汪朝春　何顯森　葉曉云　徐小燕

[關鍵詞] β受體阻滯劑；不穩(wěn)定型心絞痛；急性左心衰竭

中圖分類號：R5414；R5416 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X（2014）02_0157_03

doi：103969/jissn1009_816x20140228 β受體阻滯劑用于治療慢性心力衰竭已經得到循證醫(yī)學的肯定，并已在臨床廣泛應用。β受體阻滯劑的傳統(tǒng)用法是在心力衰竭血流動力學穩(wěn)定基礎上小劑量開始口服，并逐漸加量至靶劑量。但是，對于急性心力衰竭患者，使用靜脈注射β受體阻滯劑尚缺乏足夠的臨床證據。本文對不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生急性左心衰竭的患者，在常規(guī)治療基礎上嘗試靜脈注射艾司洛爾，觀察其臨床療效及安全性。

1 資料和方法

11 一般資料：選取2010年8月至2013年5月在我院心內科因不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭的住院患者26例為研究對象，在患者知情同意基礎上隨機分為兩組，治療組13例，其中男5例，女8例，年齡49～75（6571±780）歲；對照組13例，其中男6例，女7例，年齡47～77（6672±850）歲。所有病例均已行冠狀動脈造影檢查明確診斷缺血性心臟病，美國心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅲ級，且均符合2010年我國頒布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》中急性左心衰竭的診斷標準[1]。不穩(wěn)定型心絞痛判斷標準：（1）48h內反復發(fā)作靜息心絞痛或梗死后心絞痛。（2）發(fā)作時ST段壓低>01mv，或持續(xù)時間>20分鐘。（3）肌鈣蛋白陽性（升高小于正常值的3倍，且沒有酶譜動態(tài)變化）。排除標準：有支氣管哮喘病史，嚴重慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、心源性休克或發(fā)病時血壓≤100/60mmHg，心率<60次/分。兩組患者性別、年齡、冠狀動脈病變情況等比較差異無統(tǒng)計學意義。

12 方法：所有患者入院后予常規(guī)心電圖、X線胸片、超聲心動圖等輔助檢查。對照組常規(guī)予吸氧、心電和血壓監(jiān)護、硝酸酯類、阿司匹林、他汀類、低分子肝素、利尿劑等治療48小時。治療組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用靜脈注射艾司洛爾（齊魯制藥海南有限公司生產），艾司洛爾首劑05mg/kg靜脈注射2分鐘；隨后以005mg/（kgmin-1）持續(xù)靜脈微泵注入。根據血壓、心率變化，每10～20min調整一次劑量，每次遞增005mg/（kgmin-1）最大劑量不超過02mg/（kgmin-1）。停藥標準：患者急性心力衰竭臨床癥狀緩解或出現(xiàn)血壓≤90/60mmhg或心率<60次/分時，則停止靜脈給藥。記錄患者治療前后心絞痛緩解時間、臨床癥狀及體征、X線胸片、心電、血壓及超聲心動圖的變化。

療效判定：有效：急性心力衰竭臨床癥狀緩解，肺水腫明顯減輕，心功能改善1級以上；無效：未達到上述標準。心力衰竭癥狀緩解率為有效例數(shù)/觀察例數(shù)×100%[2]。

13 統(tǒng)計學處理：用SPSS 150版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據統(tǒng)計。計量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21 兩組患者心絞痛緩解時間與心力衰竭癥狀緩解率比較：治療組心絞痛平均緩解時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。治療組治療后心力衰竭癥狀及肺水腫明顯減輕，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療前后超聲心動圖測值比較：治療組經治療后左心室射血分數(shù)（LVEF）、心排血量（CO）均較治療前有明顯改善，與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義（P<005），見表2。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛患者多有嚴重的冠狀動脈狹窄或閉塞病變[3]。由于不穩(wěn)定型心絞痛導致急性左心衰竭既有心力衰竭共性，又有其特殊性。由心絞痛導致的急性左心衰竭既有在慢性心肌缺血基礎上產生的心肌舒縮功能障礙，又有急性缺血導致暫時性和可逆性心肌代謝和功能障礙，促進交感神經過度激活，心肌收縮力不協(xié)調，出現(xiàn)“缺血-心衰”互為因果的惡性循環(huán)。在這種情況下，心力衰竭的治療除予增強心肌收縮力、利尿、擴張血管等積極改善血流動力學異常外，抑制交感神經興奮、改善心肌血供、減輕心肌舒縮功能異常顯得尤為重要。

蘇文婷等[4]針對急性心肌梗死患者病程中發(fā)生以缺血為誘因的急性心力衰竭，在常規(guī)抗急性心力衰竭治療前提下，靜脈注射艾司洛爾治療，取得了良好的臨床療效。本文采用的艾司洛爾，是一種超短效的高選擇性β1受體阻滯劑、具有起效迅速、半衰期短的特點。由于其起效快，急性心力衰竭發(fā)作時可以快速抑制過度興奮的交感神經，使升高的血壓、加快的心率迅速恢復到基礎水平，緩解患者癥狀，同時，由于其作用時間短，停止靜脈注射后藥效快速消失，避免了藥物蓄積導致的嚴重低血壓和心動過緩等不良反應。但應注意不穩(wěn)定型心絞痛伴發(fā)急性左心衰竭使用β受體阻滯劑的前提是保證血流動力學的穩(wěn)定和動脈血壓可滿足重要臟器的灌注。并且要在抗心力衰竭、抗心肌缺血等治療的基礎上使用β受體阻滯劑，以提高治療的安全性[5]。

本文入選的26例不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭患者，臨床上均具有明確的心肌缺血表現(xiàn)，如胸悶、胸痛，心電圖有缺血性ST_T改變，同時伴有血壓升高、心率加快等交感神經興奮表現(xiàn)。本文觀察到在抗心力衰竭基礎治療上加用靜脈注射艾司洛爾能更有效減輕心肌缺血，從而迅速緩解其導致的心力衰竭癥狀，使治療有效率達9231%。在超聲心動圖檢查所示心功能改善方面優(yōu)于對照組。

總之，對于不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭患者，在常規(guī)抗心力衰竭等治療的基礎上聯(lián)合靜脈注射艾司洛爾，只要掌握好禁忌證和適應證，嚴密觀察病情變化，合理用藥，可取得較好的效果。目前艾司洛爾的應用僅有小樣本及個案報道，尚缺乏遠期療效的觀察，對艾司洛爾的安全性及遠期療效需更多循證醫(yī)學證據。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：198-208.

[2]張翠萍.靜脈注射美托洛爾治療心絞痛并發(fā)急性心力衰竭療效觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（2）：242-244.

[3]陳紀林.心絞痛危險度分層[J].中國循環(huán)雜志，2001，16（3）：231.

[4]蘇文亭，黃燕，張宇輝，等.靜脈注射艾司洛爾治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的療效及安全性[J].中國心血管雜志，2012，17（1）：15-17.

[5]賀麗霞，周瓊，竇克非，等.β受體阻滯劑治療合并嚴重左心衰的急性冠脈綜合癥患者成功三例[J].中華心血管病雜志，2010，38（4）：374-375.endprint

[關鍵詞] β受體阻滯劑；不穩(wěn)定型心絞痛；急性左心衰竭

中圖分類號：R5414；R5416 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X（2014）02_0157_03

doi：103969/jissn1009_816x20140228 β受體阻滯劑用于治療慢性心力衰竭已經得到循證醫(yī)學的肯定，并已在臨床廣泛應用。β受體阻滯劑的傳統(tǒng)用法是在心力衰竭血流動力學穩(wěn)定基礎上小劑量開始口服，并逐漸加量至靶劑量。但是，對于急性心力衰竭患者，使用靜脈注射β受體阻滯劑尚缺乏足夠的臨床證據。本文對不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生急性左心衰竭的患者，在常規(guī)治療基礎上嘗試靜脈注射艾司洛爾，觀察其臨床療效及安全性。

1 資料和方法

11 一般資料：選取2010年8月至2013年5月在我院心內科因不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭的住院患者26例為研究對象，在患者知情同意基礎上隨機分為兩組，治療組13例，其中男5例，女8例，年齡49～75（6571±780）歲；對照組13例，其中男6例，女7例，年齡47～77（6672±850）歲。所有病例均已行冠狀動脈造影檢查明確診斷缺血性心臟病，美國心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅲ級，且均符合2010年我國頒布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》中急性左心衰竭的診斷標準[1]。不穩(wěn)定型心絞痛判斷標準：（1）48h內反復發(fā)作靜息心絞痛或梗死后心絞痛。（2）發(fā)作時ST段壓低>01mv，或持續(xù)時間>20分鐘。（3）肌鈣蛋白陽性（升高小于正常值的3倍，且沒有酶譜動態(tài)變化）。排除標準：有支氣管哮喘病史，嚴重慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、心源性休克或發(fā)病時血壓≤100/60mmHg，心率<60次/分。兩組患者性別、年齡、冠狀動脈病變情況等比較差異無統(tǒng)計學意義。

12 方法：所有患者入院后予常規(guī)心電圖、X線胸片、超聲心動圖等輔助檢查。對照組常規(guī)予吸氧、心電和血壓監(jiān)護、硝酸酯類、阿司匹林、他汀類、低分子肝素、利尿劑等治療48小時。治療組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用靜脈注射艾司洛爾（齊魯制藥海南有限公司生產），艾司洛爾首劑05mg/kg靜脈注射2分鐘；隨后以005mg/（kgmin-1）持續(xù)靜脈微泵注入。根據血壓、心率變化，每10～20min調整一次劑量，每次遞增005mg/（kgmin-1）最大劑量不超過02mg/（kgmin-1）。停藥標準：患者急性心力衰竭臨床癥狀緩解或出現(xiàn)血壓≤90/60mmhg或心率<60次/分時，則停止靜脈給藥。記錄患者治療前后心絞痛緩解時間、臨床癥狀及體征、X線胸片、心電、血壓及超聲心動圖的變化。

療效判定：有效：急性心力衰竭臨床癥狀緩解，肺水腫明顯減輕，心功能改善1級以上；無效：未達到上述標準。心力衰竭癥狀緩解率為有效例數(shù)/觀察例數(shù)×100%[2]。

13 統(tǒng)計學處理：用SPSS 150版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據統(tǒng)計。計量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21 兩組患者心絞痛緩解時間與心力衰竭癥狀緩解率比較：治療組心絞痛平均緩解時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。治療組治療后心力衰竭癥狀及肺水腫明顯減輕，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療前后超聲心動圖測值比較：治療組經治療后左心室射血分數(shù)（LVEF）、心排血量（CO）均較治療前有明顯改善，與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義（P<005），見表2。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛患者多有嚴重的冠狀動脈狹窄或閉塞病變[3]。由于不穩(wěn)定型心絞痛導致急性左心衰竭既有心力衰竭共性，又有其特殊性。由心絞痛導致的急性左心衰竭既有在慢性心肌缺血基礎上產生的心肌舒縮功能障礙，又有急性缺血導致暫時性和可逆性心肌代謝和功能障礙，促進交感神經過度激活，心肌收縮力不協(xié)調，出現(xiàn)“缺血-心衰”互為因果的惡性循環(huán)。在這種情況下，心力衰竭的治療除予增強心肌收縮力、利尿、擴張血管等積極改善血流動力學異常外，抑制交感神經興奮、改善心肌血供、減輕心肌舒縮功能異常顯得尤為重要。

蘇文婷等[4]針對急性心肌梗死患者病程中發(fā)生以缺血為誘因的急性心力衰竭，在常規(guī)抗急性心力衰竭治療前提下，靜脈注射艾司洛爾治療，取得了良好的臨床療效。本文采用的艾司洛爾，是一種超短效的高選擇性β1受體阻滯劑、具有起效迅速、半衰期短的特點。由于其起效快，急性心力衰竭發(fā)作時可以快速抑制過度興奮的交感神經，使升高的血壓、加快的心率迅速恢復到基礎水平，緩解患者癥狀，同時，由于其作用時間短，停止靜脈注射后藥效快速消失，避免了藥物蓄積導致的嚴重低血壓和心動過緩等不良反應。但應注意不穩(wěn)定型心絞痛伴發(fā)急性左心衰竭使用β受體阻滯劑的前提是保證血流動力學的穩(wěn)定和動脈血壓可滿足重要臟器的灌注。并且要在抗心力衰竭、抗心肌缺血等治療的基礎上使用β受體阻滯劑，以提高治療的安全性[5]。

本文入選的26例不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭患者，臨床上均具有明確的心肌缺血表現(xiàn)，如胸悶、胸痛，心電圖有缺血性ST_T改變，同時伴有血壓升高、心率加快等交感神經興奮表現(xiàn)。本文觀察到在抗心力衰竭基礎治療上加用靜脈注射艾司洛爾能更有效減輕心肌缺血，從而迅速緩解其導致的心力衰竭癥狀，使治療有效率達9231%。在超聲心動圖檢查所示心功能改善方面優(yōu)于對照組。

總之，對于不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭患者，在常規(guī)抗心力衰竭等治療的基礎上聯(lián)合靜脈注射艾司洛爾，只要掌握好禁忌證和適應證，嚴密觀察病情變化，合理用藥，可取得較好的效果。目前艾司洛爾的應用僅有小樣本及個案報道，尚缺乏遠期療效的觀察，對艾司洛爾的安全性及遠期療效需更多循證醫(yī)學證據。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：198-208.

[2]張翠萍.靜脈注射美托洛爾治療心絞痛并發(fā)急性心力衰竭療效觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（2）：242-244.

[3]陳紀林.心絞痛危險度分層[J].中國循環(huán)雜志，2001，16（3）：231.

[4]蘇文亭，黃燕，張宇輝，等.靜脈注射艾司洛爾治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的療效及安全性[J].中國心血管雜志，2012，17（1）：15-17.

[5]賀麗霞，周瓊，竇克非，等.β受體阻滯劑治療合并嚴重左心衰的急性冠脈綜合癥患者成功三例[J].中華心血管病雜志，2010，38（4）：374-375.endprint

[關鍵詞] β受體阻滯劑；不穩(wěn)定型心絞痛；急性左心衰竭

中圖分類號：R5414；R5416 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X（2014）02_0157_03

doi：103969/jissn1009_816x20140228 β受體阻滯劑用于治療慢性心力衰竭已經得到循證醫(yī)學的肯定，并已在臨床廣泛應用。β受體阻滯劑的傳統(tǒng)用法是在心力衰竭血流動力學穩(wěn)定基礎上小劑量開始口服，并逐漸加量至靶劑量。但是，對于急性心力衰竭患者，使用靜脈注射β受體阻滯劑尚缺乏足夠的臨床證據。本文對不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生急性左心衰竭的患者，在常規(guī)治療基礎上嘗試靜脈注射艾司洛爾，觀察其臨床療效及安全性。

1 資料和方法

11 一般資料：選取2010年8月至2013年5月在我院心內科因不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭的住院患者26例為研究對象，在患者知情同意基礎上隨機分為兩組，治療組13例，其中男5例，女8例，年齡49～75（6571±780）歲；對照組13例，其中男6例，女7例，年齡47～77（6672±850）歲。所有病例均已行冠狀動脈造影檢查明確診斷缺血性心臟病，美國心臟病協(xié)會（NYHA）分級為Ⅲ級，且均符合2010年我國頒布的《急性心力衰竭診斷和治療指南》中急性左心衰竭的診斷標準[1]。不穩(wěn)定型心絞痛判斷標準：（1）48h內反復發(fā)作靜息心絞痛或梗死后心絞痛。（2）發(fā)作時ST段壓低>01mv，或持續(xù)時間>20分鐘。（3）肌鈣蛋白陽性（升高小于正常值的3倍，且沒有酶譜動態(tài)變化）。排除標準：有支氣管哮喘病史，嚴重慢性阻塞性肺疾病、竇性心動過緩、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、心源性休克或發(fā)病時血壓≤100/60mmHg，心率<60次/分。兩組患者性別、年齡、冠狀動脈病變情況等比較差異無統(tǒng)計學意義。

12 方法：所有患者入院后予常規(guī)心電圖、X線胸片、超聲心動圖等輔助檢查。對照組常規(guī)予吸氧、心電和血壓監(jiān)護、硝酸酯類、阿司匹林、他汀類、低分子肝素、利尿劑等治療48小時。治療組在常規(guī)治療基礎上聯(lián)合應用靜脈注射艾司洛爾（齊魯制藥海南有限公司生產），艾司洛爾首劑05mg/kg靜脈注射2分鐘；隨后以005mg/（kgmin-1）持續(xù)靜脈微泵注入。根據血壓、心率變化，每10～20min調整一次劑量，每次遞增005mg/（kgmin-1）最大劑量不超過02mg/（kgmin-1）。停藥標準：患者急性心力衰竭臨床癥狀緩解或出現(xiàn)血壓≤90/60mmhg或心率<60次/分時，則停止靜脈給藥。記錄患者治療前后心絞痛緩解時間、臨床癥狀及體征、X線胸片、心電、血壓及超聲心動圖的變化。

療效判定：有效：急性心力衰竭臨床癥狀緩解，肺水腫明顯減輕，心功能改善1級以上；無效：未達到上述標準。心力衰竭癥狀緩解率為有效例數(shù)/觀察例數(shù)×100%[2]。

13 統(tǒng)計學處理：用SPSS 150版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據統(tǒng)計。計量資料用（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<005為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

21 兩組患者心絞痛緩解時間與心力衰竭癥狀緩解率比較：治療組心絞痛平均緩解時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<005）。治療組治療后心力衰竭癥狀及肺水腫明顯減輕，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<005），見表1。

22 兩組患者治療前后超聲心動圖測值比較：治療組經治療后左心室射血分數(shù)（LVEF）、心排血量（CO）均較治療前有明顯改善，與對照組治療后比較差異也有統(tǒng)計學意義（P<005），見表2。

3 討論

不穩(wěn)定型心絞痛患者多有嚴重的冠狀動脈狹窄或閉塞病變[3]。由于不穩(wěn)定型心絞痛導致急性左心衰竭既有心力衰竭共性，又有其特殊性。由心絞痛導致的急性左心衰竭既有在慢性心肌缺血基礎上產生的心肌舒縮功能障礙，又有急性缺血導致暫時性和可逆性心肌代謝和功能障礙，促進交感神經過度激活，心肌收縮力不協(xié)調，出現(xiàn)“缺血-心衰”互為因果的惡性循環(huán)。在這種情況下，心力衰竭的治療除予增強心肌收縮力、利尿、擴張血管等積極改善血流動力學異常外，抑制交感神經興奮、改善心肌血供、減輕心肌舒縮功能異常顯得尤為重要。

蘇文婷等[4]針對急性心肌梗死患者病程中發(fā)生以缺血為誘因的急性心力衰竭，在常規(guī)抗急性心力衰竭治療前提下，靜脈注射艾司洛爾治療，取得了良好的臨床療效。本文采用的艾司洛爾，是一種超短效的高選擇性β1受體阻滯劑、具有起效迅速、半衰期短的特點。由于其起效快，急性心力衰竭發(fā)作時可以快速抑制過度興奮的交感神經，使升高的血壓、加快的心率迅速恢復到基礎水平，緩解患者癥狀，同時，由于其作用時間短，停止靜脈注射后藥效快速消失，避免了藥物蓄積導致的嚴重低血壓和心動過緩等不良反應。但應注意不穩(wěn)定型心絞痛伴發(fā)急性左心衰竭使用β受體阻滯劑的前提是保證血流動力學的穩(wěn)定和動脈血壓可滿足重要臟器的灌注。并且要在抗心力衰竭、抗心肌缺血等治療的基礎上使用β受體阻滯劑，以提高治療的安全性[5]。

本文入選的26例不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭患者，臨床上均具有明確的心肌缺血表現(xiàn)，如胸悶、胸痛，心電圖有缺血性ST_T改變，同時伴有血壓升高、心率加快等交感神經興奮表現(xiàn)。本文觀察到在抗心力衰竭基礎治療上加用靜脈注射艾司洛爾能更有效減輕心肌缺血，從而迅速緩解其導致的心力衰竭癥狀，使治療有效率達9231%。在超聲心動圖檢查所示心功能改善方面優(yōu)于對照組。

總之，對于不穩(wěn)定型心絞痛并發(fā)急性左心衰竭患者，在常規(guī)抗心力衰竭等治療的基礎上聯(lián)合靜脈注射艾司洛爾，只要掌握好禁忌證和適應證，嚴密觀察病情變化，合理用藥，可取得較好的效果。目前艾司洛爾的應用僅有小樣本及個案報道，尚缺乏遠期療效的觀察，對艾司洛爾的安全性及遠期療效需更多循證醫(yī)學證據。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性心力衰竭診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（3）：198-208.

[2]張翠萍.靜脈注射美托洛爾治療心絞痛并發(fā)急性心力衰竭療效觀察[J].中國藥物與臨床，2013，13（2）：242-244.

[3]陳紀林.心絞痛危險度分層[J].中國循環(huán)雜志，2001，16（3）：231.

[4]蘇文亭，黃燕，張宇輝，等.靜脈注射艾司洛爾治療急性心肌梗死并發(fā)急性心力衰竭的療效及安全性[J].中國心血管雜志，2012，17（1）：15-17.

[5]賀麗霞，周瓊，竇克非，等.β受體阻滯劑治療合并嚴重左心衰的急性冠脈綜合癥患者成功三例[J].中華心血管病雜志，2010，38（4）：374-375.endprint