梁學(xué)萍， 孫玉亮， 趙 今

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙體牙髓科， 烏魯木齊 830054)

牙髓及根尖感染后，保存患牙最徹底的治療方法是行根管治療術(shù)。近20年來(lái)， 我國(guó)口腔整體治療水平大幅度提高，手用及機(jī)用鎳鈦根管器械的廣泛使用，順應(yīng)了原有根管形態(tài)，一方面有效地切削了感染的牙本質(zhì)壁，另一方面更有利于根管的填充。根管根充是根管治療的最終目的，根管根充時(shí)根管糊劑配合固體材料牙膠尖的冷側(cè)壓根充方式仍然在國(guó)內(nèi)很多地區(qū)廣泛使用。多年來(lái)，碧蘭糊劑作為根充糊劑一直在臨床廣泛使用，且臨床效果肯定。近年來(lái)，環(huán)氧樹(shù)脂類根充糊劑AH plus糊劑亦受到廣大口腔同仁的青睞。對(duì)于不同的根充糊劑根充后的臨床效果已有大量的報(bào)道，而有關(guān)AH plus糊劑與碧蘭糊劑差異性的研究卻很少。AH plus糊劑現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于根管根充中，為了探尋AH plus糊劑和碧蘭糊劑根充后臨床療效的差異，本研究對(duì)門(mén)診需要根管治療的198例慢性根尖周炎患者，分別使用AH plus糊劑及碧蘭糊劑配合牙膠尖進(jìn)行根管根充，比較兩者術(shù)后7、14 d時(shí)的即刻反應(yīng)情況及1 a后的臨床效果，為牙體牙髓病治療過(guò)程中糊劑的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2010年5月-2011年7月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院牙體牙髓科門(mén)診就診的慢性根尖周炎患者198例， 共204顆患牙， 其中磨牙88顆，前磨牙72顆，前牙44顆，其中男性74例，女性124例，年齡18～65歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將204顆患牙隨機(jī)分為AH plus糊劑組(102顆)和碧蘭糊劑組(102顆)。隨機(jī)分配方案需用不透光的信封嚴(yán)密保存(研究結(jié)束才可拆封)。兩組患牙在根尖周病變嚴(yán)重程度、根管形態(tài)等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為慢性根尖周炎的恒牙，患牙無(wú)急性臨床癥狀( 患牙無(wú)咬合痛，無(wú)伸長(zhǎng)感，無(wú)自發(fā)痛)；X線顯示患牙根周牙槽骨吸收<1/3，根尖陰影<3 mm×3 mm；根管形態(tài)無(wú)明顯變異；患牙未進(jìn)行過(guò)任何牙髓治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患牙牙周炎；患牙根尖囊腫；患者有嚴(yán)重全身性或系統(tǒng)性疾病。向患者詳細(xì)解釋本研究的目的，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2材料AH plus糊劑( 德國(guó)登士柏公司)；碧蘭糊劑(法國(guó)碧蘭公司)，根充牙膠尖(德國(guó)登士柏公司)。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 根充即刻反應(yīng) 重度疼痛：治療后即刻出現(xiàn)咬合痛，不敢對(duì)咬，根尖區(qū)腫脹，齦頰溝觸痛明顯，叩診(+～++)，口服抗生素后癥狀緩解不明顯；中度疼痛：治療后出現(xiàn)自發(fā)性脹痛，對(duì)咬后患牙疼痛，叩痛(+)，根尖區(qū)軟組織無(wú)反應(yīng)，口服抗生素后癥狀可緩解和消失； 輕度疼痛：治療后出現(xiàn)較輕微咬合痛，叩診(±)，不適癥狀很快緩解和消失；無(wú)疼痛：治療后無(wú)任何陽(yáng)性體征。

1.4.2 術(shù)后1 a療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用王曉儀等[2]根管治療臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),成功： 否認(rèn)有自發(fā)及激發(fā)癥狀，叩痛(-)，無(wú)竇道，患牙可發(fā)揮很好的咀嚼功能，X線片顯示根尖周骨密度正常，牙周間隙恢復(fù)正常；進(jìn)步：否認(rèn)有自發(fā)及激發(fā)癥狀，患牙觸診(±)、叩診(±)、溫度診(±)，患牙咀嚼功能恢復(fù)尚可，僅有對(duì)咬時(shí)的不適感，X線片顯示根尖周稀疏區(qū)骨密度增大，牙周間隙變窄；失?。夯颊咦栽V患牙時(shí)有腫痛現(xiàn)象的發(fā)生，叩痛(+)，竇道出現(xiàn)或原有竇道長(zhǎng)期存在，X線片顯示根尖周骨密度稀疏區(qū)范圍增大，牙周間隙擴(kuò)大，或原根尖周骨密度正常者出現(xiàn)骨質(zhì)吸收區(qū)。成功和進(jìn)步屬于有效，失敗為無(wú)效。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)采集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩兩比較用卡方檢驗(yàn)或校正卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

240顆患牙根充后7、14 d時(shí)，碧蘭糊劑組術(shù)后即刻反應(yīng)發(fā)生率略低于AH plus糊劑組，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)；術(shù)后1 a兩組共復(fù)診191顆患牙，AH plus糊劑組失訪8顆，失敗6顆，治療有效率為93.62%;碧蘭糊劑組失訪5顆，失敗12顆，治療有效率為87.63%，AH plus糊劑組遠(yuǎn)期臨床療效略高于碧蘭糊劑組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 根管根充7、14 d術(shù)后反應(yīng)發(fā)生情況(例, n=102)

3 討論

微生物及其代謝產(chǎn)物不能通過(guò)根管和牙本質(zhì)小管等途徑進(jìn)入牙髓或根尖周，就不會(huì)引起牙髓病和根尖周病的發(fā)生，也就不會(huì)對(duì)牙及根尖周組織造成損害。根管治療時(shí)經(jīng)根管預(yù)備和根管消毒去除根管內(nèi)的壞死感染物，最終完成對(duì)整個(gè)根管系統(tǒng)嚴(yán)密根充，達(dá)到保存患牙和恢復(fù)功能的目的。由于根尖周組織與牙根管系統(tǒng)特殊組織關(guān)系，完善的根管預(yù)備和嚴(yán)密的三維根充是保證根管根充質(zhì)量的關(guān)鍵[3]。根管系統(tǒng)中側(cè)枝根管、管間側(cè)枝、根尖分歧、根尖分叉是感染控制和根管根充的難點(diǎn)，因此控制和消除根管系統(tǒng)及根尖周感染是否徹底、根管三維根充的好壞、冠方封閉及根尖封閉是否完善是影響遠(yuǎn)期療效的主要因素。目前臨床上根管根充常采用糊劑加牙膠尖的方法，根管根充的效果在很大程度上依賴糊劑對(duì)根尖的封閉作用。目前以氧化鋅丁香油劑、氫氧化鈣劑、樹(shù)脂類劑和玻璃離子類劑4種為主要成分的糊劑以其固有的特性深受口腔醫(yī)師的喜愛(ài)。

碧蘭糊劑為新型氧化鋅丁香油根管根充劑，其具有降低血管通透性，從而減輕炎癥滲出，具有良好的抗炎作用；長(zhǎng)期釋放甲醛，滲透性強(qiáng)，可擴(kuò)散至主副根管、管間側(cè)枝、根管側(cè)枝、根尖分歧等復(fù)雜的根管系統(tǒng)，保持較好的殺菌作用；低濃度多聚甲醛刺激成牙本質(zhì)細(xì)胞，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，封閉根尖孔，使根尖周感染得以控制，從而促進(jìn)根尖周炎癥的恢復(fù)[4]。AH Plus 糊劑是一種新型環(huán)氧樹(shù)脂類根充糊劑，其具有良好的材料性能：(1)空間穩(wěn)定性好；(2)具有較好的流動(dòng)性，能很好地順應(yīng)成形后的根管形態(tài)；(3)糊劑內(nèi)含低濃度的甲醛，有良好的控制感染的能力[5]。AH Plus糊劑內(nèi)含有雙酚環(huán)氧樹(shù)脂，與根管壁及牙膠尖間的粘附力較強(qiáng)，糊劑凝固后體積穩(wěn)定，糊劑的熱膨脹系數(shù)與牙齒幾乎一致，因而其與牙膠一起根充根管后發(fā)生微滲漏少[6]。

本研究結(jié)果顯示術(shù)后7 d，AH plus糊劑組根管根充疼痛發(fā)生率均略高于碧蘭糊劑組(P>0.05)。術(shù)后14 d，AH plus糊劑組根管根充疼痛發(fā)生率仍高于碧蘭糊劑組(P<0.05)，提示碧蘭糊劑在減輕術(shù)后腫脹、疼痛方面略優(yōu)于AH plus糊劑。分析其原因：AH plus糊劑組，糊劑溢出根尖孔12顆，其中6顆患牙糊劑在根尖孔處形成>2 mm2的堆積區(qū)，其余病例為恰填。碧蘭糊劑組，糊劑溢出根尖孔15顆，其中7顆患牙糊劑在根尖孔處形成>2 mm2的堆積區(qū)，其余病例為恰填。糊劑溢出根尖孔多提示：患牙可能由于長(zhǎng)期慢性根尖周炎使生理性根尖孔破壞，根管預(yù)備時(shí)難以形成良好的根尖止點(diǎn)，根管根充時(shí)牙膠尖和根尖難以很好契合；再者，患牙根充后發(fā)生不同程度的反應(yīng)與病人疼痛敏感、根尖周破壞明顯、感染難于控制、根管預(yù)備器械超出根尖孔、根管沖洗液可控性差及糊劑或牙膠尖超填根管等因素密切相關(guān)。本研究中術(shù)后7、14 d，碧蘭糊劑組根充反應(yīng)發(fā)生率均低于AH plus糊劑組，且術(shù)后14 d碧蘭糊劑組更具優(yōu)勢(shì)?？赡苡捎诒烫m糊劑組根充時(shí)糊劑溢出例數(shù)多于AH plus糊劑組，該糊劑可有效地控制非特異性炎癥，減少組織的滲出，固定殘髓，并起到很好的止痛及消炎作用。

在本研究中碧蘭糊劑根管根充1 a后復(fù)診，復(fù)查牙97顆，失敗12顆， 治療有效率為87.63%。失敗12 顆患牙中，7顆前牙、5顆后牙，患牙多屬牙髓及根尖感染時(shí)間長(zhǎng)，病程超過(guò)3 a。分析原因：一方面，患牙根尖孔破壞嚴(yán)重；也可能與糊劑中的丁香油酚沒(méi)有有效地誘導(dǎo)牙本質(zhì)及牙骨質(zhì)的形成，且糊劑存在緩慢性吸收，最終根尖封閉不良，引起根管內(nèi)再感染有關(guān)。AH plus糊劑根管根充1 a后，復(fù)查牙94顆，失敗6顆，治療有效率為93.62%，且高于碧蘭組，這與AH plus糊劑凝固后有輕微的膨脹，形成了良好的根尖封閉有關(guān)。再者，AH plus糊劑有良好的物理及化學(xué)性能, 糊劑易于流入側(cè)副根管, 并能持續(xù)釋放低濃度的甲醛，在根管內(nèi)發(fā)揮抗菌效能以及具有良好的生物相容性有關(guān)。失敗的6顆患牙中，前牙2顆，雙尖牙2顆，磨牙2顆，1 a后拍片4顆患牙顯示根尖陰影較大，對(duì)根尖周感染控制不利可能是治療失敗的主要原因。2顆雙尖牙病患牙長(zhǎng)期咬合不適，檢查叩痛(+～++)，拍片根充完善，排除遺漏根管，接受根管再治療后癥狀消失，這2例病例完全是根管內(nèi)感染控制失敗所造成。后牙失敗1例高度懷疑根裂的可能。隨著口腔治療技術(shù)和錐體束CT在口腔臨床的廣泛應(yīng)用，為根管治療提供了良好的技術(shù)支持。通過(guò)口腔錐體束CT掃描，針對(duì)根充效果、根管遺漏、根尖封閉、牙根折裂等情況給予客觀分析，為根管治療進(jìn)一步完善提供了理論依據(jù)。

綜上所述，AH plus糊劑、碧蘭糊劑是較為理想的根充材料，AH plus糊劑根管治療遠(yuǎn)期效果略具優(yōu)勢(shì)。由于樣本量少及隨訪時(shí)間較短，使得療效評(píng)價(jià)可能存在偏移。因此，AH plus糊劑相對(duì)于碧蘭糊劑的優(yōu)勢(shì)，還需通過(guò)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和長(zhǎng)期隨訪來(lái)證實(shí)。

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