高 磊，王文玲，董文蓮，劉文霞

超聲診斷先天性冠狀動脈肺動脈瘺1例

高 磊，王文玲，董文蓮，劉文霞

先天性冠狀動脈肺動脈瘺；超聲；診斷

1 病例報告

患者，男，33歲,主因慢性腎小球腎炎入院。入院查體：體溫36 ℃，脈搏72次/min，血壓108/80 mmHg。神志清醒，皮膚鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺，頸靜脈無怒張，肋間隙無增寬，胸部叩診清音，兩肺未聞及干濕啰音。心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，律齊，聽診胸骨左緣第2、3肋間可聞及雙期雜音，心電圖及胸部X線片均未見異常?；颊叽稳者M行心臟常規(guī)檢查。超聲影像顯示：心臟各房室大小測值及室壁厚度、運動均未見異常；心內(nèi)未見分流；肺動脈口見少量反流；舒張期大動脈短軸切面，肺動脈內(nèi)可見自左冠狀動脈竇向肺動脈內(nèi)斜行走向的以紅色為主的花色血流束，長約7 mm，寬約3 mm，流速為189 cm/s，左右冠狀動脈開口內(nèi)徑正常(圖1)；心包腔未見異常。超聲診斷：主肺動脈內(nèi)異常血流，考慮冠狀動脈分支肺動脈瘺可能性大，建議進一步檢查。后經(jīng)冠狀動脈造影診斷為左冠狀動脈分支肺動脈瘺。

圖1 先天性冠狀動脈肺動脈瘺

A. 大動脈短軸切面可見肺動脈內(nèi)異常血流束；B.主肺動脈內(nèi)異?；ㄉ魇l譜，為動脈頻譜

2 討 論

先天性冠狀動脈瘺是一種罕見的先天性心血管畸形，其發(fā)病率極低，約占先天性心臟病的0.3%以下[1-3]。該病可發(fā)生于左、右或雙側(cè)冠狀動脈的主干或分支，其對血流動力學(xué)影響取決于瘺的口徑、位置、異常冠狀血管的阻力，及其與心腔血管之間的壓力階差等因素[4]。本病臨床癥狀大多不典型，癥狀的嚴(yán)重程度與瘺口大小、位置，有無其他先天性心血管畸形等因素密切相關(guān)。分流量大可致肺動脈高壓、心力衰竭，分流量小可能終身無癥狀。多數(shù)病例可聞及舒張期雜音，部分患者心前區(qū)可捫到細震顫。心電圖及X線胸片無特異性。超聲心動圖對于一些小的瘺管和(或)少量分流的冠狀動脈瘺多不能發(fā)現(xiàn)。冠狀動脈造影可以明確瘺管的起源、形態(tài)及開口部位等，是確診的最佳方法。

本病應(yīng)與主-肺動脈間隔缺損、主動脈竇動脈瘤破裂、動脈導(dǎo)管未閉相鑒別。冠狀動脈瘺大多有冠狀動脈的擴張，極少數(shù)正常的。經(jīng)食道超聲，可提供最重要診斷信息，彩色多普勒血流顯像(CDFI)顯示，瘺口處為鮮亮的五彩鑲嵌分流束。若瘺入壓力較低的心腔或血管，脈沖多普勒顯示，多為雙期連續(xù)性高速射流，若瘺入左心室，僅呈舒張期頻譜[5]。主-肺動脈間隔缺損、主動脈竇瘤破裂和小的動脈導(dǎo)管未閉無左右冠狀動脈的擴張。動脈導(dǎo)管未閉在大動脈短軸切面可顯示主肺動脈遠端，左右肺動脈分支處與降主動脈之間有一異常通道。CDFI可見分流束是以紅色為主的花色血流信號，起自降主動脈，經(jīng)動脈導(dǎo)管進入肺動脈，分流束多沿肺動脈左側(cè)壁上行。主-肺動脈間隔缺損，二維超聲顯示，主動脈根部與肺動脈之間回聲缺失，CDFI可見異常分流位于主動脈根部的缺損處，而動脈導(dǎo)管未閉時分流束位于主肺動脈遠端。主動脈竇動脈瘤破裂于破口處可見以舒張期為主的紅色五彩血流或雙期連續(xù)的花色鑲嵌血流，持續(xù)整個心動周期。主動脈竇瘤破裂與動脈導(dǎo)管未閉相似，可聽到性質(zhì)相同的連續(xù)性心雜音，只是部位和傳導(dǎo)方向稍有差異。破入右心室者偏小偏外，向心尖傳導(dǎo)；破入右心房者偏向右側(cè)傳導(dǎo)。冠狀動脈瘺也可聽到與動脈導(dǎo)管未閉相同的連續(xù)性雜音伴震顫，但部位較低，且偏向內(nèi)側(cè)[6]。逆行性升主動脈造影可確立診斷。

[1] 謝利劍,肖婷婷,沈 捷. 超聲心動圖診斷左冠狀動脈右房瘺1例[J]. 中國超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2011,27(2):191.

[2] 黃 璐,夏黎明, 管漢雄, 等. 右冠狀動脈瘺并動脈瘤1例[J]. 放射學(xué)實踐, 2011,26(5):576-577.

[3] 黃克力,朱 平,吳若彬, 等. 外科治療先天性冠狀動脈瘺53例體會[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2012, 28(1): 109-111.

[4] 洪李峰,馬業(yè)新. 冠狀動脈瘺的研究進展[J]. 內(nèi)科急危重癥雜志,2010，16(3)：154-156.

[5] 黨 群,李永健. 冠狀動脈瘺[J]. 中國心血管雜志, 2010, 15(4): 321-323.

[6] 謝詠丹. 右冠狀動脈瘺-右房瘺1例[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實踐, 2012, 25(2):191-192.

(2013-11-01收稿 2013-12-20修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

高 磊，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，E-mail：xiaoxiaobaby425@sina.com

100141，武警北京總隊第三醫(yī)院特診科

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