王志明 張平

急性心力衰竭患者24例個(gè)體化藥物治療的療效評(píng)價(jià)分析

王志明 張平

目的 根據(jù)急性心力衰竭的誘發(fā)因素、臨床特征表現(xiàn)采取個(gè)體化藥物治療及療效的探討。方法 對(duì) 24 例急性心力衰竭患者資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 22 例因針對(duì)臨床特征進(jìn)行個(gè)體化藥物治療而治愈出院 , 2 例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。結(jié)論 對(duì)急性心力衰竭患者治療要根據(jù)誘發(fā)因素、臨床特征、病情演變過程進(jìn)行個(gè)體化治療 , 有的放矢 , 才能獲得最大療效。緩解心衰癥狀。

急性心力衰竭 ；臨床特征；個(gè)體化藥物治療

急性心力衰竭是內(nèi)科最常見的急危重病之一 , 治療急性心力衰竭一定要根據(jù)誘發(fā)因素和相關(guān)臨床特征采用個(gè)體化治療 , 忽視了個(gè)體化治療 , 往往不能達(dá)到滿意的療效 , 甚至危及到生命［1］。作者于 2011 年 1 月 ～2014 年 2 月期間選擇具有代表性的 24 例急性心力衰竭患者治療資料進(jìn)行了總結(jié) ,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 24 例患者 , 男 16 例 , 女 8 例 , 年齡 50～76歲 , 平均年齡 66 歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合 AHF 的診斷 , Killip 分級(jí)II 級(jí)以上 , 均有突發(fā)嚴(yán)重的呼吸困難、強(qiáng)迫體位、煩躁、大汗、聽診心尖部第一心音減弱、兩肺布滿濕啰音 , 都有明顯的急性肺水腫表現(xiàn)。伴有明顯的高血壓或高血壓、冠心病的10例；伴心源性休克或低灌注或低血壓 3 例 ；伴有 ACS4 例 ；伴有快速心房顫動(dòng)6例；伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯者 1例。

1. 2 方法 診療與轉(zhuǎn)歸入院后立即給予吸氧 , 心電圖檢查 ,心電監(jiān)護(hù) , 監(jiān)測(cè)血壓心率、氧飽和度、呼吸頻率和末梢血糖 ,打開靜脈通道。同時(shí)留取血液標(biāo)本 , 做血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶譜等檢查 , 記尿量 , 邊搶救邊詢問病史 , 做全面的體格檢查 , 在最短的時(shí)間內(nèi)完成 , 然后針對(duì)不同的病因、臨床特征 , 快速有序地進(jìn)行個(gè)體化搶救治療。經(jīng)積極治療 22 例搶救成功 , 1 例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院做 PCI, 1 例好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院安置起搏器。見表1。

表1 24 例急性心力衰竭患者的臨床資料

2 討論

急性心力衰竭的診斷和治療是同步進(jìn)行的 , 支持、吸氧、利尿劑和血管擴(kuò)張劑無疑是治療急性心力衰竭的主要藥物 ,醫(yī)生應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、心律、血氧飽和度和尿量。

2. 1 盡早規(guī)范使用利尿劑 首選襻利尿劑 (呋噻米或托拉噻米 ), 有明顯液體潴留并伴有腎功能受損的患者適用。呋噻米劑量一般不受限制 , 應(yīng)從小劑量 (呋噻米 20 mg/次 )開始使用。若一次大劑量注射 , 可產(chǎn)生過度利尿 , 引起血容量不足及電解質(zhì)紊亂 , 加重病情 , 甚至誘發(fā)惡性心律失常及低血壓。利尿劑使用的觀測(cè)指標(biāo)是以小便量為準(zhǔn) , 如尿量少便視為無效 , 劑量可加倍使用 , 如果使用大劑量利尿劑也不能增加尿量 , 表現(xiàn)出利尿劑抵抗 , 可以采取以下的方法［2］:①加大速尿劑量 ：呋噻米靜脈滴注 40 mg 后持續(xù)靜脈滴注 10～40 mg/h。②聯(lián)合用藥：可將作用于腎小管不同部位的藥物聯(lián)合應(yīng)用(如螺內(nèi)酯 20～40 mg/d 和噻嗪類 25～50 mg/d)。③增加腎臟血流量 ：如短期內(nèi)應(yīng)用小劑量多巴胺 2～5 μg/(kg·min)。注意事項(xiàng) :伴有嚴(yán)重低鉀血癥 , 低血壓［(即收縮壓 ＜90 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)］或酸中毒的患者一般不宜使用。

2. 2 控制好血壓 宜用低于單純高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)來控制急性心力衰竭 (即左室射血分?jǐn)?shù)正常 , SBP＞140 mm Hg)患者的達(dá)標(biāo)血壓 , 即收縮壓 ＜130 mm Hg、舒張壓 ＜80 mm Hg［3］。對(duì)冠心病、高血壓所誘發(fā)的急性心力衰竭 , 一般首選硝酸甘油靜脈滴注 , 初始劑量 5～10 μg/min, 每 5～10 分鐘可以遞增5～10 μg/min, 直到最大劑量 100～200 μg/min。亦可選用硝普鈉。警惕降壓過度 , 需監(jiān)測(cè)血壓 , 若血壓仍很高 , 可聯(lián)用 ARB、ACEI或者鈣離子拮抗劑。尤其對(duì)于臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為血壓高(＞180/110 mm Hg)的高血壓誘發(fā)的急性心力衰竭 , 心力衰竭病情進(jìn)展迅速 , X 線胸片正?；虺书g質(zhì)性肺水腫 , PCWP＞18 mm Hg, 射血分?jǐn)?shù)多正常 , 治療要以快速降壓為主 , 但應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度 , 既往血壓情況 , 年齡 , 病程長(zhǎng)短 , 其他重要器官灌注情況等控制降壓速度。對(duì)于病情較輕的急性心力衰竭患者 , 可根據(jù)病情在 24～48 h 內(nèi)逐步降壓。對(duì)于伴有肺水腫病情較重的患者 , 應(yīng)在 1 h 內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低≤ 25%, 2～6 h 降至 ＜160/100～110 mm Hg, 24～48 h 內(nèi)使血壓逐漸降至正常［4］。若血壓控制欠佳 , 即使臨床癥狀緩解 , 病情也易再發(fā)；對(duì)于急性冠脈綜合征以及冠心病心肌缺血所致的心力衰竭 , 需規(guī)范冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。另外 , 對(duì)于有心源性休克或低灌注 , 收縮壓低于 90 mm Hg 的患者 , 可聯(lián)合應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺；對(duì)于因右心室梗死伴急性右心力衰竭的患者 , 如果發(fā)生心源性休克 , 要在檢測(cè)中心靜脈壓的基礎(chǔ)上 , 首選治療是大量補(bǔ)液 , 可用低分子右旋糖酐、706 代血漿或生理鹽水 20 ml/min 靜脈滴注 , 直至低灌注癥狀改善 ,血壓回升和 PCWP 上升至 15～18 mm Hg。24 h 的輸液量控制在大約 3500～5000 ml, 對(duì)于充分補(bǔ)液擴(kuò)容而血壓仍然偏低的患者 , 應(yīng)禁用硝酸甘油、嗎啡和利尿劑等擴(kuò)張劑 , 予以加用多巴胺或多巴酚丁胺；但右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死 , 則不宜大量補(bǔ)液擴(kuò)容 , 防止造成急性肺水腫。

2. 3 控制心室率 除房顫伴預(yù)激外 , 首選強(qiáng)心苷來減慢心室率 , 首劑 0.4～0.8 mg, 2 h 后再給 0.2～0.4 mg。急性心力衰竭中強(qiáng)心苷最適合用于有快速心室率的心房顫動(dòng)并心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者 , 其他藥物無法有效控制快速心室率。對(duì)于急性心肌梗死伴心力衰竭的患者 24 h 內(nèi)慎用［5］。

關(guān)于肺水腫合并嚴(yán)重心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變 , 建議起搏治療。［6］

總之 , 根據(jù)臨床特征、誘發(fā)因素、病情演變等 , 進(jìn)行病情的動(dòng)態(tài)分析 , 估計(jì)預(yù)后進(jìn)行有針對(duì)性的個(gè)體化藥物治療 ,才能盡快緩解患者的心力衰竭癥狀。

［1］黃峻 .急性心衰診治需強(qiáng)調(diào)規(guī)范化與個(gè)體化并行 .醫(yī)師報(bào) , 2010, 9(34):11.

［2］吳 學(xué) 思 .治 療 心 力 衰 竭 如 何 巧 用 利 尿 劑 .醫(yī) 師 報(bào) , 2010, 9(34):13.

［3］霍勇 .射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國專家共識(shí)解讀 .醫(yī)師報(bào) , 2010, 9(34):12.

［4］吳同果 .急性心衰的治療 .365 心血管網(wǎng) , 2013:10(6).

［5］盧永昕 .急性心力衰竭藥物治療研究進(jìn)展 .心臟病學(xué)實(shí)踐 , 2008(55): 454-459.

［6］李為民 .急性和慢性心力衰竭的診斷與治療 .最新臨床指南概要 , 2010: 593-599.

2014-05-15］

243100 安徽省當(dāng)涂縣人民醫(yī)院心內(nèi)科