李建華，張力燕，汪 矗，孫士波，杜曉華,何慧琳,方 雁,業(yè)秀林,劉 璐,周長芳

(昆明醫(yī)科大學(xué) 第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)一科,云南 昆明 650032)

在臨床教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力是當(dāng)前本科教學(xué)改革的一個重要舉措。作者嘗試采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式構(gòu)建臨床問題與導(dǎo)學(xué)式學(xué)習(xí)方法相聯(lián)合的方式，引入呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)中，旨在培養(yǎng)學(xué)生以患者的診斷治療問題為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學(xué)生靈活運用知識的能力，并逐步具備一名合格臨床醫(yī)生的素質(zhì)。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科見習(xí)或?qū)嵙?xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)五年制本科學(xué)生，采用隨機對照試驗的研究方法，試驗組采用循證醫(yī)學(xué)PICOS模式短訓(xùn)3-6天，培訓(xùn)內(nèi)容包括循證醫(yī)學(xué)基本概念，PICOS的構(gòu)建臨床問題的格式、包括利用醫(yī)院信息化設(shè)施進行PICOS文獻檢索方法、研究證據(jù)的質(zhì)量、可靠程度評價等知識。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法培訓(xùn)。兩組學(xué)生的一般資料，如性別、平均年齡、入學(xué)成績等方面應(yīng)有良好的可比性。

1.2 教學(xué)模式

隨機選在呼吸內(nèi)科見習(xí)或?qū)嵙?xí)的醫(yī)學(xué)本科學(xué)生，以實習(xí)小組為單位。選取8-10個小組為試驗組，另8個小組為對照組。每組4-8人左右。

試驗組(循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法組)：①上一次課后教師按PICOS模式構(gòu)建一個導(dǎo)學(xué)式提綱的臨床問題；②要求學(xué)生根據(jù)構(gòu)建的導(dǎo)學(xué)提綱系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，全面收集證據(jù)，下一次實習(xí)課時按導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的基本步驟進行小組討論；③把檢索的相關(guān)文獻與現(xiàn)有的方案作比較，嚴格評價，找出最佳證據(jù)(包括疾病的診斷、治療、預(yù)后、預(yù)防等問題)；④應(yīng)用最佳證據(jù)，指導(dǎo)臨床實踐；將當(dāng)前最佳的研究證據(jù)應(yīng)用于患者的診斷、治療決策中；⑤后效評價循證實踐和結(jié)果；⑥教學(xué)結(jié)束后同時進行考試。

對照組(傳統(tǒng)教學(xué)法組)：①上一次課后帶教教師小講課(病史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查等)；②要求學(xué)生復(fù)習(xí)教師講課的內(nèi)容，下一次實習(xí)課時，教師帶學(xué)生病床邊做病例示范講；③根據(jù)病例的病史、體征、檢查結(jié)果進行病例討論；④討論疾病的診斷、鑒別診斷及治療情況；⑤結(jié)合病人的具體情況做出疾病的診斷，治療措施等；⑥教學(xué)結(jié)束后同時進行考試。

1.3 教學(xué)效果評估

在呼吸內(nèi)科實習(xí)結(jié)束出科時理論考試(占60%)；個體化病例分析(占40%)。兩部分總分為100%。①理論考試題從題庫抽取，以客觀題為主；②個體化病例通過臨床病案分析，給予病史、體檢、輔助檢查進行分析，根據(jù)患者現(xiàn)有資料特點，做出診斷、鑒別診斷及進一步診斷治療方案。③問卷調(diào)查結(jié)果分析。試驗組與對照組分別比較資料查閱、文獻檢索的能力，靈活運用知識的能力、綜合理解、歸納總結(jié)的能力，口頭表達、邏輯推理的能力，主導(dǎo)學(xué)習(xí)、創(chuàng)新能力，團隊精神、終身學(xué)習(xí)的能力。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SSPS13.0進行F檢驗比較兩組學(xué)生考試考核成績，評價循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法引入呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)的價值。

2 結(jié)果

嚴格的教育實驗應(yīng)采取對照實驗法，即在平行年級中設(shè)置試驗組和對照組。試驗組和對照組分別采取“循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法”模式及“傳統(tǒng)教學(xué)法”模式的教學(xué)方法。這樣才能保證實驗的信度和效度，說服力強。①理論考試成績：理論考試成績，實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。②個體化病例成績：個體化病例分析成績，實驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1 導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的基本理念：導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法屬于啟發(fā)式教學(xué)法之一，是我國近年來興起的一種教學(xué)方法。大量事實證明，導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法對教學(xué)質(zhì)量的提高有很大幫助[1-5]，能更好地調(diào)動學(xué)生思維的積極性，發(fā)掘人的智慧潛力；激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)的自信心、興奮感、和學(xué)習(xí)興趣；它將課堂教學(xué)以教師為中心轉(zhuǎn)移到學(xué)生為中心。這種方法與美國著名心理學(xué)家杰羅姆·S·布魯納提出的發(fā)現(xiàn)式教學(xué)法相吻合。所謂導(dǎo)學(xué)是強調(diào)以學(xué)生為“主體”，以教師為“引導(dǎo)”，達到所設(shè)定的教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)活動程序?！皩?dǎo)”是指教師的引導(dǎo)作用，“學(xué)”是指學(xué)生在教師引導(dǎo)下開展自學(xué)與探究，逐漸培養(yǎng)學(xué)生解決問題、分析問題的能力。改變了“一支粉筆，一張嘴，從頭講到尾”的教學(xué)模式，突出學(xué)生的主體意識，讓學(xué)生主動來拿、積極地參與教學(xué)過程，讓學(xué)生掌握“會學(xué)”、“怎么學(xué)”、“終身學(xué)習(xí)”的技能。

導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的基本結(jié)構(gòu)：“提出目標(biāo)→導(dǎo)學(xué)探究→鞏固練習(xí)→達標(biāo)測試”，見圖1。

圖1 導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法基本結(jié)構(gòu)示意圖

3.2 循征醫(yī)學(xué)概述

循證醫(yī)學(xué)的核心思想：循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based Medicine，EBM)是1992年由Sackett[6]課題組正式命名,其核心就是最佳的證據(jù)、臨床經(jīng)驗和患者價值的有機聯(lián)合,制定當(dāng)前最佳臨床決策。Madsen JS[7]等首先應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的理念對臨床實習(xí)學(xué)生進行教學(xué)研究。臨床教學(xué)實踐結(jié)果普遍認為這種方法對激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、增強學(xué)習(xí)效果有積極作用[8-10]。我國循證醫(yī)學(xué)運用于臨床教學(xué)的方方面面的報道很多[11-13]。王珊[12]等把循證醫(yī)學(xué)引入內(nèi)分泌臨床教學(xué)，不僅能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生主動學(xué)習(xí)與解決問題的能力，還對今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要的意義。張婷[13]將150名本科實習(xí)生分為傳統(tǒng)教學(xué)組與循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)組，通過臨床技能考試結(jié)果分析對兩種模式在呼吸內(nèi)科臨床教學(xué)中的效果評價，結(jié)果EBM組實習(xí)生考試分數(shù)較傳統(tǒng)教學(xué)組高(P<0.05)。認為循證醫(yī)學(xué)作為一種新型的教育模式在呼吸內(nèi)科的臨床教學(xué)中值得推廣。

循證醫(yī)學(xué)PICOS模式構(gòu)建臨床問題：循證醫(yī)學(xué)強調(diào)將臨床問題結(jié)構(gòu)化為PICOS模式[14-15]，把提出的臨床問題分解為以下5個明確的嚴謹?shù)母哔|(zhì)量的臨床問題(見表1)。

表1 PICOS模式構(gòu)建一個臨床問題

將問題結(jié)構(gòu)化能夠形成特異度好及靈敏度高的文獻檢索策略，幫助學(xué)生盡快查詢到所需要的答案。

例如，“藥物治療能預(yù)防支氣管哮喘患者的發(fā)作嗎?”這樣的問題過于龐大，很難人手。如果按PICOS格式分解成圖2的內(nèi)容，再通過文獻復(fù)習(xí)，就能盡快發(fā)現(xiàn)既往研究未解決的問題并形成本次研究的假設(shè)。

圖2 PICOS問題結(jié)構(gòu)化示意圖

循證醫(yī)學(xué)PICOS模式聯(lián)合導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法具體操作步驟：①教師編寫包含有PICOS模式構(gòu)建一個導(dǎo)學(xué)提綱；②課前學(xué)生依照提綱到圖書館查閱相關(guān)資料；③下一次課中教師引導(dǎo)性講授；④學(xué)生對導(dǎo)學(xué)提綱和教師講授中的問題進行討論,提出自己的看法, 甚至可以展開辯論, 尋找最佳證據(jù)，制定最佳臨床決策并形成師生之間的互動交流；⑤教師引導(dǎo)總結(jié)。

評價教學(xué)效果構(gòu)建：一種把筆試考核和問卷評估相結(jié)合的循證醫(yī)學(xué)PICOS模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法評估體系。此評估體系應(yīng)兼顧認知領(lǐng)域與非認知領(lǐng)域的內(nèi)容,并重視對學(xué)生能力的評價,以較準(zhǔn)確地反映循證醫(yī)學(xué)PICOS 模式+導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的教學(xué)效果。

綜上所述，PICOS模式與導(dǎo)學(xué)式相結(jié)合會相得益彰、事半功倍。一方面，PICOS將問題結(jié)構(gòu)化不僅能形成特異度好及靈敏度高的文獻檢索策略，幫助醫(yī)學(xué)生盡快查詢到所需要的答案；另一方面，可以彌補導(dǎo)學(xué)式教學(xué)法的目標(biāo)引導(dǎo)設(shè)計問題不合理，提出的問題深度、廣度不夠，不能夠引發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣的不足。

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