曹安軍, 李國(guó)慶, 汪 洋, 莫合塔爾·莫敏, 曹 力

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科, 烏魯木齊 830054)

2013年我國(guó)老齡化人口已達(dá)2.02億人，老齡化水平達(dá)到14.8%。伴隨著人口老齡化的進(jìn)展，骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。在我國(guó)，老齡人群多存在不同程度的骨質(zhì)疏松，外傷后易引起髖部骨折，其不穩(wěn)定的粉碎性轉(zhuǎn)子間骨折約占髖部骨折的31%～51%[1]。若其未能得到及時(shí)有效的治療，死亡率較高。據(jù)國(guó)外Flores等[2]報(bào)道，髖部骨折非手術(shù)治療1 a內(nèi)死亡率高達(dá)60%。因此，選擇合理有效的手術(shù)治療，使患者盡快恢復(fù)到傷前狀態(tài)，降低病死率，具有十分重要意義。本研究回顧性分析新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2010年1月-2012年12月40例老年不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折病例資料，目的在于了解高齡不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折特點(diǎn)，并分析2種手術(shù)方式優(yōu)缺點(diǎn)，以更好把握手術(shù)適應(yīng)證，合理選擇手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1一般資料新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬關(guān)節(jié)外科自2010年1月-2012年12月共收治老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者實(shí)際年齡>75歲，雙能骨密度測(cè)定儀測(cè)定患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松；(2)僅限于上述2種手術(shù)方式治療；(3)術(shù)前患側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)功能無異常；(4)不存在影響髖關(guān)節(jié)功能鍛煉的疾??；(5)患者術(shù)后的隨訪時(shí)間>12個(gè)月，不存在失訪患者；(6)患者在隨訪期間不存在再次外傷病史。致傷原因:均為跌倒。所有患者均為新鮮閉合性骨折，男性18例，女性22例，年齡75～92歲，平均年齡82.6歲。按照Evans-Jensen分型，ⅡA型20例，ⅡB 型12例，Ⅲ 型8例。合并癥情況：高血壓5例，冠心病4例，糖尿病6例，腦血管后遺癥3例。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為兩組：實(shí)行動(dòng)力髖聯(lián)合骨水泥內(nèi)固定患者(動(dòng)力髖內(nèi)固定組)20例，實(shí)行人工股骨頭置換患者(人工股骨頭置換組)20例，兩組患者年齡、性別、合并癥等基本情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前情況比較 例)

1.2治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，減輕患處疼痛，并積極預(yù)防下肢深靜脈血栓(DVT)形成。盡快向患者或家屬詳盡詢問病史及傷前身體狀況，及早完善相關(guān)檢查。對(duì)有內(nèi)科疾病者，在治療骨折同時(shí)，請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助內(nèi)科疾病治療，并請(qǐng)麻醉科醫(yī)師會(huì)診，對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。通過改良POSSUM和P-OSSUM評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，如無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，及早行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 動(dòng)力髖內(nèi)固定組 對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定方式采取動(dòng)力髖聯(lián)合骨水泥固定。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位 , 患側(cè)臀部墊高,C 型臂下行閉合牽引復(fù)位。取大腿上段外側(cè)切口, 劈開股外側(cè)肌，顯露出大粗隆和股骨上段,手術(shù)操作中術(shù)者應(yīng)盡可能將骨折塊予以準(zhǔn)確復(fù)位,要保證小粗隆及股骨距內(nèi)側(cè)骨質(zhì)的連續(xù)性。沿動(dòng)力髖130°導(dǎo)向器方向，依次打入導(dǎo)針，進(jìn)針方向位于股骨頸中央或靠近股骨矩,進(jìn)針深度達(dá)股骨頭軟骨下5～10 mm,測(cè)量導(dǎo)針，并選擇合適長(zhǎng)度的螺釘,組合絞刀擴(kuò)隧。沖洗擴(kuò)隧釘?shù)溃飨磧舨⒈３轴數(shù)老鄬?duì)干燥，制備骨水泥, 釘?shù)纼?nèi)置排氣管，將骨水泥加壓填充,立即擰入髖螺釘，待骨水泥與骨及髖螺釘粘合牢固后,連接動(dòng)力髖板，依次鉆孔，擰入固定螺釘，同時(shí)在動(dòng)力髖螺釘上方鉆孔，沿股骨頸方向擰入合適長(zhǎng)度螺釘，防止骨折端旋轉(zhuǎn)。術(shù)畢再次用C臂機(jī)檢查復(fù)位及固定情況,被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，了解骨折固定及關(guān)節(jié)內(nèi)情況(圖1)。

1.2.2.2 人工股骨頭置換組 采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患者取側(cè)臥位 ，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,術(shù)中股骨頸處截骨可采用多次截骨，以防止人為骨折及骨折加重，并盡可能復(fù)位骨折塊，用捆綁帶固定，重建股骨距，若小粗隆及股骨距粉碎性骨折較嚴(yán)重，無法復(fù)位重建，可使用骨水泥重塑小粗隆及股骨距，有效防止假體下沉。股骨假體盡量采用骨水泥型加長(zhǎng)假體柄，增加穩(wěn)定性，并防止髖關(guān)節(jié)松動(dòng)、下沉及內(nèi)翻畸形等。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折，難以有效復(fù)位固定及恢復(fù)解剖標(biāo)志的，術(shù)者可依據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，先行假體安裝，然后盡可能復(fù)位骨折塊，予以可靠固定，同時(shí)行外展肌附著點(diǎn)有效重建，可有利于維持肢體原有長(zhǎng)度，保持髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定(圖2)。

圖2 人工股骨頭置換術(shù)

1.2.3 術(shù)后處理及康復(fù) 術(shù)前與術(shù)后24 h內(nèi)使用抗生素，預(yù)防感染治療，同時(shí)應(yīng)繼續(xù)內(nèi)科疾病治療。術(shù)后常規(guī)抗凝治療。術(shù)后及時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化及髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，了解患者病情，及時(shí)糾正術(shù)后貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂等。動(dòng)力髖內(nèi)固定組穿丁字鞋，防止下肢旋轉(zhuǎn)。兩組患者術(shù)后第1天均可床上坐起，鼓勵(lì)咳嗽咳痰，預(yù)防肺部感染及褥瘡發(fā)生，并行股四頭肌等長(zhǎng)收縮，促進(jìn)血液回流，預(yù)防下肢深靜脈形成。同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者要有正確的康復(fù)指導(dǎo)。動(dòng)力髖內(nèi)固定組，術(shù)中固定牢固者可在術(shù)后2 w扶雙拐部分負(fù)重活動(dòng)，骨質(zhì)疏松明顯，延長(zhǎng)臥床時(shí)間。人工股骨頭置換組如術(shù)中骨折復(fù)位固定及外展重建肌牢固，患者術(shù)后第1天可在醫(yī)護(hù)人員保護(hù)下，下床無負(fù)重適應(yīng)性鍛煉，術(shù)后第2～3天，在家人看護(hù)下使用助行器開始逐步負(fù)重活動(dòng)[3]，若骨折固定及外展重建不確切者，可延長(zhǎng)臥床時(shí)間。術(shù)后兩組均予以規(guī)范補(bǔ)鈣治療骨質(zhì)疏松。

1.3療效評(píng)定根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能情況，對(duì)動(dòng)力髖內(nèi)固定組和人工股骨頭置換組按Harris評(píng)分進(jìn)行評(píng)定。影像學(xué)評(píng)估：(1)骨折愈合：原骨折斷端應(yīng)有大量骨小梁通過骨折線，骨折線模糊或消失；(2)骨折不愈合：內(nèi)固定后6個(gè)月，骨折斷端仍沒有明確骨小梁穿過骨折線；(3)患側(cè)肢體的髖內(nèi)翻：置入后相比角度變化≥10°，且沒有隨時(shí)間變化；(4)患側(cè)肢體手術(shù)頭頸短縮：與置入后相比≥10 mm，且隨無明顯隨時(shí)間推移變化。觀察并比較的觀察主要指標(biāo)有，兩組髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分、術(shù)后復(fù)查影像學(xué)的表現(xiàn)及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～48個(gè)月，平均22個(gè)月。兩組手術(shù)方法所需要的時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中及術(shù)后輸血量、患者住院時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。人工股骨頭置換組臥床時(shí)間短于動(dòng)力髖內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。兩組病例住院期間均無死亡，動(dòng)力髖內(nèi)固定組并發(fā)2例髖內(nèi)翻，優(yōu)良率為90.0%。人工股骨頭置換組并發(fā)1例髖內(nèi)翻，優(yōu)良率為95.0%。動(dòng)力髖內(nèi)固定組和人工股骨頭置換組Harris評(píng)分分別為(91.8±6.1)分和(92.5±5.6)分，兩組Harris評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組手術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)療效情況

注： 與動(dòng)力髖內(nèi)固定組比較，*P<0.05。

3 討論

高齡患者多伴有不同程度骨質(zhì)疏松， 骨折后多為粉碎性不穩(wěn)定性骨折，單純動(dòng)力髖內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥高達(dá)3%～5%[4]。原發(fā)性或繼發(fā)性髖內(nèi)翻及股骨頭螺釘切出導(dǎo)致內(nèi)固定失敗屢有報(bào)道[5]。其主要原因：老年人有不同程度嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，骨折部位的骨密度下降較明顯，無法給動(dòng)力髖螺釘提供非常牢固的固定點(diǎn)，造成內(nèi)固定把持力不夠，復(fù)位后斷端不穩(wěn)定，如早期活動(dòng)，因剪切力易造成髖內(nèi)翻及動(dòng)力髖螺釘切出股骨頭。動(dòng)力髖聯(lián)合骨水泥治療轉(zhuǎn)子間骨折，可明顯減少上述并發(fā)癥的發(fā)生。骨水泥具有良好的生物相容性、骨傳導(dǎo)性、抗壓強(qiáng)度和可隨意塑形等優(yōu)點(diǎn), 使其成為理想的強(qiáng)化材料。骨水泥填充進(jìn)入動(dòng)力髖螺釘釘?shù)纼?nèi)，待固化后，能與動(dòng)力髖螺釘及復(fù)位骨折塊即可形成穩(wěn)定整體，增加局部骨質(zhì)強(qiáng)度，明顯改善局部骨質(zhì)疏松情況，為內(nèi)固定裝置提供牢固的錨固點(diǎn)，有效減少骨折移位及動(dòng)力髖螺釘?shù)拿摮龊蛯?duì)股骨頭的切出，使患者術(shù)后達(dá)到可早期下床活動(dòng)的目的。對(duì)于腦血管意外等疾病所致肌力下降的骨折病人，因不適宜長(zhǎng)期臥床及人工股骨頭置換術(shù)，動(dòng)力髖聯(lián)合骨水泥內(nèi)固定可成為最佳選擇。動(dòng)力髖聯(lián)合骨水泥內(nèi)固定相對(duì)人工股骨頭置換術(shù)，不會(huì)出現(xiàn)假體松動(dòng)、下沉、斷裂、脫位、假體周圍骨折或感染等遠(yuǎn)期較嚴(yán)重并發(fā)癥。Sohail 等[6]在對(duì)大量臨床病例分析后，非常贊同骨水泥在骨折內(nèi)固定釘中的治療應(yīng)用，應(yīng)用骨水泥后，患者的疼痛部位可明顯減輕，同時(shí)可有效減少內(nèi)固定后骨折的移位，并且促進(jìn)功能恢復(fù)。

隨著人工假體的更新?lián)Q代，關(guān)節(jié)置換手術(shù)的規(guī)范，圍手術(shù)期處理和術(shù)后康復(fù)日趨完善，手術(shù)成功率大大提高，療效優(yōu)良，使關(guān)節(jié)置換手術(shù)逐漸被醫(yī)生和患者所接受，也成為骨科常規(guī)手術(shù)[7]。人工股骨頭置換手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)手術(shù)操作規(guī)范化、模式化[8]；(2)骨水泥型假體術(shù)中提供即可穩(wěn)定，不涉及骨折愈合過程，手術(shù)后早期可允許病人扶雙拐下床部分負(fù)重活動(dòng)[9]，明顯減少由于長(zhǎng)期臥床所引起的墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥，康復(fù)期明顯縮短，使患者盡快恢復(fù)傷前狀態(tài)，大大降低病死率；(3)解決了一般內(nèi)固定對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或粉碎性骨折固定不牢靠或固定失敗的弊端，避免了因內(nèi)固定不良造成的髖內(nèi)翻、肢體短縮畸形及骨不連；(4)加長(zhǎng)股骨假體柄的使用，有效解決了穩(wěn)定性及髖內(nèi)翻[10]。但也應(yīng)該清楚認(rèn)識(shí)到，對(duì)高齡不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，行人工股骨頭置換術(shù)存在較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn):(1)骨水泥單體的毒性反應(yīng)及單體和聚合體混合后瞬間產(chǎn)生的高溫，損傷骨與鄰近組織，導(dǎo)致術(shù)后假體周邊、大塊溶骨而導(dǎo)致骨折；(2)術(shù)后易并發(fā)假體下沉、假體周圍骨溶解以及因股骨假體柄內(nèi)翻而造成的假體松動(dòng)等[11]；(3)關(guān)節(jié)感染；(4)關(guān)節(jié)使用不當(dāng)或外傷，引起髖關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)周圍及其他部位骨折等；(5)人工股骨頭置換術(shù)，較內(nèi)固定而言，存在手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn)，同時(shí)對(duì)手術(shù)者技術(shù)要求高，并不適用于所有的股骨粗隆間骨折患者。因此對(duì)于股骨粗隆間骨折行人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)掌握以下原則：(1)年齡>75歲，內(nèi)科疾病經(jīng)正規(guī)治療后穩(wěn)定，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證[12-13]；(2)Evans-JensenⅢ型，伴有明顯的骨質(zhì)疏松，預(yù)計(jì)內(nèi)固定難以有效和持久者[14]；(3)既往無髖關(guān)節(jié)陳舊性外傷及發(fā)育不良病史；(4)患側(cè)肢體肌力≥Ⅳ級(jí)；(5)患處及全身無活動(dòng)性感染病灶及結(jié)核者；(6)伴發(fā)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，不能長(zhǎng)期臥床者。

總之，對(duì)于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療，縮短圍手術(shù)期時(shí)間、減少手術(shù)創(chuàng)傷及臥床時(shí)間、患者早期下床活動(dòng)是降低臥床并發(fā)癥及病死率的關(guān)鍵。因此，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際病情及對(duì)2種手術(shù)操作的熟練程度，施以確切、有效的治療，以便能取得滿意效果。

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