朱玉峰 譚洪文 吳弘 白元 闞通 章偉 趙仙先 秦永文

經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)(PBMV)是治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄(MS)的主要方法，通過解除二尖瓣的機(jī)械性狹窄，降低左心房壓力、肺循環(huán)阻力和右心室壓力，從而提高患者活動(dòng)耐力，改善生活質(zhì)量，在臨床廣泛應(yīng)用。然而，在手術(shù)過程中，經(jīng)常遇到Inoue 球囊導(dǎo)管沿左心房鋼絲送入股靜脈困難，反復(fù)應(yīng)用擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張皮下組織均不能奏效，強(qiáng)行送入Inoue球囊導(dǎo)管則增加手術(shù)入路部位的血管并發(fā)癥。因此，第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院嘗試使用7 F 血管穿刺鞘制作鞘管軌道以引導(dǎo)Inoue 球囊導(dǎo)管進(jìn)入股靜脈嘗試解決這一問題，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

1. 研究對(duì)象:2008 年1 月至2014 年6 月在第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院住院治療的MS 并擬行PBMV 術(shù)的患者136 例，均具備手術(shù)適應(yīng)證，無明顯禁忌證。納入18 例在術(shù)中出現(xiàn)Inoue 球囊沿左心房鋼絲送入股靜脈困難的患者作為研究對(duì)象，擬使用橈動(dòng)脈鞘去除尾端結(jié)構(gòu)并縱向全程螺旋形切開外鞘引導(dǎo)Inoue 球囊導(dǎo)管進(jìn)入股靜脈以順利完成手術(shù)。

2. 方法:(1)鞘管軌道的制作 選用7 F 橈動(dòng)脈血管鞘，剪除鞘管體尾端，包括側(cè)位管道(圖1A)，用刀片將鞘管縱向螺旋剖開，即為制作好的鞘管軌道，套上鞘管內(nèi)芯備用(圖1 B)。(2)實(shí)施方法 手術(shù)路徑均經(jīng)股靜脈穿刺房間隔，手術(shù)過程與參考文獻(xiàn)記載相同［1］。穿刺股靜脈，完成房間隔穿刺并使用擴(kuò)張鞘擴(kuò)張股靜脈穿刺口和房間隔穿刺口后肝素化，保留左心房鋼絲。此時(shí)若Inoue 球囊導(dǎo)管沿左心房鋼絲送入股靜脈困難，則退出Inoue 球囊導(dǎo)管，沿左心房鋼絲送入處理好的橈動(dòng)脈鞘至股靜脈，退出內(nèi)芯，保留縱向切開的外鞘一部分在股靜脈內(nèi)，一部分在體外，使用兩把血管鉗將外鞘分開，將Inoue 球囊導(dǎo)管沿切開鞘送入股靜脈(圖1 C 和D)，待Inoue 球囊導(dǎo)管順利進(jìn)入股靜脈后，退出切開鞘，繼續(xù)完成余下手術(shù)過程。術(shù)后穿刺部位采用“8”字縫合法將股靜脈縫合，以紗布覆蓋并彈力繃帶包扎。

3. 觀察指標(biāo):Inoue 球囊導(dǎo)管送入股靜脈的成功率、手術(shù)成功率及術(shù)后穿刺部位血管并發(fā)癥等。

結(jié) 果

18 例患者均成功將Inoue 球囊導(dǎo)管導(dǎo)入股靜脈并完成手術(shù)，成功率100%，術(shù)后穿刺部位無滲血、皮下血腫。

討 論

PBMV 作為MS 的有效治療方法，目前已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用［2-4］。然而實(shí)際操作中會(huì)經(jīng)常遇到一些技術(shù)問題，比如房間隔穿刺技術(shù)、Inoue 球囊如何順利進(jìn)入二尖瓣口、是進(jìn)行一次性大直徑擴(kuò)張還是小直徑遞增擴(kuò)張、術(shù)中肺水腫、術(shù)中心律失常、腱索纏繞等處理涉及到許多操作技巧，文獻(xiàn)中已有相關(guān)報(bào)道［5-6］，掌握這些技巧有助于提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥發(fā)生率。

在長期的臨床實(shí)踐中，遇到了一個(gè)不容忽視的技術(shù)問題，盡管房間隔穿刺完成后使用擴(kuò)張鞘進(jìn)行了充分的擴(kuò)張，術(shù)中一部分患者在沿左心房鋼絲送入Inoue 球囊導(dǎo)管經(jīng)皮膚切口進(jìn)入股靜脈過程中發(fā)生推送受阻，有時(shí)反復(fù)推送以及反復(fù)擴(kuò)張皮膚穿刺處，仍不能通過?？赡芘c穿刺股靜脈時(shí)進(jìn)針角度以及在穿刺時(shí)壓迫皮膚有關(guān)，進(jìn)針角度小及在按壓皮膚時(shí)穿刺，使穿刺針通過部分較堅(jiān)韌的皮下組織;還可能與Inoue 球囊前端錐形的坡度較小，在導(dǎo)管的頭端與導(dǎo)引鋼絲之間存在較大的間隙，推送時(shí)一部分組織阻擋鞘管的前進(jìn)有關(guān)。因此，要避免發(fā)生球囊導(dǎo)管經(jīng)皮下通過困難，在穿刺股靜脈時(shí)要先切口穿刺點(diǎn)處的皮膚，選擇好穿刺點(diǎn)后，不壓迫皮膚，與皮膚呈45°進(jìn)針角穿刺，這樣發(fā)生球囊導(dǎo)管進(jìn)入股靜脈困難的概率小，可以理解為經(jīng)皮下組織穿刺到股靜脈，通路中無堅(jiān)韌的組織。有學(xué)者建議將球囊導(dǎo)管在體外與股靜脈成90°，當(dāng)球囊頂端進(jìn)入股靜脈后再將球囊放成水平狀，繼續(xù)向前推送［1］。實(shí)際操作中此方法有時(shí)也難以解決問題。房間隔穿刺完成后為避免導(dǎo)管相關(guān)的血栓形成需要進(jìn)行充分的肝素化，若強(qiáng)行送入Inoue 球囊導(dǎo)管，有時(shí)引起鋼絲扭曲，多次反復(fù)推送與擴(kuò)張，常常增加穿刺部位的血管出血、術(shù)后皮下血腫、腹膜后血腫，甚至引起股靜脈撕裂，Inoue 球囊導(dǎo)管失去送入股靜脈的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致治療失?。?］。

圖1 使用橈動(dòng)脈鞘切開輔助Inoue 球囊導(dǎo)管進(jìn)入股靜脈示意圖

軌道鞘管實(shí)際上為一縱向切開的去尾股動(dòng)脈外鞘，其切開為縱向螺旋形，盡管切開邊緣銳利，但邊緣呈螺旋形，而且由于鞘管的彈性回縮能力，切開邊緣在套上擴(kuò)張鞘后仍然吻合良好，可順利沿左心房鋼絲送入股靜脈。退出擴(kuò)張鞘后，沿鞘管軌道送入Inoue 球囊導(dǎo)管時(shí)，會(huì)將軌道撐開?？赡苡袑W(xué)者擔(dān)心銳利的邊緣會(huì)損傷血管內(nèi)膜。實(shí)際上軌道截面呈半圓形，但整體看切開邊緣呈螺旋形，且由于鞘管的彈性回縮能力，邊緣會(huì)緊貼包裹Inoue 球囊導(dǎo)管(圖1D)，不會(huì)損傷血管內(nèi)膜。而且因Inoue 球囊外層較堅(jiān)韌，軌道邊緣也不會(huì)損傷Inoue 球囊。

總之，本研究組在實(shí)踐中摸索出一種方法，使用橈動(dòng)脈血管鞘，去除尾端并縱向全程螺旋形切開外鞘，縱向切開的外鞘一部分進(jìn)入股靜脈，一部分留在體外，用兩把血管鉗將尾端分開，利用切開外鞘的可擴(kuò)張性和平滑性過渡，引導(dǎo)Inoue 球囊導(dǎo)管進(jìn)入股靜脈，完成協(xié)助Inoue 球囊導(dǎo)管進(jìn)入股靜脈的任務(wù)后，退出切開鞘，可以避免股靜脈穿刺部位因球囊勉強(qiáng)進(jìn)入而遭受損傷。本研究納入的18 例患者，均成功實(shí)現(xiàn)此目的，術(shù)后穿刺部位未見相關(guān)血管并發(fā)癥發(fā)生，初步證明此方法安全可靠，值得推廣應(yīng)用。

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