魏海剛，邱 雅，陳玉婷，陳樂靜，李蜀光

佛山市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科，廣東佛山 528000

頜骨良性病灶(囊腫、肉芽腫，牙瘤等)常因無明顯疼痛、腫大、麻木等典型癥狀而導(dǎo)致患者就診時(shí)機(jī)較晚，醫(yī)生處理時(shí)頜骨病灶范圍較大，刮治術(shù)后常遺留骨死腔，易導(dǎo)致創(chuàng)口延期愈合或患區(qū)牙齒松動(dòng)、牙槽突外形不佳。自體骨和異體骨移植因移植數(shù)量、額外增加手術(shù)等受到一定限制，尋找一種理想的頜骨缺損再生修復(fù)材料成為臨床必需。具有醫(yī)學(xué)純度的硫酸鈣骨粉(粒)(Stimulan)是一個(gè)完全生物兼容的材料，能被人體溶解吸收(2個(gè)月左右)，同時(shí)刺激新生骨的形成;吸收率和新生骨的生長(zhǎng)率一致。佛山市第二人民醫(yī)院口腔頜面外科自2009年5月—2014年4月應(yīng)用英國(guó)百賽公司生產(chǎn)的思迪醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)填塞頜骨缺損腔，共治療25例患者，取得滿意治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 頜骨良性病損患者25例，其中男13例，女12例，年齡22～63歲。發(fā)病部位:上頜骨15例，下頜骨10例。病變種類:角化囊腫5例，含牙囊腫5例，根尖囊腫15例。缺損范圍:最大約15 ml，最小5 ml。手術(shù)方式:囊腫微創(chuàng)刮治術(shù)+硫酸鈣骨粉(粒)植入術(shù)。

1.2 材料 采用英國(guó)百賽有限公司生產(chǎn)的純度為99.9%的思迪醫(yī)用硫酸鈣顆粒Stimulan。外觀為2 mm×3 mm的圓柱體或粉末，根據(jù)體積有1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm和5 cm×5 cm×5 cm兩種，可根據(jù)頜骨缺損形態(tài)大小選擇不同規(guī)格材料。攝片采用芬蘭產(chǎn)普蘭梅卡數(shù)字化全景頜骨曲面體層機(jī)(orthopantomo graphy，OPT)。

1.3 治療方法 先行牙周基礎(chǔ)治療，術(shù)前行口腔X線檢查或CT檢查，在全麻或局麻下行頜骨病灶微創(chuàng)刮治術(shù)，術(shù)后修整骨緣，3%雙氧水和生理鹽水局部沖洗，徹底止血。估測(cè)量囊腔體積并選用合適規(guī)格的醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)放入頜骨缺損區(qū)域，輕輕壓實(shí)后表面覆蓋薄層明膠海綿以阻斷軟組織直接接觸，將口內(nèi)、口外傷口逐層緊密可靠縫合，負(fù)壓或橡皮條引流，加壓包扎。術(shù)后應(yīng)用抗生素，局部保持清潔，根據(jù)需要可配合相關(guān)牙齒的根管治療。術(shù)后7～12 d拆線。術(shù)后定期臨床和X線復(fù)查。

2 結(jié)果

25例患者中23例切口Ⅰ期甲級(jí)愈合;2例術(shù)后引流時(shí)間偏長(zhǎng)，分別為14d和18d。未出現(xiàn)術(shù)后感染和明顯排異反應(yīng)。X線復(fù)查結(jié)果:術(shù)后1個(gè)半月左右X線檢查發(fā)現(xiàn)，植入醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)吸收過半;術(shù)后2個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)，植入醫(yī)用硫酸鈣骨粉(粒)全部吸收;術(shù)后3～5個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)，新骨生長(zhǎng)良好，基本恢復(fù)原有解剖形態(tài)。術(shù)區(qū)患牙保存較好，無明顯松動(dòng)。頜骨曲面斷層片顯示右上123牙根尖囊腫患者行硫酸鈣骨粉(粒)填充術(shù)后恢復(fù)情況見圖1。

圖1 右上123牙根尖囊腫患者行硫酸鈣骨粉(粒)填充術(shù)后

3 討論

頜骨良性病灶(囊腫、肉芽腫，牙瘤等)是一種常見的口腔頜面外科疾患，治療方法為手術(shù)徹底刮除。但頜骨良性病灶常因無明顯疼痛、腫大、麻木等典型癥狀而導(dǎo)致就診時(shí)機(jī)較晚，醫(yī)生處理時(shí)頜骨病灶范圍較大，病灶刮除術(shù)后常因遺留大小不等的死腔而繼發(fā)感染、患牙松動(dòng)。應(yīng)對(duì)方法主要有:加壓包扎、碘仿紗條填塞、材料植入等［1］;采用的材料有硅橡膠、煅燒石膏(plaster of paris，POP)、羥基磷灰石;明膠海綿;人骨形成蛋白復(fù)合物(BMP);還有采用自體骨、異體骨移植等。這些材料各有其優(yōu)缺點(diǎn)，人骨形成蛋白是一種高效骨誘導(dǎo)物質(zhì)，在促進(jìn)骨缺損的修復(fù)中，其作用幾乎與自體骨移植的效果相同。但對(duì)較大的頜骨囊腫缺損的修復(fù)，因目前BMP產(chǎn)量低、成本高，尚不能大量應(yīng)用于臨床，另外BMP植入體內(nèi)后容易較快地被機(jī)體吸收，同時(shí)也不能提供支架作用［4］。大量的臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)結(jié)果研究表明，POP作為骨移植替代材料突出的優(yōu)點(diǎn)是體內(nèi)能夠降解吸收，其降解產(chǎn)物不干擾新骨的形成，但是存在降解吸收速度過快(約3周)、缺乏必要的力學(xué)強(qiáng)度等問題［2］。羥基磷灰石植入后長(zhǎng)期存留不吸收，具有骨引導(dǎo)性而無骨誘導(dǎo)性，只能作為支架引導(dǎo)周圍的骨組織再生以修復(fù)骨缺損，充填后骨修復(fù)的速度較慢，特別是對(duì)于大型囊腫骨腔的修復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，影響功能的恢復(fù)［3］。自體骨移植存在著骨源有限，需開辟第二手術(shù)創(chuàng)口，增加了患者的痛苦及手術(shù)復(fù)雜性。

硫酸鈣有許多優(yōu)點(diǎn):在體內(nèi)分解后，pH值呈中性;可塑形、可注射、可載藥 、可作粘合劑;有一定的抗壓力，能承受人體重力;X射線下顯影;凝固過程中不產(chǎn)生熱量。硫酸鈣用作骨缺損填充修復(fù)材料已經(jīng)達(dá)百年之久，目前已廣泛應(yīng)用于矯形外科、五官科、齒科骨缺損的填充。英國(guó)百塞公司以硫酸鈣為基質(zhì)研制生產(chǎn)出新一代骨移植替代產(chǎn)品思迪骨粉推向市場(chǎng)，是使用特殊的方法制成的醫(yī)用半水硫酸鈣(CaSO4·1/2H2O)。具有純度高、雜質(zhì)少、結(jié)構(gòu)均一、生物相容性好、有可降解性和高效誘導(dǎo)成骨活性、植入體內(nèi)無排斥、過敏和毒性反應(yīng)的特點(diǎn)，是一種安全可靠的骨移植替代品。研究表明，硫酸鈣體內(nèi)植入術(shù)后3個(gè)月左右能夠完全降解吸收;新骨形成率1個(gè)月為15.6%，3個(gè)月為48.9%，6個(gè)月為 88.9%，8 個(gè)月為 100%［5］。Kelly［6］也有類似報(bào)道，本組病例符合上述報(bào)道結(jié)果。

硫酸鈣在無骨或骨膜存在的條件下不能刺激骨生成，而在骨或骨膜存在的情況下，能促進(jìn)骨再生。除此之外，體外研究表明，成骨細(xì)胞附著于硫酸鈣，在此基礎(chǔ)上成骨，而破骨細(xì)胞吸收硫酸鈣，形成生物降解［7］。它在骨缺損區(qū)作為空隙的填充物，形成微酸環(huán)境，有利于血管和成骨細(xì)胞的長(zhǎng)入，提供了骨形成所需的基質(zhì)，并阻止軟組織長(zhǎng)入［8］。最重要的優(yōu)點(diǎn)是其自然吸收速度與新骨形成速度相當(dāng)。隨著醫(yī)用硫酸鈣的吸收，新骨長(zhǎng)入，原有骨缺損部位逐漸恢復(fù)解剖性質(zhì)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。

本組結(jié)果提示:(1)硫酸鈣骨粉(粒)的成骨效果突出，25例病例X線復(fù)查結(jié)果顯示，術(shù)后3～6個(gè)月左右發(fā)現(xiàn)新骨生長(zhǎng)良好，基本恢復(fù)原有的解剖形態(tài)。(2)本組2例病例引流時(shí)間偏長(zhǎng)，引流時(shí)間分別為14、18 d，引流物為清亮的淡紅或淡黃液體，無膿性分泌物。植入醫(yī)用硫酸鈣后出現(xiàn)軟組織滲出較多的現(xiàn)象，其他文獻(xiàn)亦有報(bào)道［6］，考慮為局部高濃度鈣離子因?yàn)闈B透壓引起軟組織滲出;而這2例人工骨的植入量相對(duì)較多，表明軟組織滲出與人工骨的植入量有關(guān)。(3)應(yīng)用骨引導(dǎo)再生技術(shù)，術(shù)中應(yīng)用明膠海綿覆蓋移植硫酸鈣骨表面可隔絕軟組織與骨面直接接觸，引導(dǎo)骨再生，有利于后期骨修復(fù)［9］;明膠海綿成本較低，可為患者減少支出。

本組病例初步臨床應(yīng)用結(jié)果表明，硫酸鈣骨粉(粒)作為填充骨缺損的植入物，具有良好的生物相融性、吸收降解徹底、成骨效果顯著，植入體內(nèi)無排斥、過敏和毒性反應(yīng)，是一種安全可靠的骨移植替代品，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)盡量保留殘存的骨壁、骨膜，保證成骨效果，防止人工骨與軟組織的直接接觸引起滲出增多;在植入人工骨較多的情況下(超過10 cm×10 cm×10 cm)，應(yīng)注意充分引流，防止積液，嚴(yán)格控制感染，并在術(shù)前就此情況向患者解釋以取得患者的理解和配合。

［1］張勁松，李雅冬，季平，等.醫(yī)用硫酸鈣(STIMULAN@)在頜骨囊腫手術(shù)中的臨床應(yīng)用［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，38(2):167－169.

［2］Coetzee AS.Regeneration of bone in the presence of calcium sulfate［J］.Archives of Otolaryngology，1980，106:405 － 409.

［3］余紅梅，林朝生.羥基磷灰石修復(fù)頜骨缺損的臨床應(yīng)用［J］.口腔頜面外科雜志，2004，14(2):154 －155.

［4］章禾，李軍，林松杉，等.人骨形成蛋白復(fù)合物在頜骨囊腫術(shù)中應(yīng)用的初步觀察［J］.海軍總醫(yī)院學(xué)報(bào)，2002，15(2):120－121.

［5］Apaydin ES，Torabinejad M.The effect of calcium sulfate on hard tissue healing after periradieular surgery［J］.Journal of Endodontics，2004，30(1):17 －20.

［6］Kelly CM.The use of a surgical grade calcium sulfate as a bone graft substitute:results of a multicenter trial［J］.Clin Orthop Relat Res，2001，382:42 －50.

［7］李志萍，孟箭，張杰，等.引導(dǎo)骨再生膜技術(shù)對(duì)較大根尖囊腫術(shù)后骨腔修復(fù)的臨床研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)，2012，32(6):359－361.

［8］蘇榮玉，王銀龍，朱銅軍，等.醫(yī)用硫酸鈣Osteoset在修復(fù)犬下頜骨骨缺損中的作用［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，46(10):1010－1012.

［9］謝洪，鄧巍，孫曉菊.骨增量技術(shù)在上頜骨前牙區(qū)囊腫術(shù)后骨缺損的美學(xué)應(yīng)用［J］.中國(guó)美容整形外科雜志，2012，23(12):726－728.