肖維龍

骨關(guān)節(jié)炎（OsteOArthritis，OA）是導(dǎo)致老年人喪失獨(dú)立生活能力的疾病之一。研究已經(jīng)證實(shí)它的發(fā)生與身體組織生物化學(xué)變化、關(guān)節(jié)生物力學(xué)特征的改變以及神經(jīng)肌肉控制能力下降密切相關(guān)。其中，膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)負(fù)荷的異常分布在下肢骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮了極其重要的作用。隨著其患病率的增加，所導(dǎo)致的后果對(duì)社會(huì)的影響越來越。根據(jù)世界衛(wèi)生組織2007年的報(bào)道，80%60歲以上骨關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)能力受到限制，25%不能完成主要日常生活活動(dòng)。骨關(guān)節(jié)炎與年齡的增長密切相關(guān)，據(jù)加拿大健康統(tǒng)計(jì)局報(bào)道，截至2010年近50%的關(guān)節(jié)炎患者是65歲及以上的老人。據(jù)發(fā)表在國際SCI期刊上關(guān)于中國某些地區(qū)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率的研究，基于X光影像學(xué)診斷的的下肢骨關(guān)節(jié)炎在60歲以上男性的發(fā)病率為21.5%，在婦女中的發(fā)病率則高達(dá)42.8%。下肢骨關(guān)節(jié)炎會(huì)引發(fā)一系列的問題，如：喪失獨(dú)立生活能力嚴(yán)重影響了患者及家屬的生活質(zhì)量；關(guān)節(jié)置換術(shù)的增加為醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)帶來壓力。中國老年人口在迅速上升，據(jù)中國老齡辦提供的數(shù)據(jù)顯示，截至2008年，中國老年人口總數(shù)已達(dá)一點(diǎn)五九億，占總?cè)丝诘陌俜种?。因此研究下肢骨關(guān)節(jié)炎的預(yù)防、發(fā)病機(jī)制、病情的轉(zhuǎn)歸、治療康復(fù)及提高患者生活質(zhì)量已經(jīng)成為一個(gè)刻不容緩的課題。基于人體生物力學(xué)因素和神經(jīng)肌肉控制在下肢骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮的作用，國內(nèi)外的基礎(chǔ)研究和臨床研究已經(jīng)在此做了很多工作。研究證明，運(yùn)動(dòng)干預(yù)是控制骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展、緩解癥狀和改善患者生活質(zhì)量的的干預(yù)手段。美國風(fēng)濕病骨關(guān)節(jié)炎分會(huì)（American College of Rheumatology Subcommittee on OsteOArthritis Guidelines）已經(jīng)明確將運(yùn)動(dòng)干預(yù)作為推薦的治療OA方法之一。推薦的運(yùn)動(dòng)方式包括：力量訓(xùn)練、有氧運(yùn)動(dòng)步行和水療，這些運(yùn)動(dòng)方式能夠改善肌肉力量、緩解疼痛，同時(shí)也可以改善其生理功能、提高其獨(dú)立生活能力和增強(qiáng)關(guān)節(jié)的本體感覺，并已大量運(yùn)用到骨關(guān)節(jié)炎的康復(fù)中。

然而，由于年齡和關(guān)節(jié)疾病的問題，體育活動(dòng)和鍛煉對(duì)于老年骨關(guān)節(jié)炎患者來說并非易事，而運(yùn)動(dòng)也并非總是有益于關(guān)節(jié)炎患者。研究發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)的劇烈程度與持續(xù)時(shí)間與膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生機(jī)率有關(guān)。運(yùn)動(dòng)或身體活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)要承受運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的力和負(fù)荷。對(duì)于某些骨關(guān)節(jié)患者，即使行走也會(huì)引起關(guān)節(jié)疼痛或不適，尤其是對(duì)于關(guān)節(jié)負(fù)荷較大的肥胖人群。因此，在確定老年骨關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案時(shí)，運(yùn)動(dòng)方式的選擇至關(guān)重要。

迄今為止，傳統(tǒng)的骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案主要著眼于改善關(guān)節(jié)疼痛和下肢關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍。這些方案基本上沒有考慮利用運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善關(guān)節(jié)的本體感覺、神經(jīng)肌肉控制和姿勢(shì)的穩(wěn)定性。而這些功能已經(jīng)被證實(shí)與關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。因此，為了改善老年骨關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)能力，提高他們的生活品質(zhì)，康復(fù)干預(yù)不僅要緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，而且要最大程度上的延緩肌肉力量的下降，改善本體感覺和神經(jīng)肌肉控制。顯然，傳統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法已經(jīng)不能滿足這樣的需求，研究新的具有科學(xué)實(shí)驗(yàn)證據(jù)支持的創(chuàng)新性康復(fù)干預(yù)方法刻不容緩。

本體感覺在關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和神經(jīng)肌肉控制中扮演者重要的角色。本體感覺是傳入信號(hào)，是由位于皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、以及關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)軟骨的本體感受器產(chǎn)生。這些感受器是機(jī)械刺激感受器，它們能感受肌肉被牽拉以及肌肉收縮和關(guān)節(jié)伸展的程度，能產(chǎn)生關(guān)節(jié)位置覺、運(yùn)動(dòng)方向覺、振動(dòng)覺等。本體感覺隨著年齡增大而削弱。評(píng)價(jià)本體感覺的方法通常是測(cè)量1）運(yùn)動(dòng)感覺，即所能察覺到的關(guān)節(jié)角度變化的最小值，即閾值；2）位置感覺，即在無視覺幫助下，一側(cè)關(guān)節(jié)模仿對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)角度的精確度或肢體在三位空間重復(fù)原先位置的精確度。運(yùn)動(dòng)感覺閾值是關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的一個(gè)重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)感覺測(cè)量比位置感覺測(cè)量有更好的重復(fù)性和精確性。運(yùn)動(dòng)感覺通常用專用的儀器來測(cè)量。踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)的本體感覺因其在身體姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)中的重要作用成為了研究的熱點(diǎn)。

研究證明骨關(guān)節(jié)炎患者的本體感覺下降，因此影響到關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。改善關(guān)節(jié)的本體感覺已經(jīng)成為下肢骨關(guān)節(jié)炎的治療中的一個(gè)目標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，本體感覺性運(yùn)動(dòng)，如太極拳練習(xí)可以改善本體感覺功能。對(duì)女性膝關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行全身震動(dòng)訓(xùn)練的研究也發(fā)現(xiàn)可以改善患者關(guān)節(jié)的本體感覺。

本體感覺系統(tǒng)通過三個(gè)級(jí)別進(jìn)行管理，分別是：1）一級(jí)管理，是條件反射運(yùn)動(dòng)管理，是最低級(jí)的管理。2）二級(jí)管理，是由小腦和前庭共同參與完成。3）三級(jí)管理，是由視覺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)參與完成的高級(jí)管理。而運(yùn)動(dòng)感覺正是由位于肌梭中的神經(jīng)元感受器所感知。刺激信號(hào)的傳輸速度也同時(shí)影響中樞系統(tǒng)的綜合信息收集與處理，這種神經(jīng)肌肉的反應(yīng)時(shí)不僅是評(píng)估肌肉控制功能的重要指標(biāo)之一，同時(shí)也反映了本體感覺的敏感性。人在站立和基本身體活動(dòng)時(shí)經(jīng)常會(huì)受到外界環(huán)境的突發(fā)干擾，如行走地面的變化、凹凸不平和未能意識(shí)到的小臺(tái)階都是對(duì)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的突發(fā)刺激。神經(jīng)肌肉的反應(yīng)時(shí)間是指從外界刺激發(fā)生到肌肉活動(dòng)電信號(hào)（肌電圖信號(hào)）強(qiáng)度上升的時(shí)間，已經(jīng)被廣泛用來評(píng)價(jià)受試者對(duì)抗外界刺激時(shí)神經(jīng)肌肉控制功能水平。研究證明神經(jīng)肌肉控制功能隨著衰老而下降，并且與老年膝關(guān)節(jié)的損傷和病變有關(guān)。表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉反應(yīng)時(shí)間延長。應(yīng)用超聲波和肌電圖研究老年人的神經(jīng)肌肉控制揭示了肌肉活動(dòng)模式的改變。橫向比較研究顯示老年骨關(guān)節(jié)炎患者不僅股四頭肌的主動(dòng)收縮力下降，而且與對(duì)照組的受試者比較只有50%的患者能完成股四頭肌的全部肌肉收縮動(dòng)員；對(duì)照組有75%的受試者可以完成肌肉的全部動(dòng)員。另一項(xiàng)研究表明，老年骨關(guān)節(jié)炎患者在動(dòng)員肌肉完成指定運(yùn)動(dòng)時(shí)，肌肉動(dòng)員的時(shí)間比健康對(duì)照受試者長67%，而運(yùn)動(dòng)的誤差比健康對(duì)照組高82%[13]。然而，雖然神經(jīng)肌肉控制的改變已經(jīng)被公認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生和發(fā)展的因素之一，但近期的研究發(fā)現(xiàn)，骨關(guān)節(jié)炎患者的運(yùn)動(dòng)單位的活動(dòng)變化與關(guān)節(jié)炎的病程相關(guān)，提示神經(jīng)肌肉控制在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展中也發(fā)揮著重要作用。太極拳作為一種康復(fù)手段在改善老年骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床癥狀及體征上有很大的潛力。國內(nèi)外的學(xué)者已經(jīng)開展了將太極拳應(yīng)用于骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)的探討。

研究表明太極拳能有效控制膝關(guān)節(jié)炎患者的疼痛和改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，是一種有效的治療OA的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法。在已有的關(guān)于太極拳干預(yù)對(duì)老年人平衡能力和姿勢(shì)控制影響的研究中，結(jié)果顯示了太極拳不僅具有和慢跑一樣的鍛煉效果，包括改善肌肉力量和神經(jīng)肌肉控制，而且還具有改善本體感覺、姿勢(shì)控制及低沖擊力的特點(diǎn)。然而，迄今發(fā)表的為數(shù)不多的太極拳干預(yù)與骨關(guān)節(jié)炎康復(fù)的研究存在如下問題和空白：1）由于實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、干預(yù)方案、持續(xù)時(shí)間不同而使得研究的結(jié)果無法比較；2）選擇的太極拳的運(yùn)動(dòng)種類各不相同，而且也缺乏對(duì)這些太極拳動(dòng)作的運(yùn)動(dòng)學(xué)、動(dòng)力學(xué)和肌肉活動(dòng)特征及太極拳演練過程中關(guān)節(jié)力學(xué)特征分析；3）發(fā)表的研究中最長的太極拳運(yùn)動(dòng)干預(yù)的時(shí)間為6個(gè)月。4）對(duì)太極拳干預(yù)效果的評(píng)估只限于臨床效果，如緩解疼痛、下肢關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌肉的僵硬度，而缺乏對(duì)關(guān)節(jié)生物力學(xué)，如力學(xué)特征、關(guān)節(jié)承受負(fù)荷、肌肉的工作狀況、肌肉的神經(jīng)肌肉反應(yīng)及本體感覺等。

已有的研究建議在老年骨關(guān)節(jié)炎患者治療中，太極拳干預(yù)可以作為一種運(yùn)動(dòng)療法用于改善患者的臨床癥狀與體征。這些研究表明，太極拳在老年下肢骨關(guān)節(jié)炎患者的康復(fù)治療中，是一個(gè)安全、有效的方法，并且太極拳的干預(yù)可以緩解和改善老年骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌肉力量、平衡和生活質(zhì)量。在太極拳干預(yù)的文章中，干預(yù)計(jì)劃中選擇的太極拳，從孫氏12式到由楊氏太極拳簡化的10式，再到24式簡化太極拳等。太極拳能改善老年人肌肉力量、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、姿勢(shì)穩(wěn)定性、本體感覺和神經(jīng)肌肉反射能力。打太極拳時(shí)，身體自然伸展和放松，精神安寧而活躍，身體動(dòng)作緩慢、流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。與使用運(yùn)動(dòng)器材或者身體平衡訓(xùn)練測(cè)量設(shè)備不同的是，太極拳可以是單人或者群組練習(xí)的項(xiàng)目；這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)運(yùn)用的并非外反饋而是內(nèi)反饋，并不要求科技器械介入，同時(shí)強(qiáng)調(diào)靈活性、力量和心血管功能的改善。

此外，太極拳也是一種低成本的運(yùn)動(dòng)，它不需要很大的空間，在家中就可以練習(xí)。不僅如此，太極拳最獨(dú)特的特點(diǎn)就是對(duì)關(guān)節(jié)產(chǎn)生的負(fù)荷很小。在太極拳的基本動(dòng)作中，它的步法對(duì)膝關(guān)節(jié)最高的反作用力是體重的1.2倍，而在步行與慢跑時(shí)最大的反作用力可達(dá)體重的3倍以上。所以，對(duì)于老年骨關(guān)節(jié)炎患者來說，太極拳將會(huì)是一種合適的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案。

太極拳作為某些特殊疾?。ㄈ缗两鹕习Y、纖維性肌肉痛等）的干預(yù)方案已越來越引起國際社會(huì)的關(guān)注。美國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（American Geriatric Society，2011）和英國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（British Geriatrics Society，2011）都先后將太極拳作為防止跌倒的一種有效方法進(jìn)行推廣并出版了相關(guān)指南。近兩年在全球著名的New England Journal of Medicine雜志先后刊登了兩項(xiàng)新的研究發(fā)現(xiàn)：練習(xí)太極拳不僅能夠有效的緩解纖維性肌肉痛[20]，而且對(duì)于帕金森氏癥具有顯著地預(yù)防與康復(fù)作用[21][22]。而太極拳作為中國傳統(tǒng)武術(shù)的一部分、中國國粹，其價(jià)值與作用更需我們中國學(xué)者努力，利用現(xiàn)代科學(xué)的理論與方法深入挖掘，積極開展國際合作研究，向國際社會(huì)傳播與推廣。

為了提升骨關(guān)節(jié)炎運(yùn)動(dòng)康復(fù)的水準(zhǔn)，使太極拳在運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的應(yīng)用具有科學(xué)實(shí)證研究基礎(chǔ)，并且能夠在國際上廣為推廣，填補(bǔ)國內(nèi)外在此領(lǐng)域里的研究空白并滿足臨床實(shí)踐的需要，為運(yùn)動(dòng)康復(fù)帶來新的康復(fù)手段，改善患者的生活質(zhì)量降低醫(yī)療成本及患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等目標(biāo)，我們有必要進(jìn)行運(yùn)動(dòng)生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的研究方法共同開展面朝康復(fù)方向的太極拳對(duì)老年骨關(guān)節(jié)炎患者身體活動(dòng)能力影響的研究。

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