譚波，胡懿郃

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，長沙 410008）

撬撥復(fù)位與切開復(fù)位固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的對比分析

譚波，胡懿郃

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科，長沙 410008）

跟骨骨折作為足部最常見的骨折［1］，該病治療多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，極易引起切口感染、皮膚壞死等切口并發(fā)癥，限制了臨床應(yīng)用［2］。本研究采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者28例，并與切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)患者相比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年6月我院收治的移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者56例，其中男31例，女25例，年齡27～54歲，平均（37.6± 12.9）歲。所有患者均給予跟骨的側(cè)位、軸位X線片及冠狀面和水平面的CT掃描等影像學(xué)檢查明確診斷，所有患者均為閉合性損傷，排除存在胸腰椎及其他部位骨折者。致傷原因：交通事故傷者24例，高處墜落傷者18例，擠壓傷者9例，其他傷者5例。根據(jù)Sanders分型：I型者27例.II型者18例，III型者11例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組（經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定組）和對照組（切開復(fù)位內(nèi)固定組），每組各28例。兩組患者在年齡、性別、致傷原因及Sanders分型等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 觀察組給予經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定術(shù)治療。囑患者采取側(cè)臥位，將患側(cè)朝上，連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒并鋪巾后，首先采用1根4.5 mm斯氏針由外向內(nèi)的方向垂直打入跟骨結(jié)節(jié)，運用斯氏針向后下方持續(xù)牽引以達(dá)到恢復(fù)跟骨長度的目的。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查情況判斷手術(shù)切口位置，一般采用外踝下方位于跟骨骨折線下方平面處，切口約0.5 cm，運用止血鉗鈍性分離軟組織使骨折端充分暴露，利用彎組織剪向上撬撥推擠后關(guān)節(jié)面骨折塊使后關(guān)節(jié)面最大限度復(fù)位。當(dāng)跟骨長度及高度恢復(fù)到滿意程度后，再通過擠壓跟骨外側(cè)壁使跟骨寬度恢復(fù)到正常位置。已經(jīng)復(fù)位的骨折塊及后關(guān)節(jié)面通過克氏針來臨時固定，運用C型臂X線機透視跟骨側(cè)位、軸位各角度復(fù)位情況，若復(fù)位效果滿意，可根據(jù)跟骨骨折不同情況運用不同型號的空心螺釘固定骨折塊：若為舌型骨折多采用2枚螺釘進(jìn)行人字形固定，并加1枚全螺紋松質(zhì)骨螺釘支撐骨折塊；若為關(guān)節(jié)壓縮型骨折則采用2枚螺釘由跟骨結(jié)節(jié)向前上方后關(guān)節(jié)面方向支撐固定骨折塊；對于SandersⅢ型骨折患者需用螺釘貫穿骨折塊，以將骨折塊固定至載距突上。一般術(shù)后患者無需外固定，第2天可逐漸運用踝關(guān)節(jié)進(jìn)行主動活動，X線片常規(guī)復(fù)查若顯示骨折愈合才可負(fù)重行走。對照組則給予常規(guī)廣泛外側(cè)入路切開復(fù)位固定術(shù)治療，手術(shù)步驟同常規(guī)術(shù)式。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗比較數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 所有患者術(shù)后均得到隨訪，隨訪時間12～36個月，平均19個月。觀察組患者未發(fā)生傷口感染、皮膚壞死等切口問題，并發(fā)癥發(fā)生率為0；而對照組術(shù)后8例出現(xiàn)傷口感染、皮膚壞死等切口問題，并發(fā)癥發(fā)生率為28.6%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，兩者相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。其中，對照組8例患者2例分別于術(shù)后1月和1.5月出現(xiàn)傷口裂開，但內(nèi)固定鋼板未外露，給予局部傷口換藥及全身性抗菌藥物治療后，1個月后傷口愈合，未發(fā)生深部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者分別于術(shù)后4個月隨訪，已可完全負(fù)重。l例患者因術(shù)后2個月出現(xiàn)切口處皮膚壞死，鋼板外露，給予切口換藥及抗菌藥物治療后，3個月時骨折愈合，故給予內(nèi)固定鋼板取出和局部轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋治療，治療后未再發(fā)生感染，術(shù)后6個月可完全負(fù)重。另5例患者均為皮膚切口表淺皮緣部位壞死，僅給予常規(guī)換藥治療后愈合。

2.2 兩組患者治療前后跟骨解剖形態(tài)變化情況比較 見表1。

2.3 兩組患者術(shù)后功能評分情況比較 見表2。

表1 兩組患者治療前后跟骨解剖形態(tài)變化情況比較（±s）

表1 兩組患者治療前后跟骨解剖形態(tài)變化情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后功能評分情況比較

3 討論

目前，臨床多采用廣泛外側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折［3-4］，該術(shù)式極易引起皮膚壞死、感染、神經(jīng)損傷等手術(shù)并發(fā)癥，導(dǎo)致傷口延遲愈合，甚至致殘，遺留后遺癥，影響患者生活質(zhì)量［5-6］。因此，尋找術(shù)式簡單、并發(fā)癥少的治療方法對于跟骨骨折的治療具有重要臨床意義。

本研究采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療移位型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折28例，取得滿意療效，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，觀察組患者術(shù)后及術(shù)后1年Bohler＇s角、跟骨長及跟骨寬數(shù)值均與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1年足功能評分優(yōu)良率亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且觀察組患者未發(fā)生傷口感染、皮膚壞死等切口問題，并發(fā)癥發(fā)生率為0，顯著低于對照組的28.6%。說明經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效相當(dāng)，但其并發(fā)癥發(fā)生率低，有效減少了手術(shù)對關(guān)節(jié)軟組織的損傷，降低傷口皮膚壞死和切口感染的風(fēng)險。

以往學(xué)者對于經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的適應(yīng)證存在較大爭議［7-8］。而筆者認(rèn)為，經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders I-III型（包括舌型和壓縮型）骨折均可獲得較好療效，但SandersIV型骨折由于經(jīng)皮復(fù)位及固定骨折塊較為困難而不適宜用該內(nèi)固定技術(shù)。該術(shù)式取得成功的關(guān)鍵在于掌握恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時機和精準(zhǔn)熟練的手術(shù)操作。雖然經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)對于跟骨周圍軟組織條件未做特殊要求，但手術(shù)仍應(yīng)盡早進(jìn)行，最好在傷后5 h以內(nèi)進(jìn)行治療，否則后期骨折斷端軟組織腫脹、血腫機化會影響手術(shù)復(fù)位效果。在手術(shù)方面，在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)了解患者全身情況及局部骨折情況，完善影像學(xué)檢查，仔細(xì)分析骨折移位情況和空間位置，詳細(xì)計劃復(fù)位的進(jìn)路和力點，才能保證手術(shù)的成功。

［1］ 李逸群，吳峰，陳志維，等.跟骨截骨矯形距下關(guān)節(jié)植骨融合術(shù)治療嚴(yán)重跟骨骨折畸形愈合的療效［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：215-218.

［2］ 高平，全健，王瑞松，等.跟骨骨折31例治療分析［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2013，42（3）：349-350.

［3］ 李海峰，季偉，白雪東，等.切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效觀察［J］.北京醫(yī)學(xué)，2011，33（10）：829-831.

［4］ 倪明，梅炯，俞秀茂，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定聯(lián)合替代骨填充治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（6）：401-404.

［5］ 魏新建，曹飛，曹志勇，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療Lisfranc關(guān)節(jié)損傷25例［J］.中國臨床保健雜志，2009，12（5）：522-524.

［6］ 胡業(yè)豐，賀瑞，尚希福，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定骨盆骨折［J］.中國臨床保健雜志，2008，11（4）：354-355.

［7］ 卜凱華，李歡.經(jīng)皮撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的體會［J］.實用骨科雜志，2012，18（7）：664-666.

［8］ 熊浩，劉偉，林偉文，等.撬撥和切開復(fù)位后植入物內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折療效比較［J］.中國組織工程研究，2013，（26）：4919-4925.

R687.4

B

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.030

2013-10-18）

譚波，主治醫(yī)師，Email：tb1982003＠yeah.net

胡懿郃，博士，教授，博士生導(dǎo)師，Email：15585356＠qq.com