朱 敏，曲 佳，錢陽明，田麗麗

·論著·

醫(yī)院船海上戰(zhàn)救不確定性的情景分析探討

朱 敏，曲 佳，錢陽明，田麗麗

目的 通過研究，找到醫(yī)院船海上戰(zhàn)救過程中的風險因素，提出對策，提升救援效率。方法 通過對7位曾在醫(yī)院船執(zhí)行不同任務的不同專家進行咨詢，對海上戰(zhàn)救所處內外部環(huán)境與救治流程的不同環(huán)節(jié)進行分析，在此基礎上，運用情景分析方法，發(fā)現(xiàn)和識別可能影響救治效率的風險因子。結果 根據(jù)對風險因子產生影響的因素作為情景分析的關鍵緯度，確定傷員因素、技術因素、運輸因素和通訊因素為關鍵維度，依次構建不同情景，找出薄弱環(huán)節(jié)。結論 提出采用智能化方法應對技術不確定性，構建醫(yī)院船獨立網絡，協(xié)助解決通訊因素的不確定性等策略。

醫(yī)院船;海上戰(zhàn)救;不確定性;情景分析

現(xiàn)代戰(zhàn)爭以信息化、立體攻防與非線性為主要特點，所使用的高技術武器殺傷威力大、精確指導性強、打擊范圍廣，造成現(xiàn)代戰(zhàn)場無前后方之分，作戰(zhàn)空間廣、作戰(zhàn)環(huán)境復雜、作戰(zhàn)強度空前激烈，造成的傷亡嚴重、傷員發(fā)生范圍不確定、救治難度大。醫(yī)院船作為海上戰(zhàn)救的重要平臺，按照《日內瓦公約》的要求，應接收來自各方的傷病員并給予同等人道主義救治［1］。同時，現(xiàn)代戰(zhàn)爭的特點將給以醫(yī)院船為中心的海上傷病員戰(zhàn)救鏈帶來巨大的不確定性，使得救治鏈在面對不確定情況時的應對能力受到極大挑戰(zhàn)。面對現(xiàn)代戰(zhàn)爭環(huán)境的復雜性，如何應用適宜方法及時洞察并靈活處理各種不確定性，提高醫(yī)院船海上戰(zhàn)救應對不確定情況的能力，成為海上戰(zhàn)救預案制定和提升海上衛(wèi)勤管理手段的首要環(huán)節(jié)?；诖耍P者提出情景分析的思想方法，嘗試探討通過情景分析識別醫(yī)院船海上戰(zhàn)救鏈的不確定性，為進一步提升海上戰(zhàn)救能力提供基礎。

1 情景分析

1.1 情景分析的概念

“情景”是指事物所有可能的未來發(fā)展態(tài)勢。情景分析過程實質是完成對事物所有可能的未來發(fā)展態(tài)勢的描述，其結果包括對未來可能發(fā)展態(tài)勢的確認，各態(tài)勢的特性和發(fā)生可能性的描述以及各態(tài)勢的發(fā)展路徑分析［1］。情景分析法最初作為一種戰(zhàn)爭博弈手段，被美國空軍所采用，其后還曾被一些未來學家采用過。現(xiàn)已被證明是一種有效處理各種不穩(wěn)定性的工具。

1.2 情景分析的特點

情景分析法與傳統(tǒng)預測方法相比，最大的優(yōu)勢在于它為決策者準備了一個思維決策模型，使用該方法的重點不在于羅列出盡可能多的可能性，也不像傳統(tǒng)方法那樣著重于計算各種可能性發(fā)生的概率(事實上，許多情景分析法專家建議使用者將每個想象出的情景作為可能對待)，它的目的是讓決策者盡可能地想象，讓他們在思想上處于警惕狀態(tài)，進而從整體上考慮解決對策或預置解決方案。經過近30年的發(fā)展，情景分析過程已不再依據(jù)可能性開展，而是深入探究影響系統(tǒng)變化的驅動力、結構要素以及因果關系，使其能夠更有效地處理多事物交織在一起的復雜體和不確定性事物［2］。

1.3 不確定性水平與情景分析應用

不確定性水平可以分為4類，按照不確定性從低到高依次為:未來足夠清晰;未來可選擇(有一定概率，可能性可以羅列完全);一系列可能的未來(可能性不能完全羅列，概率無法預測);完全不清晰的未來(可能性無法羅列，概率無法預測)。

當事件的不確定水平較低(前2種情況)時，可以用簡單仿真、敏感性分析和風險報酬分析事件的可能結果。當不確定性水平較高時(后2種情況)，需要用情景分析法，通過建立關鍵情景維度來檢測未來發(fā)展趨勢的影響，通過對風險因子分析找到薄弱環(huán)節(jié)，從而提出對策［3］。

由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭的不確定性水平較高，與之相對應的海上戰(zhàn)救不確定水平往往處于后2種高不確定性水平，因而適合使用情景分析法。

1.4 海上戰(zhàn)救情景分析實施步驟

首先，對海上戰(zhàn)救所處內外部環(huán)境與戰(zhàn)救流程的不同環(huán)節(jié)進行分析;其次，發(fā)現(xiàn)和識別可能影響戰(zhàn)救效率的風險因子;第三，根據(jù)對風險因子產生影響的因素作為情景分析的關鍵緯度;最后，將風險最大化達到極值狀態(tài)，依次構建不同情景，分別在開發(fā)出的幾個情景下，檢測戰(zhàn)救流程中風險暴露情況，最終找出薄弱環(huán)節(jié)，提出應對策略。

2 海上救治關鍵情景緯度選擇與不確定性分析

2.1 海上救治關鍵情景維度選擇

筆者邀請7位至少參加過3次以上醫(yī)院船海上衛(wèi)勤演練或醫(yī)療服務的專家進行關于“影響醫(yī)院船戰(zhàn)救效率的外部因素”問題的頭腦風暴。這7位專家分別來自醫(yī)院船戰(zhàn)救流程的7個不同崗位且資質相當(表1)，由1位資深的海上戰(zhàn)救流程管理專家作為主持人，2人記錄，持續(xù)時間1 h。

表1 參加頭腦風暴專家情況一覽表

7位專家共提出91條可能影響醫(yī)院船戰(zhàn)救效率的外部原因(客觀原因)，經歸納合并后主要集中在9個方面，即軍事變革、技術變革、外交因素、政治因素、兵種構成、傷員因素、技術因素、運輸因素和通訊因素。

運用影響度/可預測性圖對這9個因素進行分析，將這些因素按照影響度和可預測性兩個指標進行排序(影響度按照1～9進行評分，可預測性按照1～3級進行評分)，并放在圖中相應的位置上，通過找出圖中位于高影響度/低預測性區(qū)域的因素，來作為潛在的候選情景維度。如圖1所示，將91條原因按照9個方面因素進行歸類羅列與排列，得到傷員因素、技術因素、運輸因素與通訊因素可作為戰(zhàn)時海上傷病員救治的關鍵情景維度。

2.2 戰(zhàn)時海上傷病員救治關鍵緯度不確定性分析

2.2.1 傷員因素 傷員因素主要包括傷員數(shù)量、負傷類型和負傷輕重程度。傷員因素對戰(zhàn)時海上傷病員救治的影響最大。戰(zhàn)爭發(fā)生后，由于現(xiàn)代戰(zhàn)爭武器裝備的升級，傷員數(shù)量較平時驟增，負傷類型較平時增多，重傷傷員比例呈上升趨勢，海上救治工作量大幅增加，由于海上救治資源相對有限，傷員救治很可能出現(xiàn)緊張局面。我國海上現(xiàn)代戰(zhàn)爭經驗較少，能夠掌握的海上傷員可能出現(xiàn)變化的一手資料較少，使得傷員因素的可預測性較低，大多在其他國家海上現(xiàn)代戰(zhàn)爭傷病員發(fā)生情況的基礎上進行預測，隨著科技進步與模擬仿真技術的日趨成熟，預測結果的可信程度逐步增加，可預測性程度逐步增高。

圖1 影響度/可預測性示意圖(對戰(zhàn)時海上傷員救治因素評價)

2.2.2 技術因素 技術因素主要包括救治人員技術和海上能夠展開技術兩類。現(xiàn)代醫(yī)學呈現(xiàn)專業(yè)化程度越來越高的趨勢，使得醫(yī)務人員在醫(yī)療救治領域的劃分上越來越細，所使用醫(yī)療救治技術手段越來越先進的同時，能夠同時掌握多種醫(yī)療救治手段的醫(yī)務人員越來越少，例如骨科醫(yī)生不會做腦外科手術，內科醫(yī)生對燒傷傷員束手無策，甚至能做腹部手術的普外科醫(yī)生不一定會做血管吻合手術等。同時，海上醫(yī)療設備、攜行器械等醫(yī)療條件有限，4級以上海況對醫(yī)療救治技術的開展有所限制，使得海上救治能夠展開的技術類型有限，如燒傷植皮、斷肢再植等減少傷病員殘疾的手術無法開展，大多為救命手術或姑息治療技術。因而海上傷員救治受遂行海上救治任務的醫(yī)務人員有限、所掌握專業(yè)化技術有限、海上醫(yī)療條件有限等因素限制，同時由于傷員負傷類型的不確定性，救治過程中很可能出現(xiàn)技術短板，如掌握腦外科手術技術的醫(yī)務人員短缺、部分救命手術器械短缺等。技術因素由于海上條件有限而顯得較為復雜，加之傷員因素的影響，技術因素的可預測性程度較低。

2.2.3 運輸因素 運輸因素主要指現(xiàn)代戰(zhàn)爭發(fā)生后，由于戰(zhàn)爭作戰(zhàn)空間廣、作戰(zhàn)戰(zhàn)場復雜、作戰(zhàn)強度空前激烈的特點，部隊活動范圍增大，傷員送到治療機構的距離增加，同時武器裝備的精確性、大殺傷力等特點，易對戰(zhàn)場運輸線造成打擊，造成運輸受阻甚至癱瘓。海上救治大多為通過性治療，資源雖有一定攜行儲備量，但若戰(zhàn)爭時間較長，傷員救治量較大，資源消耗加大的同時由于運輸不暢無法得到補充，將對海上傷病員救治造成較大影響。同時，由于運輸線不暢，傷病員從戰(zhàn)斗一線到達醫(yī)療機構(如醫(yī)院船等)進行救治的時間延長，易造成傷病員運輸途中的傷殘甚至死亡?，F(xiàn)代海戰(zhàn)中，由于現(xiàn)代化武器的運用，運輸因素的可預測性較低。

2.2.4 通訊因素 現(xiàn)代戰(zhàn)爭的顯著特點是信息化。據(jù)統(tǒng)計，美軍武器裝備信息化的程度在1991年海灣戰(zhàn)爭占8%，1998年科索沃戰(zhàn)爭占35%，2001年阿富汗戰(zhàn)爭占56%，到了2003年伊拉克戰(zhàn)爭已上升到90%。因而一旦戰(zhàn)爭爆發(fā)，通訊系統(tǒng)將成為首要的打擊目標。而傷員信息的及時性和有效性對海上救治有很高的價值，一旦能夠快速準確地掌握傷員信息，能夠保持傷員救治的連續(xù)性、繼承性，避免反復問診與重復檢查檢驗，使傷員在黃金救治期內得到有效救治。通訊系統(tǒng)不暢甚至癱瘓，將對戰(zhàn)時衛(wèi)勤信息系統(tǒng)造成不小的打擊。在現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，由于科技的迅猛發(fā)展與武器裝備的升級，通訊因素的可預測性較低。

3 基于關鍵情景緯度的海上戰(zhàn)救情景矩陣構建

現(xiàn)代戰(zhàn)爭爆發(fā)后，傷員因素、技術因素、運輸因素和通訊因素的不確定性對海上傷病員救治的影響，決定了海上衛(wèi)勤保障工作的極端不確定性和復雜性?；谶@四個關鍵情景緯度可構建情景矩陣。由于這四個因素相互之間有一定關聯(lián)性，運輸不暢甚至中斷可導致救治資源補給困難和傷病員前接后送困難，間接引起部分救治技術無法展開，傷病員到達醫(yī)院船數(shù)量減少;信息化條件下的現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，通訊中斷或不暢，可引起運輸?shù)闹袛嗯c不暢，進而引起傷員因素與技術因素的改變?；诖?，可最終確定海上救治的8個可能出現(xiàn)情景(如表2所示)。

表2 基于關鍵情景緯度的情景矩陣

4 基于情景分析的海上傷病員救治對策

海上傷員救治可能出現(xiàn)的8種情景，可通過以下途徑，針對關鍵情景緯度作出應對。

4.1 運用智能化手段協(xié)助解決技術因素帶來的不確定性

對于技術因素引起的海上傷病員救治情景變化，主要涉及救治資源和掌握技術的醫(yī)務人員兩大類內容，其中人員有限可借助現(xiàn)代智能化技術，研發(fā)智能化設備與軟件來協(xié)助解決傷病員的一般救治問題。美軍主要通過智能化技術開發(fā)了單兵監(jiān)視器、士兵生理狀態(tài)監(jiān)測器和作戰(zhàn)前沿遠程醫(yī)學系統(tǒng)，來解決醫(yī)務人員短缺帶來的救治技術受限問題，用多樣化的智能設備輔助傷病員救治。

4.2 構建醫(yī)院船獨立網絡協(xié)助解決通訊因素帶來的不確定性

現(xiàn)代戰(zhàn)爭對通訊系統(tǒng)的打擊，主要以精確打擊通訊網絡與通訊終端為目標，醫(yī)院船由于受到《日內瓦公約》的保護，其本身的通訊終端不易成為打擊目標，但其所在通訊網絡易受到打擊，造成與外界通訊不暢，無法及時掌握傷病員準確信息。因此，對于主要由通訊因素引起的海上傷員救治情景變化，可考慮運用網絡化技術，建立以醫(yī)院船為中心，輻射救護艇、救護直升機和運輸傷病員艦船的獨立傷員救治信息通訊網絡，該網絡不依賴于衛(wèi)星、3G等易受打擊的共用通訊網絡，有一定的網絡覆蓋距離，保證醫(yī)院船能夠提前接收傷病員有效信息。

4.3 通過模擬仿真技術提高傷員因素的可預測性

傷員因素引起的海上傷員救治情景變化，很可能出現(xiàn)在實戰(zhàn)中。盡管我國沒有現(xiàn)代海戰(zhàn)的實戰(zhàn)傷病員救治數(shù)據(jù)，但隨著我國災難醫(yī)學救援與突發(fā)衛(wèi)生事件應對經驗的逐步積累和模擬仿真技術的不斷發(fā)展，基于外軍現(xiàn)代海戰(zhàn)傷病員救治數(shù)據(jù)的模擬仿真系統(tǒng)開發(fā)水平不斷提升，從而在一定程度上降低傷員因素的不可預測性。

［1］ 宗蓓華.戰(zhàn)略預測中的情景分析法［J］.預測，1994，(2): 50-55.

［2］ 殷明，管柏林，柳堤，等.醫(yī)院船使用和管理中的法律問題［J］.人民軍醫(yī)，2010，53(5):340-342.

［3］ 黃毅宇，李響.基于情境分析的突發(fā)事件應急預案編制方法初探［J］.安全與環(huán)境工程，2011，18(2):56-59.

Discussion on the uncertain situation of combat casualty care at sea onboard the hospital ship

ZHU Min，QU Jia，QIAN Yang-ming，Tian Li-li

(Transformation Medical Center of Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To identify risk factors in the course of combat casualty care at sea onboard the hospital ship，put forward countermeasures and increase efficiency of combat casualty care at sea.Methods First，consultationsweremade on the 7 specialists，who used to perform differentmedicalmissions onboard the hospital ship.Then，analysesweremade on the internal and external environments and differentworking procedures faced with during combat casualty care at sea onboard the hospital ship.On this basis，risk factors，whichmightaffect treatmentefficiencywere recognized and identified by using situation analysis.Results Factors exerting influence on risk factorswere used as the key of the situation analysis.Then，identificationsweremade in such dimensions as the casualty factor，technical factor，transportation factor and the communication factor，by which different situations were envisaged and weak linkswere found out in the performance of themission.Factors exerting influence on risk factorswere used as the key of the situation analysis.Conclusion The research proposed intellectualmethods to cope with those uncertain situations and recommended to construct an independent network for the hospital ship，so as to help solve the uncertainty of the communication problem.

Hospital ship;Combat casualty care at sea;Uncertainty;Situation analysis

R839

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.006

2013－11－19)

(本文編輯:林永麗)

國家高技術研究發(fā)展計劃(863計劃) (2013AA041201);軍隊后勤重點項目(BHJ12L007);軍隊后勤面上項目(CHJ11J016)

100048 北京，海軍總醫(yī)院

田麗麗，電子信箱:tianll1962@sina.com