陳紀(jì)言 董豪堅 孫碩

冠狀動脈慢性完全閉塞病變(chronic total occlusion，CTO)一般指冠狀動脈完全閉塞且閉塞時間超過3 個月的病變［1］。在過去，由于其特殊的病理及解剖特點，雖然經(jīng)過嚴(yán)格挑選病例，其手術(shù)成功率只有50% ～70%［2-5］。近年來，隨著介入醫(yī)師經(jīng)驗的不斷積累，技術(shù)的逐步完善和器材的不斷更新，CTO 病變的手術(shù)成功率可達80%以上［6-9］。盡管如此，其手術(shù)成功率仍顯著低于非CTO 病變，且并發(fā)癥發(fā)生率高，因而被稱為介入手術(shù)治療的“最后一塊陣地”。

有資料顯示，成功開通CTO 病變可緩解心絞痛癥狀［10］，提高運動耐量［11］和左心室射血分?jǐn)?shù)［12］，改善患者對急性冠狀動脈綜合征的耐受力［13］，減少冠狀動脈旁路移植術(shù)的概率［14］，且能改善臨床預(yù)后(尤其針對前降支的CTO 病變)［3，15］。雖然技術(shù)和器材對于CTO 病變介入治療的成功率影響很大，但介入策略的選擇(正向或逆向途徑)仍是決定手術(shù)成功與否的基礎(chǔ)，所以在CTO 病變介入治療前進行詳細(xì)、深入的臨床評估以及仔細(xì)閱片十分重要，正、逆向途徑的有機結(jié)合，側(cè)支循環(huán)的合理使用，將顯著提高介入治療的成功率(圖1)。

1. 術(shù)前造影

圖1 慢性完全閉塞病變介入策略的選擇［16］

術(shù)前仔細(xì)研究CTO 病變的特征十分重要，術(shù)者通過冠狀動脈造影情況，必要時結(jié)合冠狀動脈CT 結(jié)果來了解CTO 病變的解剖和側(cè)支循環(huán)情況(血管走行、分布、特征以及側(cè)支循環(huán)的定位)，有助于術(shù)中快速判斷病情變化、改變手術(shù)策略，提高手術(shù)成功率。雙側(cè)冠狀動脈造影對于存在側(cè)支循環(huán)的CTO 病變介入治療非常重要，尤其是選擇性雙側(cè)冠狀動脈造影，可使側(cè)支循環(huán)充分被對比劑填充，給術(shù)者提供CTO 病變血管最佳顯影，幫助術(shù)者判斷病變長度、血管大小以及CTO 病變遠(yuǎn)端血管的位置、病變遠(yuǎn)端纖維帽附近是否有大的分叉血管，從而制定最優(yōu)的CTO 介入策略［17］。雙側(cè)造影對于判斷導(dǎo)絲和其他器械的介入起點同樣十分重要，可以顯示側(cè)支循環(huán)是否存在以及其大小、扭曲程度，幫助術(shù)者判斷患者是否可行逆向介入治療、行何種逆向介入治療(對側(cè)逆向或同側(cè)逆向)。李晨光等［18］對329 例有良好側(cè)支循環(huán)的CTO 病變進行側(cè)支來源分析發(fā)現(xiàn)，前降支側(cè)支來源于右冠狀動脈58. 9%，來源于回旋支27. 9%，來源于自身循環(huán)13. 2%;回旋支側(cè)支來源于右冠狀動脈59. 1%，來源于前降支24. 2%，來源于自身循環(huán)16. 7%;右冠狀動脈側(cè)支來源于前降支43. 4%，來源于回旋支37. 2%，來源于自身循環(huán)19. 4%，由此可發(fā)現(xiàn)，大部分CTO 病變的側(cè)支循環(huán)來源于對側(cè)血管。

2. 冠狀動脈解剖決定病變?nèi)霃胶统跏疾呗?/h2>

在完整、詳細(xì)的冠狀動脈造影圖像中，有4 個影像學(xué)特征決定CTO 病變介入的途徑和最初策略。(1)近端纖維帽的位置和形態(tài)。術(shù)者可通過造影或血管內(nèi)超聲(IVUS)來評估病變近端纖維帽的位置和形態(tài)，以明確閉塞病變的起始部位、是否有橋側(cè)支和邊支血管，從而判斷使用正向?qū)Ыz技術(shù)的可行性、選用何種導(dǎo)絲和器械、導(dǎo)絲和器械的進入點。(2)病變長度。閉塞病變長度≥20 mm 常意味著使用標(biāo)準(zhǔn)正向?qū)Ыz技術(shù)將影響成功率且手術(shù)時間較長［19］，術(shù)者最好盡早改變策略，使用如內(nèi)膜下尋徑及重入真腔技術(shù)或逆向?qū)Ыz技術(shù)。(3)遠(yuǎn)端纖維帽后血管重建區(qū)。涉及到的靶血管管腔直徑、是否有大的邊支、遠(yuǎn)端纖維帽形態(tài)，也是判斷逆向攻擊病變難易程度的重要信息。(4)側(cè)支循環(huán)的大小、形態(tài)是否適合逆向?qū)Ыz技術(shù)。最適合行逆向?qū)Ыz技術(shù)的側(cè)支循環(huán)應(yīng)該是來源于正常或已行血運重建的血管，可以輕易通過導(dǎo)絲和微導(dǎo)管，較少扭曲，非唯一的CTO供血側(cè)支血管且能順利通過靶血管到達閉塞病變遠(yuǎn)端纖維帽。若有較理想的側(cè)支循環(huán)血管，術(shù)者可以嘗試使用逆向?qū)Ыz技術(shù)作為初始策略。

3. 初始策略和介入途徑

除上述提及的影像學(xué)特征，總的來說，短病變(＜20 mm)且近端纖維帽較為明確，同時閉塞遠(yuǎn)端血管情況良好，可以選擇正向途徑開通CTO 病變。日本的多中心CTO 注冊研究已證實，病變長度＜20 mm 為快速通過CTO 病變的預(yù)測因子［19］。復(fù)雜長病變且近端纖維帽明確，同時閉塞遠(yuǎn)端血管情況良好，也可選擇正向途徑的內(nèi)膜下尋徑及重入真腔技術(shù)。其他合并閉塞遠(yuǎn)端血管情況不佳(如嚴(yán)重狹窄)或正向入路不明確的復(fù)雜病變，應(yīng)首選逆向途徑開通CTO 病變。由于CTO 病變較為復(fù)雜和多樣，單獨使用正向或逆向途徑及相關(guān)技術(shù)時經(jīng)常不能成功開通閉塞病變，但是正向和逆向途徑聯(lián)合不僅可以提高手術(shù)成功率，而且效率較高，可以縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)輻射量、對比劑用量以及器械使用量。當(dāng)遇到復(fù)雜病變或術(shù)中病情發(fā)生變化時，正向和逆向途徑聯(lián)合往往可以成為優(yōu)化選擇。

4. 正向途徑導(dǎo)絲通過技術(shù)

大部分CTO 病變可首選通過正向途徑開通，當(dāng)單一導(dǎo)絲通過失敗時，術(shù)者還可使用其他正向?qū)Ыz技術(shù)進行嘗試。(1)平行導(dǎo)絲技術(shù):以一條導(dǎo)絲為路標(biāo)，當(dāng)該導(dǎo)絲進入假腔后，另植入一根導(dǎo)絲與之平行，從其他方向嘗試進入血管真腔。(2)交替平行導(dǎo)絲技術(shù):與平行導(dǎo)絲技術(shù)類似，不同的是，若第二根導(dǎo)絲進入假腔，退回第一根導(dǎo)絲，換頭端更硬的導(dǎo)絲重新進入，兩條導(dǎo)絲交替嘗試，直到進入真腔。(3)伴行導(dǎo)絲技術(shù):導(dǎo)絲成功通過閉塞病變但球囊或支架難以通過時，再進入兩條導(dǎo)絲到達CTO 遠(yuǎn)端，為球囊或支架順利通過提供支撐和通道。(4)重入真腔技術(shù):當(dāng)導(dǎo)絲進入血管內(nèi)膜下形成假腔時，可換用更硬的導(dǎo)絲或使用CrossBoss 導(dǎo)管、Stingray Re-entry System 讓導(dǎo)絲穿過內(nèi)膜重回真腔。此方法可增加冠狀動脈穿孔的概率，有經(jīng)驗的術(shù)者方可使用［20-22］。(5)球囊錨定技術(shù):分為邊支和主支錨定，當(dāng)指引導(dǎo)管支撐力不足，導(dǎo)致球囊或?qū)Ыz無法通過時，可以通過此方法增加指引導(dǎo)管支撐力，以便正向途徑操作。(6)IVUS 引導(dǎo)CTO 介入:當(dāng)近端纖維帽附近有較大分支可供超聲導(dǎo)管進入時，可采用IVUS判斷正向穿刺入口，或者當(dāng)導(dǎo)絲進入血管假腔時，超聲探頭可進入假腔引導(dǎo)導(dǎo)絲穿破內(nèi)膜進入真腔。

5. 逆向途徑以及正、逆向途徑聯(lián)合導(dǎo)絲通過技術(shù)

一般情況下，冠狀動脈開口完全閉塞或無法明確閉塞病變起始，同時側(cè)支循環(huán)十分豐富的病例可以采用直接逆向途徑處理CTO 病變，而正向途徑失敗，側(cè)支循環(huán)良好的病例也可嘗試逆向途徑開通CTO 病變。迄今為止，CTO 介入治療失敗的主要原因仍為導(dǎo)絲不能成功通過閉塞病變。由于閉塞病變遠(yuǎn)端纖維帽常較近端軟且?。?3-24］，逆向介入技術(shù)在正向?qū)Ыz不能通過時可提高手術(shù)成功率［25-28］。使用逆向途徑時，導(dǎo)絲可通過間隔支側(cè)支、心外膜側(cè)支以及橋血管等路徑達到閉塞病變遠(yuǎn)端，進而穿過閉塞病變。在這些路徑中，間隔支側(cè)支作為心肌內(nèi)血管，最常被使用且被認(rèn)為最為安全;而心外膜側(cè)支具有血管直徑相對粗大的優(yōu)勢，但走行較為迂曲，導(dǎo)絲和器械有時難以通過，一旦損傷、血管破裂易造成致命性心臟壓塞［26-27］。即使通過認(rèn)真閱片、IVUS 指導(dǎo)等方式，也可能因CTO 入口附近有較大分支導(dǎo)致介入失敗。盡管如此，隨著術(shù)者技術(shù)及經(jīng)驗的積累，已有不少術(shù)者嘗試采用心外膜側(cè)支循環(huán)進行同側(cè)或?qū)?cè)逆向介入治療而獲得成功。

前文已經(jīng)提到，大部分側(cè)支循環(huán)來自對側(cè)血管，逆向開通CTO 病變經(jīng)常通過對側(cè)起源的側(cè)支循環(huán)，但當(dāng)導(dǎo)絲不能成功通過正向途徑，來自對側(cè)的側(cè)支血管不豐富或較為細(xì)小，部分患者的CTO 病變不能使用對側(cè)冠狀動脈發(fā)出的側(cè)支血管作為逆向介入通道，通過同側(cè)逆向通道開通CTO 病變就成為了可能［24，29-32］。使用同側(cè)逆向介入方法處理CTO 病變較少報道，且技術(shù)難度較高，術(shù)者可使用雙指引導(dǎo)管在冠狀動脈口以雙指引導(dǎo)管交替操作或僅用單一大腔指引導(dǎo)管，雙指引導(dǎo)管在同一冠狀動脈口操作易引起冠狀動脈口損傷，而單一指引導(dǎo)管雖減少了這種風(fēng)險，但由于正向和逆向途徑操作均通過同一指引導(dǎo)管，指引導(dǎo)管支撐力的需求大大增加，所以此方法和途徑一般不作為首選。同側(cè)逆向介入途徑，以前降支CTO 為例，其同側(cè)側(cè)支循環(huán)包括間隔支、對角支、自身橋側(cè)支以及冠狀動脈旁路移植術(shù)后橋血管，間隔支仍是最常用的逆向徑路血管。值得重視的是，在同側(cè)逆向介入治療過程中，可能會損傷或閉塞供血側(cè)支，導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血發(fā)生。

逆向途徑首先要明確側(cè)支循環(huán)血管直徑是否合適。側(cè)支循環(huán)血管直徑要足夠大，盡量選擇非扭曲的側(cè)支，與近端管腔相通，且到達閉塞遠(yuǎn)端血管時需要有一定長度走行較為平直的血管，作為逆向攻擊病變的“助跑”或方向調(diào)整的緩沖。因此，造影時充分顯影十分重要。術(shù)者可使用微導(dǎo)管或OTW 球囊進行選擇性造影來決定合適的通路。一旦確定合適的側(cè)支通路，使用較軟的導(dǎo)絲和微導(dǎo)管(Fine cross，Cordis Corp. ，Miami，F(xiàn)L 或Corsair Micro catheter，Asahi Intec Corp. )進入側(cè)支血管，進入后換用親水涂層導(dǎo)絲，中間可使用微導(dǎo)管行造影觀察側(cè)支血管走行，導(dǎo)絲與微導(dǎo)管交替前行至靶血管遠(yuǎn)端。若行進過程中微導(dǎo)管遇到阻力，可使用小球囊(1.25 mm或1.50 mm)低壓擴張側(cè)支通路。一旦微導(dǎo)管以及導(dǎo)絲進入到靶血管內(nèi)，可換用相對較硬的導(dǎo)絲以便穿過CTO 閉塞段。部分情況下，逆向?qū)Ыz穿過閉塞段進入正向指引導(dǎo)管內(nèi)，微導(dǎo)管順利推送至正向指引導(dǎo)管內(nèi)或錨定導(dǎo)絲后推送微導(dǎo)管進入指引導(dǎo)管內(nèi)，可使用300 cm 導(dǎo)絲或延長導(dǎo)絲、雙微導(dǎo)管交換導(dǎo)絲、單微導(dǎo)管交換導(dǎo)絲等方法，轉(zhuǎn)換為正向途徑對病變進行處理。然而，很多復(fù)雜病例需要使用正向和逆向聯(lián)合技術(shù)才能成功開通閉塞病變。(1)控制性正向-逆向內(nèi)膜下尋徑(CART):逆向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下，球囊沿逆向?qū)Ыz進入CTO 病變內(nèi)膜下擴張，形成空隙，控制正向?qū)Ыz進入此空隙，該空隙與遠(yuǎn)端真腔相連，正向?qū)Ыz可進入閉塞病變遠(yuǎn)端真腔。(2)控制性逆向-正向內(nèi)膜下尋徑(Reverse CART):正向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下，球囊沿正向?qū)Ыz進入CTO 病變內(nèi)膜下擴張，形成空隙，控制逆向?qū)Ыz進入此空隙，該空隙與近端真腔相連，逆向?qū)Ыz可進入近端真腔。由于此技術(shù)不需要球囊通過側(cè)支循環(huán)，相對安全。

CTO 病變是心臟介入醫(yī)師所面臨的難點和挑戰(zhàn)之一，不同病變有著不同的特點，根據(jù)病情選擇合適的介入途徑和相關(guān)技術(shù)，將大大提高CTO 病變的開通成功率，減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，給患者帶來臨床獲益。

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