李 娜，郭 英 (.吉林省白城市瑞康醫(yī)院麻醉科，吉林 白城 37000;.中國人民解放軍總醫(yī)院麻手中心，北京00000)

右美托咪定聯(lián)合腰叢-坐股神經(jīng)阻滯在老年患者脛骨骨折手術中的應用

李 娜1，郭 英2(1.吉林省白城市瑞康醫(yī)院麻醉科，吉林 白城 137000;2.中國人民解放軍總醫(yī)院麻手中心，北京100000)

目的：探討右美托咪啶聯(lián)合腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者脛骨骨折手術中的有效性和安全性。方法：擇期行單側脛骨手術的老年患者60例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡65～80歲，隨機分為兩組(n=30)：右美托咪啶組(D組)和咪唑安定組(M組)。D組靜脈注射右美托咪啶負荷量0.5 μg/kg，注射時間為10 min，然后以0.2 μg/(kg·h)維持。手術結束前10 min停藥，M組單次靜脈注入咪達唑侖0.1 mg/kg，兩組用藥15 min后開始腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯.觀察記錄入室(T0)、腰叢穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折復位(T3)、手術結束(T4)時患者HR、RR、MAP及SpO2，不良反應發(fā)生率、術中鎮(zhèn)靜評分。結果：與M組比，D組T1～T2時MAP明顯降低、T1時HR明顯減慢(P＜0.05);M組在T1、T3時RR比D組明顯變慢(P＜0.05)。兩組OAA/S評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);D組使用芬太尼明顯低于M組。D組發(fā)生低血壓4例，M組發(fā)生呼吸抑制7例，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論：小劑量的右美托咪定用于老人腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯下脛骨骨折手術，可以提供良好的鎮(zhèn)靜，無明顯的呼吸抑制，減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

右美托咪啶;腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯;鎮(zhèn)靜效應

神經(jīng)刺激儀引導下的腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯具有對患者生理功能影響小，并發(fā)癥少等優(yōu)點而廣泛應用于老年患者。但患者神志清醒，易引起焦慮和恐懼，以及術中可能出現(xiàn)阻滯不全可引起心率加快、血壓升高等不良反應，故多數(shù)輔以咪達唑侖等進行鎮(zhèn)靜，但易于引起鎮(zhèn)靜過度，導致麻醉風險增加。右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動藥，其不僅具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用還有輕中度的鎮(zhèn)痛作用，能減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)的反應。本研究觀察右美托咪定用于老年患者腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯下脛骨手術的安全性及有效性?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇擇期行單側脛骨手術患者60例，年齡65～80歲，ASAⅡ～Ⅲ級。隨機分為右美托咪定組(D組)，咪達唑侖組(M組)。術前無神經(jīng)、精神及內分泌系統(tǒng)疾病，無嚴重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，無長期鎮(zhèn)靜藥物用藥史或乙醇依賴史，無聽力障礙。肝腎功能不全、有癲癇病史和腦電圖異常、過度肥胖、惡病質患者從研究中排除。

1.2 方法：術前常規(guī)禁食，不使用術前藥。入手術室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測 ECG、BP、HR、SPO2、RR，鼻導管持續(xù)吸氧(2 L/min)。D組以微量泵泵注右美托咪定(負荷量0.5 μg/kg，10 min 注完，維持量 0.2 μg/(kg·h)，手術結束前10 min停藥，M組單次靜脈注入咪達唑侖0.1 mg/kg，用藥15 min后開始腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯，回抽無血液后勻速注射0.4%羅哌卡因，腰叢處注藥30 ml，坐骨神經(jīng)處注藥20 ml。手術開始前對阻滯效果進行評級(Ⅰ級，阻滯完善，無痛，肌松良好，生命體征穩(wěn)定，無并發(fā)癥;Ⅱ級，阻滯欠佳，有疼痛，肌松欠滿意;Ⅲ級，阻滯不完善，疼痛明顯，肌松差;Ⅳ級，阻滯基本無效，需改用其他麻醉方法)，并采用VAS評分系統(tǒng)評估疼痛，若患者VAS評分≥3分，追加靜脈注射芬太尼25 μg并記錄應用芬太尼的量。

1.3 觀察指標：觀察記錄入室(T0)、腰叢穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折復位(T3)、手術結束(T4)時患者 HR、RR、MAP及SpO2。效果評估采用改良警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)評分標準，對疼痛無反應為0分，對疼痛有輕微反應為1分，對輕推輕搖才有反應為2分，對大聲或反復呼名才有反應為3分，對正常的音調呼名反應遲鈍為4分，對正常的音調呼名反應靈敏為5分。首次OAA/S評分在入室時測得，輸注15 min后再次評分，此后每5分鐘測量一次。術后24 h進行隨訪患者的滿意度并記錄發(fā)生不良反應的情況，不良反應包括低血壓(與基礎血壓比較下降20%)、心動過緩(HR＜50次/min)、低氧血癥SpO2＜90%)以及惡心、嘔吐發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，應用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者的性別、年齡、體重、手術時間等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。見表1。

阻滯效果I級D組23例、M組22例，阻滯Ⅱ級D組6例、M組6例，阻滯Ⅲ級D組1例、M組2例，均無阻滯Ⅳ級的病例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

與M組比，D組T1～T2時MAP明顯降低、T1時HR明顯減慢(P＜0.05);M組在T1、T3時RR比D組明顯變慢(P＜0.05)。見表2。兩組OAA/S評分無明顯差異見表3。D組有7例需要使用芬太尼，使用量為(20.5±23.8)μg，M組有17例使用芬太尼，使用量為(50.3±47.9)μg，D組明顯低于 M組。

D組發(fā)生低血壓4例，經(jīng)適當補液或給予麻黃堿5 mg即糾正，M組發(fā)生呼吸抑制7例，通過面罩給氧改善，兩組間有顯著性差異(P＜0.05)。見表4。

表1 兩組年齡、體重、性別構成比、手術時間(±s)

表1 兩組年齡、體重、性別構成比、手術時間(±s)

組別 年齡(歲)體重(kg)性別構成比(男/女)手術時間(min)D組68±6 60±8 15/15 90±20 M組70±4 59±10 16/14 93±16

表2 兩組各時間點MAP、HR、SPO2、RR的變化(n=30，±s)

表2 兩組各時間點MAP、HR、SPO2、RR的變化(n=30，±s)

注：與T0比，①P＜0.05;與M組比，②P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg) D 120±3 104±8①② 106±10①②116±11 120±6 M 118±4 115±8 120±7 119±9 122±8 HR(次/min) D 75±8 65±5①② 72±8 70±6 71±10 M 78±10 74±9 80±7 79±5 76±6 SPO2(%) D 99.6±0.5 97.2±1.5 97.3±2.5 98.8±1.9 99.1±1.3 M 99.8±0.7 96.6±2.0 98.5±2.1 99.0±1.7 99.3±1.6 RR(次/min) D 18.8±2.7 16.5±2.4 17.7±2.0 15.8±1.9 16.0±2.2 M 17.2±2.3 12.7±2.0①② 17.0±3.1 13.0±2.1①②15.8±2.7

表3 兩組患者OAA/S評分比較(分，±s)

表3 兩組患者OAA/S評分比較(分，±s)

組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 T4 D組30 5.0±0 3.0±0.5 3.3±0.9 3.2±0.6 4.5±0.7 M組30 5.0±0 2.5±1.5 3.3±1.0 3.0±0.8 3.8±1.1

表4 兩組不良反應發(fā)生例數(shù)

3 討論

老年人由于全身性生理功能降低，應激能力較差，不能有效的穩(wěn)定血壓，故而對麻醉和手術的耐受能力較差 。腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯因其對患者呼吸循環(huán)功能影響小，不良反應少而成為老年患者下肢手術的常用麻醉方式，為了達到安全舒適的麻醉效果，術中常輔以鎮(zhèn)靜藥物。右美托咪定是高選擇性強效的az腎上腺素能受體激動藥［1］，與a2受體的親和力為可樂定的8倍［2］，可減弱交感神經(jīng)系統(tǒng)反應，具有抗交感作用。在本研究中右美托咪定沒有呼吸抑制作用，患者在術中可以被喚醒，這與Rutkowska等［3］報道相符和 。右美托咪定有中度的鎮(zhèn)痛作用［4］，圍術期使用右美托咪定，能夠減少阿片類藥物的用量［5］。本研究中患者鎮(zhèn)靜適度，芬太尼的用量少，這與Taghinia等［6］的報道相一致。而咪達唑侖具有一定的呼吸抑制作用，因此應用右美托咪定更好。在老年或低蛋白血癥患者，右美托咪定的半衰期是延長的;右美托咪定大劑量或快速輸注可引起血壓過高、心率變慢，故本研究中右美托咪定選擇負荷量 0.5 μg/kg，10 min 注完，維持量 0.2 μg/kg·h。

總之，小劑量的右美托咪定用于老人腰叢－坐骨神經(jīng)阻滯下脛骨骨折手術，對呼吸循環(huán)影響小，有良好的鎮(zhèn)靜作用并能減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用量。

［1］馬四光.右旋美托咪定對腰－硬聯(lián)合麻醉下婦科手術的臨床效果觀察［J］. 吉林醫(yī)學，2012，(36)：7921.

［2］Talke P，Chen R，Thomas B，et al.The hemodynamic and adrenergic effects of perioperative dexmedetomidine infusion after vascular surgery［J］.Anesth Analg，2000，90(4)：834.

［3］Rutkowska K，Knapik P，Misiolek H.The effect of dexmedetomidine sedation on brachial plexus block in'patients with end－ stage renal disease［J］.Eur J Anaesthsiol，2009，26(10)：851.

［4］Angst MS，Ramaswamy B，Davies MF，et al.Comparative analgesic and mental effects of increasing plasma coneantrations of dexmedetomidine and alfentanil in humans［J］.Anesthesiology，2004，101(3)：744.

［5］李 民，張利萍，吳新民.右美托咪啶在臨床麻醉中應用的研究進展［J］.中國臨床藥理學雜志，2007，23(6)：466.

［6］Taghinia AH.Shapiro FE，slavin SA.Dexmedetomidine in anesthetic facial surgery：improving anesthetic safety and efficacy［J］.Plast Reconstr Surg，2008，121(1)：269.

The effects of dexmedetomidine combined lumbar plexus and sciatic nerve block in elderly patients during tibi-al fracture operation

LI Na1，GUO Ying2(1.Department of Anesthesiology，Ruikang Hospital of Jilin Province，Baicheng137000，China;2.Hemp Hand Center，the People's Liberation Army General Hospital，Beijing100000，China)

ObjectiveTo investigate the effects and safety of dexmedetomidine combined lumbar plexus and sciatic nerve block in elderly patients during tibial fracture operation.MethodsSixty ASA 1I orⅢ patients，aged 65 to 80 years，scheduled for elective tibial fracture surgeries were randomly divided into two groups(n=30)：group D(dexmedetomidine)and group M(midazolam).Group D and group M were administered with Dexmedetomidine(1oad dose 0.2 μg/kg，infusion time 10 min)midazolam(0.1 mg/kg)before 15 min lumbar plexus and sciatic nerve block，respectively.Fentanyl consume in operation and the changes of MAP，HR，RR，SpO2and the scores of OAA/S at the moment of in operating room(T0)，before the lumbar plexus and sciatic nerve puncture(T1)，cutting skin(T2)，reduction of fracture(T3)and the end of operation(T4)were compared two groups.ResultsCompared with group M，MAP were decreased in group at T1－T2and HR were slower significantly in group D at T1，while RR were faster at T2，T3(P＜ O.05).The scores of QAA/S were no significant difference.The patients in group D need less dosage of fentanyl than whom in group M(P＜0.05).ConclusionsThe small dose of dexmedetomidine can provide good calm ，no obvious respiratory depression，may reduce the amount of narcotic analgesic combined lumbar plexus and sciatic nerve block in elderly patients during tibial fracture operation.

Dexmedetomidine;Lumbar plexus and sciatic nerve block;Sedative effect

2013－09－01 編校：李曉飛］