李戰(zhàn)武，王理康

針刀松解術(shù)+功能鍛煉對(duì)Ⅰ、Ⅱ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎的療效

李戰(zhàn)武，王理康

功能鍛煉；鞏固療效；Ⅰ、Ⅱ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee-osteoarthritis, KOA)是門診常見骨關(guān)節(jié)疾病之一。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高，危害嚴(yán)重，40歲人群的患病率為10%～17%，60歲以上為50%，而在75歲以上人群則高達(dá)80%[1]。其臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、無力、活動(dòng)受限、彈響及伴有關(guān)節(jié)腫脹積液，嚴(yán)重影響患者的日常生活。發(fā)病機(jī)制目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。筆者采用針刀松解配合功能鍛煉綜合治療此病，取得良好近期和遠(yuǎn)期效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010-01至2012-01本科室門診根據(jù)Holden X線分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]診斷為Ⅰ和Ⅱ級(jí)的膝骨關(guān)節(jié)炎患者89例(112膝)為研究對(duì)象。隨機(jī)分為2組，治療組47例(56膝)，男22例(26膝)，女25例(30膝)；年齡41～70歲，平均50.7歲；體重55.4～87.1 kg，平均69.3 kg；BMI22.7～28.1，平均25.9。伴晨僵26膝，時(shí)間均小于30 min；伴無力15膝；伴活動(dòng)彈響21膝；伴關(guān)節(jié)腫脹4膝，均不伴局部皮溫升高。對(duì)照組42例(56膝)，男19例(24膝)，女23例(32膝)；年齡43～69歲，平均53.1歲；體重58.4～86.7 kg，平均64.9 kg；BMI23.6～27.9，平均27.5。伴晨僵27膝，時(shí)間均小于30 min；伴無力18膝；伴活動(dòng)彈響14膝；伴關(guān)節(jié)腫脹7膝，均不伴局部皮溫升高。所有患者治療前常規(guī)攝患肢負(fù)重正、側(cè)位及髕骨軸位片X線片。針刀治療前，血糖檢測(cè)均在正常范圍。兩組性別、年齡、病程、BMI指數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 診斷及分類標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)編著的《臨床診療指南風(fēng)濕病分冊(cè)》中膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并排除腫瘤、結(jié)核及化膿性炎性反應(yīng)和嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)絞鎖，血ESR、CRP正常。

Holden膝骨關(guān)節(jié)炎X線分類標(biāo)準(zhǔn)[2]將膝骨關(guān)節(jié)炎分為4個(gè)等級(jí)。Ⅰ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙輕度變窄，很小的骨贅形成和輕微硬化；Ⅱ級(jí)：關(guān)節(jié)間隙中度變窄，中度骨刺形成和中度硬化；Ⅲ級(jí)：伴有硬化的骨對(duì)骨改變但沒有骨缺失；Ⅳ級(jí)：嚴(yán)重硬化，關(guān)節(jié)間隙消失。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 采用針刀治療[4]配合功能鍛煉。(1)針刀治療：患者仰臥位，使患膝屈曲40°，如在腘窩部施術(shù)，變仰臥位為俯臥位。如患者伸膝困難，可在踝前墊一軟枕，以患者舒服為佳。通常選擇髕上正中點(diǎn)、髕尖下正中點(diǎn)、髕骨兩側(cè)緣點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶點(diǎn)、髕下脂肪墊點(diǎn)、腘窩股骨內(nèi)外側(cè)髁點(diǎn)、腘窩脛骨內(nèi)外側(cè)髁點(diǎn)、內(nèi)外側(cè)膝眼點(diǎn)。用亞甲藍(lán)作標(biāo)記，選擇3～4個(gè)點(diǎn)，用3號(hào)或4號(hào)針刀，使刀口線與肌肉或肌腱纖維方向平行，垂直刺入皮膚，到達(dá)病變部位后松解1～3刀，刀下有松動(dòng)感后出刀。術(shù)后針孔用創(chuàng)可貼貼敷，5 d內(nèi)保持局部清潔干燥。每周治療1次，4次為一療程。1個(gè)療程內(nèi)治愈者則停止治療，開始評(píng)價(jià)療效；未治愈者，1個(gè)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效。(2)功能鍛煉[5]：指導(dǎo)患者在治療期間和治療后積極進(jìn)行無負(fù)重下股四頭肌功能訓(xùn)練，包括坐位股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練和仰臥位直腿抬高訓(xùn)練，以增強(qiáng)股四頭肌肌力，增加膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。3次/d，每次每組各做30個(gè)動(dòng)作。同時(shí)盡可能少進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間負(fù)重下行走、頻繁上下樓梯、深蹲等動(dòng)作。

1.3.2 對(duì)照組 單獨(dú)采用針刀治療，方法同治療組。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 在治療開始前和治療后4周、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月采用Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[6]進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評(píng)估，總分100分，得分>84分提示關(guān)節(jié)功能正常(治愈)；66～84分提示關(guān)節(jié)功能尚可；≤65分提示關(guān)節(jié)功能較差。

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估患膝疼痛分值，其中治療前評(píng)分至少為4分。

2 結(jié) 果

全部患者均得到隨訪。2組患者治療前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、VAS評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)照組近期療效較好，但2月后隨訪骨關(guān)節(jié)炎Lysholm評(píng)分即有下降趨勢(shì)，VAS評(píng)分呈上升趨勢(shì)；治療組治療后2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月，Lysholm評(píng)分呈逐漸上升趨勢(shì)、VAS評(píng)分呈逐漸下降趨勢(shì)(P<0.01)，表示膝關(guān)節(jié)功能逐步改善，疼痛逐步減輕，膝骨關(guān)節(jié)炎得到有效治療，且療效好于對(duì)照組(表1)。

表1 兩組Ⅰ、Ⅱ級(jí)膝骨關(guān)節(jié)炎治療前后膝關(guān)節(jié)Lysholm和VAS評(píng)分 (n=56；

注：與對(duì)照組相比，①P<0.01；與治療前相比，②P<0.01

3 討 論

3.1 膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制 發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，如軟骨退化、機(jī)械應(yīng)力和軟骨炎性反應(yīng)均可共同參與骨關(guān)節(jié)炎的致病過程[7]。目前認(rèn)為，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與年齡、生物力學(xué)平衡改變、肥胖、遺傳、骨內(nèi)壓增高、免疫、飲食、酶、職業(yè)等因素有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制主要有自由基學(xué)說、細(xì)胞因子學(xué)說、金屬蛋白酶學(xué)說、軟骨細(xì)胞凋亡學(xué)說等，但單獨(dú)采用其中任何一種學(xué)說都無法充分闡明KOA的發(fā)生機(jī)制[8]。

3.2 針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎機(jī)制 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎的根本病因是關(guān)節(jié)周圍的軟組織“動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)”導(dǎo)致局部“力平衡失調(diào)”，而異常的應(yīng)力可加速軟骨退變，并改變?cè)搼?yīng)力點(diǎn)周圍的動(dòng)態(tài)環(huán)境，刺激滑膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，炎性反應(yīng)滑膜通過新生血管，單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，以及產(chǎn)生多種細(xì)胞因子和水解酶，從而加速軟骨破壞的進(jìn)程[9]。因此，滑膜的炎性疼痛是KOA的首發(fā)癥狀，而關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡失調(diào)是KOA的根本原因，而軟骨的退變和骨質(zhì)增生只是KOA的病理過程。沈海麗等[10]認(rèn)為，骨關(guān)節(jié)炎病因復(fù)雜，造成骨關(guān)節(jié)炎的疼痛可能歸因于軟骨產(chǎn)生的炎性介質(zhì)，這就是所謂的沉默炎性反應(yīng)。只有當(dāng)膝關(guān)節(jié)周圍應(yīng)力改變后，炎性介質(zhì)進(jìn)一步釋放產(chǎn)生疼痛。

針刀松解術(shù)作為一種治療手段，首先是通過松解膝關(guān)節(jié)周圍導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力平衡失調(diào)的高應(yīng)力點(diǎn)，解除軟組織痙攣狀態(tài)，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，恢復(fù)髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡、改善下肢力線，恢復(fù)關(guān)節(jié)的力學(xué)平衡；其次是針刀具有針灸針的作用，可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)代謝，改善血液循環(huán)。對(duì)照組單純采用針刀治療，4周后取得良好療效。筆者推測(cè)：一方面與針刀刺激后增加機(jī)體釋放鎮(zhèn)痛物質(zhì)有關(guān)；另一方面可能是針刀松解粘連的軟組織后，解除了對(duì)局部末梢神經(jīng)和血管的壓迫，改善了局部的微循環(huán)，從而使局部組織得到良好的氧供，解除了糖的無氧酵解作用，恢復(fù)了糖的有氧氧化作用，因而使組織細(xì)胞獲得足夠的能量，并及時(shí)消除了代謝物質(zhì)和致痛物質(zhì)。當(dāng)然，這種推測(cè)有待于進(jìn)行深入的實(shí)驗(yàn)研究獲得驗(yàn)證。

3.3 功能鍛煉的重要作用 股四頭肌鍛煉是有效防止肌萎縮、增強(qiáng)肌力的一種康復(fù)手段。郭燕梅等[11]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉的功能異常與膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病和膝關(guān)節(jié)功能障礙密切相關(guān)。肌肉軟弱是膝骨關(guān)節(jié)炎病理進(jìn)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[12]。膝部損傷后股四頭肌會(huì)很快萎縮，該肌的萎縮造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及相繼發(fā)生一系列骨軟骨改變，因此，股四頭肌鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)十分重要。股四頭肌收縮時(shí)肌肉無氧代謝產(chǎn)生的乳酸刺激肌肉微循環(huán)，血管擴(kuò)張，利于肌組織攝取營(yíng)養(yǎng)。另外，在行股四頭肌鍛煉時(shí)，髕骨在股骨滑車內(nèi)的滑動(dòng)，也是一種很好的關(guān)節(jié)模造作用，有利于損害或變性的髕骨軟骨的修復(fù)。

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(2013-11-13收稿 2014-01-11修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

李戰(zhàn)武，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，E-mail: lizhanwuwj@126.com

100039北京，武警總醫(yī)院疼痛科

王理康，E-mail：wlk0306@126.com

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