鄭其岳?鄭伊穎?莫北溪?黃曉渝

【摘要】 目的 探討床旁經(jīng)食道心房調(diào)搏終止妊娠期陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）的療效及安全性。方法 觀察本院2005年1月～2012年12月住院及急診采用食道心房調(diào)搏治療的27例妊娠期合并PSVT患者的有效率及安全性。結(jié)果 27例患者全部予食道心房調(diào)搏成功復(fù)律， 母、胎安全， 無明顯的不良反應(yīng)。結(jié)論 食道心房調(diào)搏終止妊娠期PSVT高效、安全、無毒副作用， 值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 食道心房調(diào)搏；妊娠；陣發(fā)性室上性心動過速

陣發(fā)性室上性心動過速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT）是心內(nèi)科常見的快速型心律失常之一。而妊娠期陣發(fā)性室上性心動過速則是心內(nèi)科急癥， 因其可能導(dǎo)致血流動力學(xué)改變而危及母胎的安全， 故需緊急處理。但目前尚未有對胎兒安全的抗心律失常藥物， 作者予食道心房調(diào)搏終止妊娠期陣發(fā)性室上性心動過速收到滿意的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2005年1月～2012年12月在本院住院或急診處理的27例妊娠合并PSVT患者， 年齡在20～36歲， 平均年齡28.5歲， 妊娠時(shí)間12+3～38+4周， 平均28+5周， 其中初次妊娠23例， 經(jīng)產(chǎn)婦4例， 2例既往有PSVT發(fā)作史?；颊甙Y狀發(fā)作時(shí)無明顯的誘因， 就診時(shí)均有不同程度的心悸、胸悶癥狀。所有病例符合PSVT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。全部患者在就診時(shí)即查：電解質(zhì)、腎功能、心肌酶譜、作胎兒心率監(jiān)測等， 排除急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全、長Q-T綜合征、不穩(wěn)定型心絞痛、明顯電解質(zhì)紊亂、食道疾病等。同時(shí)， 排除通過物理刺激迷走神經(jīng)方法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性節(jié)律者。術(shù)前常規(guī)與患者及其家屬談話并簽置知情同意書。

1. 2 所有患者在食道調(diào)搏前均建立靜脈通道、行心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測血壓、監(jiān)測外周血氧， 準(zhǔn)備急救物品和體外心臟除顫儀。選用蘇州DF-5A型心臟電生理刺激儀， 患者取臥位（在插入食道電極過程可取半坐臥位）， 把消毒好的食道電極前端約40 cm處涂上無菌石蠟油， 經(jīng)一側(cè)鼻孔插入至食道左心房位置， 電極插管深度（cm）=20+身高/10， 或耳垂至劍突基底部的距離+8 cm， 再以食道心電圖顯示“P”波振幅最高部位為最佳水平位置， 定位后固定電極于鼻側(cè)。采用S1S1刺激， 起始電壓20 V， 頻率較PSVT增加20～30次/min， 每次刺激持續(xù)時(shí)間5～10 s， 不能成功復(fù)律則逐步調(diào)高電壓， 如電壓達(dá)到30 V仍不能復(fù)律， 則改為S1S2刺激， 起始電壓25 V。

2 結(jié)果

2. 1 治療結(jié)果 27例患者經(jīng)本法全部成功終止PSVT， 其中9例予20 V輸出電壓成功復(fù)律， 12例予25 V輸出電壓成功復(fù)律， 4例予28 V輸出電壓成功復(fù)律；1例予30 V輸出電壓成功復(fù)律， 1例經(jīng)上述方法不能復(fù)律者， 予28 V電壓S1S2刺激復(fù)律。復(fù)律后全部為竇性節(jié)律， 心率80～106次/min；復(fù)律瞬間未見>1500 ms的長間歇， 未見明顯心律失常。復(fù)律后觀察12～24 h未見PSVT復(fù)發(fā)， 在觀察期間監(jiān)測胎兒心率、部分患者作胎兒B超檢查， 均無異常。

因考慮妊娠期母嬰安全問題， 復(fù)律后未進(jìn)一步行PSVT電生理分型等檢查。

2. 2 不良反應(yīng) 所有患者插管時(shí)均有惡心和（或）嘔吐癥狀， 10例患者有咽喉痛感；全部患者在行超速起搏時(shí)均有不同程度的胸骨后撞擊感或灼熱痛感等食道刺激的不良反應(yīng)， 且電壓越高越明顯， 但均可耐受， 治療結(jié)束后癥狀減輕， 1～2 h后癥狀消失。

3 討論

PSVT是常見的心律失常之一， 可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者。其發(fā)病機(jī)制中大部分室上速由折返機(jī)制引起[1]， 折返機(jī)制是早搏刺激可誘發(fā)也可以終止心動過速。Bernal等[2]總結(jié)了以往的研究， 提出性別影響心律失常發(fā)生的兩個(gè)主要機(jī)制：激素、自主神經(jīng)的不同調(diào)節(jié)作用， 這兩者各自或聯(lián)合發(fā)揮作用導(dǎo)致了各種心律失常的發(fā)生。而妊娠期血容量、心率、雌激素、孕激素、自主神經(jīng)興奮性等均在改變。雌激素水平升高可增加腎上腺素敏感性， 心率增加可改變心肌的不應(yīng)期和傳導(dǎo)速度， 對房速的易感性增加， 有利于發(fā)生PSVT [3]，故妊娠期PSVT的發(fā)生率較非妊娠期明顯增加。

妊娠期PSVT一般不增加圍產(chǎn)兒患病率， 但PSVT發(fā)作時(shí)可引起明顯的心悸、情緒緊張， 甚至血壓改變；長時(shí)間心率異常增快， 可致心輸出量下降及胎盤血流灌注下降， 易造成胎兒宮內(nèi)缺血、缺氧， 重者可引起早產(chǎn)、低體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫。而有器質(zhì)性心肺疾病者可出現(xiàn)明顯的心肌缺血癥狀， 甚至發(fā)生心衰、腦缺血、危及生命等。因此， 妊娠期PSVT的首要處理目標(biāo)是快速復(fù)律。到目前為止， 幾乎所有的抗心律失常藥物均可通過胎盤屏障， 對胎兒生長發(fā)育造成一定的負(fù)面影響， 因此， 藥物不是最佳方法。而電復(fù)律需藥物麻醉， 并有心肌損傷、皮膚灼傷、可能影響子宮收縮等潛在風(fēng)險(xiǎn)， 并可能造成一定的痛苦和心理恐慌等負(fù)面影響， 故臨床并不常用。射頻消融術(shù)是根治PSVT的方法， 但需在X線下進(jìn)行， 因此， 妊娠期限制使用。食道心房調(diào)搏術(shù)是一項(xiàng)非創(chuàng)傷性心臟電生理檢查及治療技術(shù)， 其刺激脈沖由R波觸發(fā)， 刺激脈沖通過緊貼于左心房后壁的食管電極間接刺激心房、超速起搏心房， 從而改變PSVT聯(lián)律間期而終止PSVT；再者， 食道心電圖能清晰顯示“P”波， 從而準(zhǔn)確區(qū)分室上性與室性心動過速。本組27例妊娠期PSVT行食道心房調(diào)搏全部終止發(fā)作， 均轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律， 復(fù)律后心率、血壓、呼吸、外周血氧均正常， 未出現(xiàn)新的心律失常， 且監(jiān)測胎兒心率、部分患者作胎兒B超檢查未見異常， 孕婦自身無明顯不良反應(yīng)， 因此， 說明其對妊娠期婦女及胎兒安全、無毒副作用， 而且操作簡單、快捷。

經(jīng)食道心房起搏的閾值通常≥15 V， 起搏閾值基礎(chǔ)上增加3 V即為實(shí)用起搏電壓[4]， 因刺激脈沖需達(dá)到起搏閾值以上時(shí)才能奪獲心房， 為提高終止PSVT的成功率， 故本組初始起搏電壓設(shè)為20 V。其中9例予20 V復(fù)律成功， 12例予25 V復(fù)律成功， 4例予28 V復(fù)律成功， 1例予30 V復(fù)律成功， 1例予28 V電壓S1S2程序刺激復(fù)律成功?？梢姡?20 V電壓終止PSVT的成功率仍相對較低， 而隨著電壓提高， 原未復(fù)律者其轉(zhuǎn)復(fù)成功率也相應(yīng)增加， 但此時(shí)應(yīng)密切注意不良反應(yīng)，因脈沖電壓直接作用于食道，其刺激的撞擊感或灼熱痛感明顯增強(qiáng)， 耐受性將會受影響，因此， 建議操作時(shí)先選取恰當(dāng)電壓開始， 依需要及患者耐受程度逐步增加電壓， 同時(shí)， 控制好每次刺激持續(xù)時(shí)間， 在成功終止PSVT的前提下， 盡可能減少不良反應(yīng)。

本組復(fù)律成功率達(dá)100%， 與文獻(xiàn)報(bào)道的轉(zhuǎn)復(fù)成功率80%～100%相當(dāng)[5]， 成功率高可能與本組樣本量少有關(guān)。本組PSVT復(fù)律后均為竇性節(jié)律， 未出現(xiàn)新的心律失常， 無明顯的不良反應(yīng)， 且耐受性好， 此可能與患者較年輕、竇房結(jié)功能良好、無器質(zhì)性心肺疾病等有關(guān)。

綜上所述， 食道心房調(diào)搏終止妊娠期PSVT高效、安全、快捷、無毒副作用， 還具有以下優(yōu)點(diǎn)：①設(shè)備簡單、操作簡便、無創(chuàng)傷， 患者易接受；②耗時(shí)少， 作用準(zhǔn)確迅速， 可立即終止PSVT發(fā)作， 可重復(fù)進(jìn)行；③對心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用等[6]。值得臨床推廣應(yīng)用， 特別值得廣大基層醫(yī)院應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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