陳媛媛，饒小平，李群，吳衛(wèi)萍

（江西省兒童醫(yī)院PICU，江西南昌 330006）

·論著·

心肺復蘇不同預后患者NF-κB、血清細胞因子動態(tài)變化及意義

陳媛媛，饒小平，李群，吳衛(wèi)萍

（江西省兒童醫(yī)院PICU，江西南昌 330006）

目的探討心肺復蘇(CPR)不同預后患者NF-κB、血清細胞因子動態(tài)變化及意義。方法將25例CPR后自主循環(huán)恢復患者分為復蘇失敗組(A組)15例和存活出院組(B組)10例。于心肺復蘇后24 h、48 h、72 h留取靜脈血，分離出單核細胞，采用免疫熒光抗體染色、流式細胞儀檢測NF-κB激活的單核細胞百分率，用ELISA法檢制血清TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8的水平變化。結(jié)果CPR后24 h時，A、B兩組NF-κB表達水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CPR后48 h時，A組NF-κB表達水平進一步上升，而B組下降，兩組NF-κB水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CPR后72 h時，A組NF-κB呈小幅上升，B組繼續(xù)下降，兩組差異進一步增大(P＜0.05)。CPR后24 h時A組TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8水平高于B組(均P＜0.05)，CPR后48 h時A組TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8水平達峰值，高于B組(均P＜0.05)。CPR后72 h時兩組TNF-α水平下降，差異無統(tǒng)計學意義，而A組IL-l、IL-6、IL-8水平雖下降，但高于B組(均P＜0.05)。結(jié)論細胞因子異常釋放參與復蘇后缺血一再灌注損傷病理過程，NF-κB是調(diào)控細胞因子釋放的關(guān)鍵，其活性增強導致細胞因子的大量甚至瀑布樣釋放，引起復蘇后MODS的發(fā)生，導致死亡。

心肺復蘇；NF-κB；細胞因子

心臟驟停是兒科臨床最緊急的危重癥，心肺復蘇(CPR)成功率雖不斷提高，但患兒經(jīng)過CPR后內(nèi)臟器官繼發(fā)缺血再灌注損傷，發(fā)生較高的復蘇后多器官功能障礙綜合征(MODS)，導致死亡率仍高。缺血再灌注損傷中，炎癥損傷貫穿于全過程，腫瘤壞死因子-α (TNF-α)、IL-1、IL-6、IL-8等炎癥細胞因子的基因啟動子上均存在NF-κB的結(jié)合位點，缺血再灌注時NF-κB的激活能調(diào)節(jié)炎癥細胞因子的表達[1-2]。本研究檢測心肺復蘇后患兒的NF-κB及細胞因子水平，探討NF-κB、細胞因子對心肺復蘇患兒病情和預后的預測作用，為下一步尋找干預措施控制NF-κB引起的炎癥反應，改善心肺復蘇后存活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2012年8月至2013年6月PICU病房收治的心跳呼吸驟停經(jīng)心肺復蘇后建立自主循環(huán)，并生存＞72 h的25例患者。男性14例，女性11例。＜1歲7例，1～3歲16例，＞3歲2例。原發(fā)病因：窒息5例，溺水10例，中毒5例，支氣管異物3例，嚴重低血糖2例。

1.2 分組將心肺復蘇成功后25例患者分為復蘇失敗組(A組)：心肺復蘇成功后經(jīng)搶救治療最終仍死亡患者，共15例，男性10例，女性5例；＜1歲4例，1～3歲10例，＞3歲1例。存活出院組(B組)：心肺復蘇成功后最終存活出院患者，共10例，男性4例，女性6例；＜1歲3例，1～3歲6例，＞3歲1例。

1.3 納入標準研究對象應符合心臟驟停診斷標準：意識喪失，頸、股動脈搏動消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺，即刻或短時間內(nèi)心電圖呈現(xiàn)以下三類表現(xiàn)(心搏停頓；無脈性電活動；心室顫動或無脈性室性心動過速)。入選病例排除因惡性腫瘤、慢性疾病所致呼吸、心跳停止和發(fā)病前1周內(nèi)伴有各種感染、休克、嚴重創(chuàng)傷者。

1.4 研究方法發(fā)生心臟驟停時均按以下程序進行復蘇：胸外心臟按壓，頻率100～120次/min，深度3～4 cm，同時連接呼吸機，應用復蘇藥物，1/10 000腎上腺素(0.01 mg/kg)靜推，如無效每隔5 min重復1次，以恢復自主心律及收縮壓≥90 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。于CPR后24 h、48 h、72 h分別抽取外周靜脈血8 ml，5 ml立即加入肝素鈉抗凝管(10 ml容量，含500 U/ml肝素鈉0.1 m1)內(nèi)，然后迅速將血液和抗凝劑輕輕的顛倒混勻，避免用力震蕩而破壞血細胞。分離外周血單個核細胞。免疫熒光抗體染色、流式細胞儀檢測N-κB激活的單核細胞百分率，另3 ml靜脈血經(jīng)高速離心后分離血清，置-20℃冰箱待檢。TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8檢測采用EllSA法測定，試劑盒采用試劑由上海華美生物工程有限公司提供。操作由專人嚴格按試劑盒說明進行。比較各組患者不同時間點NF-κB、血清TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8炎癥細胞因子動態(tài)變化差異。

2 結(jié)果

2.1 各時間點兩組間NF-κB的比較CPR后24 h時A、B兩組NF-κB表達水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CPR后48 h時，A組進一步上升而B組下降，兩組NF-κB水平差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；CPR 72 h時，A組NF-κB呈小幅上升，B組繼續(xù)下降，兩組差異進一步增大，見表1。

表1 兩組各時間點靜脈血單核細胞中NF-κB水平的比較(±s，%)

表1 兩組各時間點靜脈血單核細胞中NF-κB水平的比較(±s，%)

組別A組(n=15) B組(n=10) t值P值24 h 24.73±7.03 18.4±2.59 2.69＜0.05 48 h 50.67±11.41 13.5±1.84 10.05＜0.05 72 h 57.7±13.27 7.6±1.58 11.68＜0.05

2.2 各時間點兩組間TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8的比較CPR后24 h時TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8水平高于B組(均P＜0.05)，CPR后48 h時TNF-α、IL-l、IL-6、IL-8水平達峰值，高于B組(均P＜0.05)。CPR后72 h時兩組TNF-α水平下降，差異無統(tǒng)計學意義，而A組IL-l、IL-6、IL-8水平雖下降但高于B組(均P＜0.05)，見表2。

表2 兩組各時間點血清細胞因子水平的比較(±s，pg/ml)

表2 兩組各時間點血清細胞因子水平的比較(±s，pg/ml)

時間24 h組別A組(n=15) B組(n=10) t值P值48 h A組(n=15) B組(n=10) t值P值72 h A組(n=15) B組(n=10) t值P值TNF-α 111.6±7.07 53.6±8.26 18.61＜0.05 166.53±13.94 87.9±9.49 15.39＜0.05 64.87±11.41 60.6±12.35 0.87＞0.05 IL-1 56.8±11.04 30.9±10.82 5.74＜0.05 90.4±10.55 51±10.38 9.11＜0.05 43.47±10.36 26.5±7.33 4.43＜0.05 IL-6 76±20.31 54.3±6.29 8.34＜0.05 149.13±16.02 90.8±11.73 9.76＜0.05 86.07±12.81 37.1±8.4 10.52＜0.05 IL-8 128±14.44 90.4±8.58 7.60＜0.05 471±52.6 153.2±14.57 18.33＜0.05 298.2±48 65±6.34 15.01＜0.05

3 討論

CPR后48 h時復蘇失敗組促炎性細胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8達峰值，且高于存活出院組，提示異常釋放過多的促炎性細胞因子，使致病細胞因子處于優(yōu)勢，其結(jié)果就是朝著全身炎癥反應綜合征(SIRS)方向惡化發(fā)展。臨床中可以通過監(jiān)測患兒心肺復蘇后早期促炎性細胞因子TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8的水平及拮抗和干預促炎性細胞因子治療，從而減輕和逆轉(zhuǎn)復蘇后SIRS的發(fā)生、發(fā)展，進一步降低復蘇后死亡率。

在復蘇失敗組CPR24 h時NF-κB呈快速上升趨勢，直至72 h時仍表現(xiàn)出小幅上升趨勢，而存活出院組NF-κB于CPR24 h即達峰值，之后逐漸下降，兩組NF-κB水平差異進一步增大。NF-κB的異常增高，預示著CPR患者的病情惡化，應引起醫(yī)護人員的足夠重視。作為一個多功能核轉(zhuǎn)錄因子，NF-κB具有非常廣泛的生物學特性[3]，激活后可促進多種炎性細胞因子的轉(zhuǎn)錄，致使炎癥反應放大與延續(xù)(即級聯(lián)瀑布效應)。靜息狀態(tài)時NF-κB滯留在胞漿中呈非活性狀態(tài)，CPR后NF-κB被激活，使其亞基向核內(nèi)遷移的特性得以恢復，進入細胞核內(nèi)后與κB敏感基因增強子區(qū)的κB序列結(jié)合，影響一系列基因的表達[4-5]。因此觸發(fā)炎性因子表達的“瀑布樣效應”，各類炎性細胞因子大量表達，反過來又刺激了NF-κB的激活，從而使NF-κB激活的正反饋機制占據(jù)主導地位，若這種誘因未得到及時糾正，則CPR患者的病情加重，死亡率增加。而存活出院組循環(huán)動力學逐漸恢復正常，消除NF-ΚB激活的誘因，從而使NF-κB激活的負反饋機制占據(jù)主導地位，故患者漸趨康復[6]。

本研究結(jié)論建議臨床檢測血清中炎癥細胞因子、NF-κB的動態(tài)變化，以利于掌握心肺復蘇MODS的進展情況和機體反應。NF-κB大量激活，可能預示著CPR患者的病情惡化，應引起醫(yī)護人員的足夠重視。恰當使用NF-κB抑制劑，干預這種NF-κB的惡性激活，阻止炎性介質(zhì)的惡性表達和釋放，可能對防止心臟驟停患者CPR后的病情進一步惡化，為預防SIRS、 MODS、復蘇后綜合征及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂的發(fā)生提供新的治療途徑，從而提高CPR患者的復蘇成功率。

[1]李桂花.核轉(zhuǎn)錄因子NF-κB與危重癥的關(guān)系[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2009,25(2):235-237.

[2]Grigoryev DN,Finigan JH,Hassoun P,et al.Science review:searching for gene candidate in acute lung injury[J].Crit Care,2004,8 (6):440.

[3]Xiao W.Advances in NF-kappa B signaling transduction and transcription cell[J].Mol Immunol,2004,1(6):425.

[4]王聰敏,孟新科.救逆通瘀對心肺復蘇后患者腦保護作用的研究[J].實用心腦肺血管病雜志,2010,18(6):702-703.

[5]何建卓,張敏州,郭立恒,等.加味黃連解毒湯對多器官功能障礙綜合征大鼠核轉(zhuǎn)錄因子-κB通路的影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2011,18(5):303-306.

[6]張弋,陳曉逃,江慧琳,等.炎癥因子和氧自由基與心肺復蘇后再灌注損傷關(guān)系探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,5(9):13-14.

Dynamic changes and significance of NF-κ B and serum cytokines in patients with different prognosis of cardiopulmonary resuscitation.

CHEN Yuan-yuan,RAO Xiao-ping,LI Qun,WU Wei-ping.Pediatric Intensive Care Unit(PICU),Children's Hospital of Jiangxi Province,Nanchang 330006,Jiangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the dynamic changes and significance of serum cytokines and NF-κ B in patients with different prognosis of cardiopulmonary resuscitation(CPR).MethodsTwenty-five CPR patients with return of spontaneous circulation were divided into resuscitation failure group(group A,n=15)and survival group(group B,n=10).24 h,48 h,72 h after cardiopulmonary resuscitation,the venous blood was taken and the monocytes were isolated.The mononuclear cells percentage of NF-κB activation was detected by flow cytometry staining with immunofluorescent antibody,and ELISA was used to check the changes of the serum cytokines,TNF-α,IL-1, IL-6,IL-8.Results24 h after CPR,there was significant difference in NF-κ B expression level between group A and group B(P＜0.05).48 h after CPR,NF-κB expression level increased in group A and decreased in group B,with significant difference between the two groups(P＜0.05).72 h after CPR,NF-κB level in group A showed a slight rise, and the NF-κB level in group B continued to decline,showing increased difference between the two groups(P＜0.05). 24 h after CPR,TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8 levels of group A were significantly higher than those of group B(P＜0.05). 48 h after CPR,TNF-α,IL-1,IL-6,IL-8 levels in group A reached the peak,higher than those of group B(P＜0.05). 72 h after CPR,TNF-α levels of the two groups decreased,with no statistically significant difference between the two groups.Though IL-1,IL-6,IL-8 levels of group A decreased,but still higher than those of group B(P＜0.05).ConclusionThe abnormal release of cytokines participate in the pathological process of ischemia reperfusion injury after resuscitation,NF-κB is key to the regulation of cytokines release which leads to the increase of the activity of cytokines and waterfall release,causes MODS after resuscitation,andResultsin death.

Cardiopulmonary resuscitation;NF-κB;Cytokines

R605.97

A

1003—6350（2014）03—0364—03

2013-07-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0140

江西省衛(wèi)生廳普通科技計劃項目（編號：20133147）

陳媛媛。E-mail：xyuan98@163.com