮(zhèn)靜策略可使機(jī)械通氣患者維持在理想的鎮(zhèn)靜水平 程序性鎮(zhèn)靜策略是由床邊護(hù)士定期持續(xù)的對(duì)患者進(jìn)行ATICE 鎮(zhèn)靜評(píng)分，按詳細(xì)的作業(yè)指導(dǎo)流程，及時(shí)調(diào)整藥物劑量，鎮(zhèn)靜不足與過(guò)度的發(fā)生概率相對(duì)減少。ATICE評(píng)分系統(tǒng)包括鎮(zhèn)靜、呼吸機(jī)同步性、面部放松、覺(jué)醒和理解能力五個(gè)組成部分，前三部分構(gòu)成“耐受單元”，后兩部分構(gòu)成“意識(shí)單元”。ATICE評(píng)分系統(tǒng)對(duì)其每個(gè)組成部分均有理想的鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，便于護(hù)士對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度的判定。對(duì)照組護(hù)士根據(jù)經(jīng)驗(yàn)按醫(yī)囑調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑的劑量，并采用Ramsay 評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)缺乏特異的描述指標(biāo)，不能對(duì)各個(gè)分級(jí)進(jìn)行明確的界定，并且未涉及躁動(dòng)的評(píng)估，也未關(guān)注到人機(jī)同步性［5］，導(dǎo)致鎮(zhèn)靜不足與鎮(zhèn)靜過(guò)度在不同時(shí)期均存在。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間均少于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明程序性鎮(zhèn)靜是較為合理的鎮(zhèn)靜策略。

3.2 局限性 MacLaren等［6］、Brattebo等［7］先后進(jìn)行了有關(guān)程序性鎮(zhèn)靜能否改善臨床后果的多個(gè)研究，均取得了令人滿意的結(jié)果；但近年Yiliaz等［8］、Arias－Rivera等［9］的研究報(bào)道顯示，程序性鎮(zhèn)靜策略可以降低意外拔管發(fā)生率，但在機(jī)械通氣時(shí)間、ICU 住院時(shí)間和醫(yī)院住院時(shí)間以及鎮(zhèn)靜劑的使用劑量的研究上存在分歧。本研究結(jié)果觀察組VAP及非計(jì)劃拔管發(fā)生率雖低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能與樣本量不足有關(guān)，另一原因由于護(hù)士數(shù)量不足以及工作負(fù)荷過(guò)重，且沒(méi)有一個(gè)理想的統(tǒng)一鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)也可能導(dǎo)致不同研究結(jié)果。程序性鎮(zhèn)靜方案的實(shí)施對(duì)ICU 醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求，需要進(jìn)行專業(yè)化的培訓(xùn)、有豐富的經(jīng)驗(yàn)，使醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者作出準(zhǔn)確的、個(gè)體化的評(píng)價(jià)，合理調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物劑量，維持患者于理想的鎮(zhèn)靜水平。

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