吳鋒，徐穎洲，任洪波，劉斌，張?zhí)┟?，胡志恒，賈海波，董雨

（河北邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科，056001）

外傷性后顱窩硬膜外血腫早期診治體會

吳鋒，徐穎洲，任洪波，劉斌，張?zhí)┟?，胡志恒，賈海波，董雨

（河北邯鄲市中心醫(yī)院神經(jīng)外一科，056001）

目的總結(jié)外傷性后顱窩硬膜外血腫（PFEDH）早期診治經(jīng)驗。方法2008～2013年期間共收治34例外傷性后顱窩硬膜外血腫患者，對影響預(yù)后的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果做回顧性分析。結(jié)果患者入院時格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分：3～5分1例，6～8分5例，9～12分6例，13～15分22例。GCS評分大于等于9分的28例患者，27例恢復(fù)良好，GCS評分小于等于8分的6例患者，2例恢復(fù)良好，4例恢復(fù)差。15例保守治療患者恢復(fù)良好，19例手術(shù)治療患者中有14例恢復(fù)良好，2例有輕度殘疾，2例植物生存，1例死亡（死亡率2.9%）。結(jié)論患者入院時GCS評分、顱內(nèi)合并傷對判斷預(yù)后有重要價值，頭顱CT掃描對PFEDH的早期診治非常重要。

血腫，硬膜外，顱內(nèi)；顱窩，后；治療結(jié)果

硬膜外血腫（EDH）是發(fā)生在后顱窩最常見的外傷性占位性病變，臨床上很少見［1-2］。后顱窩硬膜外血腫（PFEDH）臨床表現(xiàn)有隱匿性、非特異性，往往進展緩慢，但是可以發(fā)生迅速惡化，危及生命。因此PFEDH的早期診斷和處理很重要。我院神經(jīng)外科對34例外傷性PFEDH患者的臨床資料和影像學(xué)資料做回顧性分析，探討早期診治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2013年10月期間我院神經(jīng)外科共收治34例外傷性PFEDH患者，男性24例，女性10例；年齡3～65歲，平均年齡24歲。受傷著力部位均為枕部。傷后至入院時間0.5 h～6 d。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組病例中，所有PFEDH患者入院時格拉斯哥昏迷量表評分（GCS）情況和臨床表現(xiàn)見表1，其中4例入院前已持續(xù)昏迷；15例傷后有短暫昏迷，其中2例清醒后發(fā)生再昏迷；4例傷后意識清楚的患者入院后意識障礙加重。

1.3 影像資料 所有PFEDH患者入院時均急診行頭顱CT檢查，結(jié)果顯示：PFEDH 34例，其中血腫位于單側(cè)后顱窩28例，位于雙側(cè)6例，血腫跨橫竇5例。合并枕骨骨折26例（其中人字縫分離骨折5例），額顳腦挫裂傷7例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例，彌漫性腦腫脹2例。合并急性梗阻性腦積水4例，第四腦室、環(huán)池受壓移位5例，環(huán)池消失1例。PFEDH厚度3～30 mm，血腫量＜5 mL 3例，5～10 mL 14例，11～20 mL 12例，＞20 mL 5例。

表1 34例PFEDH患者臨床資料

1.4 治療方法 根據(jù)頭顱CT資料，對患者顱內(nèi)血腫厚度、血腫量、第四腦室移位、腦積水、環(huán)池閉塞和顱骨骨折情況以及顱內(nèi)合并傷情況進行綜合評估。對那些顱內(nèi)血腫小、沒有明顯占位效應(yīng)而且沒有顱內(nèi)合并傷的患者進行保守治療。期間，無論有無出現(xiàn)臨床癥狀惡化表現(xiàn)，在傷后12 h、24 h常規(guī)進行頭顱CT檢查。如果患者在密切觀察期間出現(xiàn)惡化表現(xiàn)，則立即進行頭顱CT檢查。19例患者顱內(nèi)血腫小、沒有明顯占位效應(yīng)，進行保守治療，15例患者入院后立即進行了手術(shù)治療。19例保守治療患者中，4例后來進行了緊急手術(shù)，其中3例是因為血腫量明顯擴大，1例是因為癥狀明顯惡化。

1.5 隨訪 患者出院后6個月隨訪時應(yīng)用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）進行評估。根據(jù)GOS結(jié)果，患者預(yù)后情況分為五級：5分為良好恢復(fù)，基本恢復(fù)正常工作和生活，4分為輕度殘疾，但能基本獨立生活，3分為嚴重殘疾，不能獨立生活，2分為植物生存狀態(tài)，1分為死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

PFEDH患者出院6個月隨訪，29例（85.3%）恢復(fù)良好，2例（5.9%）有輕度殘疾，2例（5.9%）植物生存，1例死亡（死亡率2.9%）。GCS評分大于等于9分的28例患者，27例恢復(fù)良好，1例輕度殘疾；GCS評分小于等于8分的6例患者，2例恢復(fù)良好，4例恢復(fù)差（1例死亡，2例植物生存，1例輕度殘疾）。大于9分組與小于等于8分組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。15例保守治療患者沒有出現(xiàn)死亡或殘疾，恢復(fù)良好。19例手術(shù)治療患者中有14例恢復(fù)良好，2例有輕度殘疾，2例植物生存，1例死亡。

表2 不同GCS分值的PFEDH患者GOS評分情況［例（%）］

3 討論

頭顱CT可以及早確診PFEDH，對沒有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征的PFEDH患者，需要多次頭顱CT檢查，特別是在入院24 h內(nèi)［3-4］。高度關(guān)注伴有枕骨骨折的PFEDH患者，即使入院時頭顱CT顯示顱內(nèi)血腫量很小，無明顯神經(jīng)體征，血腫量也有可能迅速增加導(dǎo)致病情急劇惡化。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者入院時GCS評分是評估預(yù)后的重要指標(biāo)?；颊唢B內(nèi)損傷情況和預(yù)后也密切相關(guān)。如果顱內(nèi)存在廣泛性損傷如對沖性腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦腫脹等，患者往往預(yù)后不良［4］。本組GCS評分低于12分的患者大部分合并幕上顱腦損傷，顱內(nèi)合并傷和患者入院時的GCS評分顯著相關(guān)（P＜0.05），多數(shù)病情嚴重需進行手術(shù)治療。

19例手術(shù)患者顱內(nèi)血腫出血來源術(shù)中都已明確，3例患者來自橫竇，同時存在跨竇骨折線；5例人字縫分離骨折患者均來自乙狀竇?？紤]到竇損傷大出血的可能性，術(shù)前需要根據(jù)頭顱CT審慎評估枕骨骨折形態(tài)。由于受力部位枕骨厚度、質(zhì)地等不同，枕骨骨折形態(tài)各異。枕部受到強烈外力撞擊時，骨折片鋒利的邊緣或分離的骨縫，往往導(dǎo)致臨近靜脈竇損傷［5-7］。當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者有人字縫分離骨折征象時，應(yīng)該為可能出現(xiàn)的致命性竇損傷做好充分的準(zhǔn)備。

PFEDH患者預(yù)后和GCS評分以及顱內(nèi)合并傷等有關(guān)。術(shù)前審慎評估枕骨骨折形態(tài)對防范潛在竇損傷的風(fēng)險很重要，沒有竇損傷時清除PFEDH手術(shù)操作相對簡單。人字縫分離骨折提示可能存在乙狀竇損傷，縱向線性骨折邊緣分離時提示可能存在橫竇損傷。人字縫分離骨折手術(shù)時，竇破裂出血嚴重，止血困難預(yù)后不良，因此神經(jīng)外科醫(yī)生處理這樣的患者時應(yīng)該做好預(yù)判和妥善的準(zhǔn)備工作。

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R651.11

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.026

2014-02-10）

吳鋒，副主任醫(yī)師，Email：13082100699＠163.com