黃天斌 李加偉 關(guān)善斌 黃超

甲狀腺疾病是常見的內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率逐年上升，大部分甲狀腺疾病需要通過外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)手術(shù)時(shí)間較長、切口大、術(shù)中出血多。近十年來，超聲刀廣泛應(yīng)用于各種外科手術(shù)。超聲刀不僅可以切割，還能凝血[1]。其工作原理是通過金屬探頭將電能轉(zhuǎn)換成機(jī)械能，使之可切割，并使探頭產(chǎn)生振動(dòng)，破壞組織細(xì)胞蛋白質(zhì)的氫鍵，使蛋白質(zhì)變性，從而達(dá)到封閉血管的作用。目前，超聲刀在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用范圍越來越廣泛，在開放甲狀腺手術(shù)中可以取代傳統(tǒng)的結(jié)扎手術(shù)方法[2]。本組研究將超聲刀與傳統(tǒng)的開放手術(shù)進(jìn)行比較分析，結(jié)合理論數(shù)據(jù)探討超聲刀的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)回顧性分析本科2011年5月-2013年5月收治的700例手術(shù)治療的甲狀腺患者的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科收治的甲狀腺疾病患者700例，其中男185例，女515例，年齡22~65歲，平均42.5歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為超聲刀組和傳統(tǒng)組，每組350例，兩組患者的性別、年齡、病史等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 符合以下任何一條者不在本組研究范圍內(nèi)：甲狀腺癌已發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；二次手術(shù)者；未分化型甲狀腺癌；術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹者；胸骨后甲狀腺腫。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者入院后均完善相關(guān)檢查，明確診斷。患者均采用氣管插管后復(fù)合麻醉，取胸骨切跡上1~2 cm處皮文理切口，長2.5~8 cm，切開皮膚，頸闊肌下游離皮瓣，電刀切開頸白線，保護(hù)舌骨下肌群，切開甲狀腺外層被膜，充分暴露甲狀腺。（1）超聲刀組根據(jù)疾病情況，采用超聲刀行腺葉部分切除術(shù)、單側(cè)腺葉+峽部切除術(shù)、雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)、雙側(cè)腺葉全切除術(shù)、單側(cè)腺葉+峽部切除+VI區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，超聲刀組使用超聲刀分離、止血、切割（以單側(cè)腺葉+峽部切除為例），先用超聲刀沿氣管前離斷甲狀腺峽部（此入路安全且便于牽拉甲狀腺），超聲刀離斷甲狀腺懸韌帶，向內(nèi)牽拉，超聲刀游離甲狀腺外側(cè)緣，向內(nèi)下牽拉，超聲刀離斷甲狀腺上動(dòng)靜脈，注意緊貼腺體給甲狀腺“脫帽”，保護(hù)好上位甲狀旁腺及喉上神經(jīng)，超聲刀離斷中靜脈，再離斷甲狀腺下動(dòng)靜脈，將腺體向內(nèi)翻，解剖并保護(hù)好喉返神經(jīng)，然后游離腺體并切除，在腺體背部使用超聲刀時(shí)注意刀頭要遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)，最少0.3 cm以上，避免神經(jīng)熱灼傷，使用超聲刀切斷甲狀腺主要供血血管及較粗大的血管時(shí)，可先分次凝閉3~5 mm血管段后再靠近腺體切斷血管，使保留側(cè)有一定距離的凝閉血管，這樣封閉血管更安全可靠。（2）傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)手術(shù)方式進(jìn)行手術(shù)[3]。兩組手術(shù)方式分布情況見表1。

表1 兩組手術(shù)方式分布情況 例

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中和術(shù)后的情況，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。包括平均手術(shù)時(shí)間；平均術(shù)中出血量：吸引瓶中和使用紗布前后質(zhì)量差之和的血量；平均切口長度：手術(shù)結(jié)束后測得的傷口長度；平均術(shù)后引流量：從放置到拔除引流管之間的液體引流量；術(shù)后并發(fā)癥：包括聲嘶、飲水嗆咳、低鈣抽搐等[4]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較 超聲刀組手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血量減少，術(shù)后引流量明顯減少，手術(shù)切口長度縮短，與對(duì)照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（s）

表2 兩組術(shù)中、術(shù)后情況比較（s）

*與傳統(tǒng)組比較，P<0.05

術(shù)后引流量（mL）超聲刀組（n=350）70±22* 23±7* 3.7±1.2* 41±5*傳統(tǒng)組（n=350）93±28 34±10 5.8±1.6 58±6組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口長度（cm）

2.2 兩組并發(fā)癥情況比較 超聲刀組有3例出現(xiàn)喉返神經(jīng)麻痹癥狀，但均在2個(gè)月內(nèi)恢復(fù)；傳統(tǒng)組有2例，其中1例在2周內(nèi)恢復(fù)，1例患者在3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。超聲刀組有7例出現(xiàn)暫時(shí)性低鈣性麻木或抽搐，傳統(tǒng)組有9例。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)傷口出血，無需再次手術(shù)止血。

3 討論

甲狀腺手術(shù)是一種難度較高的精細(xì)手術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺、控制出血量、避免損傷喉返和喉上神經(jīng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式依賴結(jié)扎、縫合從而達(dá)到止血的目的，但此種方法手術(shù)時(shí)間長、并發(fā)癥多，常見的有喉返或喉上神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲嘶、誤傷甲狀旁腺導(dǎo)致低鈣而肢體麻木或抽搐、術(shù)后出血等[6]。其中，最危急的并發(fā)癥是術(shù)后出血，少量出血可壓迫血管、神經(jīng)甚至呼吸道，出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，大量出血會(huì)危及生命[7]。術(shù)后出血原因可能是止血不徹底、結(jié)扎不緊而致結(jié)扎結(jié)脫落。而應(yīng)用超聲刀不僅可以縮短手術(shù)時(shí)間，提高精確度，減少術(shù)中和術(shù)后出血等[8-12]。

超聲刀的原理是通過主機(jī)將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能并產(chǎn)生高頻振動(dòng)，使探頭所接觸的組織細(xì)胞內(nèi)的蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，造成蛋白質(zhì)變性，凝固組織后切開[13]。由于超聲刀的溫度低于80 ℃，因此組織損傷范圍較小。超聲刀凝固蛋白質(zhì)后，可切斷和封閉血管，凝血功能強(qiáng)。超聲刀刀口細(xì)小，可以使操作更加精細(xì)[14]。

傳統(tǒng)的開放手術(shù)在處理甲狀腺血管時(shí)，需要充分暴露上極，依次結(jié)扎血管的遠(yuǎn)近端，因此部位較深，若不充分暴露，損傷上極血管，容易誤傷喉上神經(jīng)。而超聲刀止血可靠，可直接離斷上極血管，節(jié)約時(shí)間，減少喉上神經(jīng)損傷[15-16]。

本組研究顯示，超聲刀在切割的同時(shí)可以進(jìn)行凝血，縮短了手術(shù)時(shí)間；由于術(shù)中止血徹底，術(shù)后引流量明顯減少；超聲刀可以在狹小的視野中進(jìn)行精細(xì)的操作，因此縮短了手術(shù)切口；兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），因此超聲刀并沒有增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)用超聲刀進(jìn)行開放甲狀腺手術(shù)要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術(shù)，且操作容易掌握，能簡化步驟，減少手術(shù)時(shí)間，減少出血量，縮短住院時(shí)間，縮短切口范圍，值得臨床推廣和應(yīng)用。

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