張瑞雷，宋兵，王邦寧

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科CCU，合肥 230022）

老年非瓣膜心房顫動及合并腦梗死住院患者抗栓治療調(diào)查

張瑞雷，宋兵，王邦寧

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科CCU，合肥 230022）

目的探討老年非瓣膜性心房顫動（NVAF）及合并腦梗死住院患者的臨床特征、栓塞和出血風(fēng)險及抗栓治療現(xiàn)狀。方法回顧分析583例非瓣膜老年心房顫動患者（≥60歲）的臨床資料，分別應(yīng)用CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分進(jìn)行卒中風(fēng)險分層，比較兩種評分系統(tǒng)對卒中風(fēng)險評估的差異，分析探討各分層抗栓藥物應(yīng)用情況，并應(yīng)用HAS-BLED評分進(jìn)行出血風(fēng)險評估。結(jié)果所有NVAF患者基礎(chǔ)病中以高血壓最常見占61.3%，其次冠心病占56.2%。583例NVAF心房顫動患者中，CHADS2評分≥2分351例，華法林用藥率為2.6%，抗血小板用藥率為82.3%，CHA2DS2-VASc評分≥2分522例，華法林用藥率為2.1%，抗血小板用藥率為84.7%。結(jié)論高血壓和冠心病是大多數(shù)老年心房顫動患者的基礎(chǔ)疾病，老年心房顫動及合并腦梗死患者應(yīng)用華法林進(jìn)行規(guī)范化抗凝治療的比例低。

心房顫動；腦梗死；抗凝藥；老年人

心房顫動（AF）是臨床最常見的心律失常之一，致殘率和致死率高［1］，危害性大，成為近年來的研究熱點(diǎn)。國際上流行病學(xué)調(diào)查表明一般人群心房顫動的總患病率約為0.4%，且隨年齡增長有上升的趨勢，80歲以上人群發(fā)病率為9%［2］，且其住院治療在心血管疾病住院治療中所占比例逐年增加，1999年為7.65%，2000年為7.9%，到2001年增加至8.16%［3］。心房顫動是腦梗死發(fā)生的最重要的獨(dú)立危險因素，據(jù)文獻(xiàn)報道10%～15%的腦梗死都是由心房顫動引起的，因此進(jìn)行有效的抗凝治療是防治腦梗死重要的策略。本文將針對我院收住的房顫及合并腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，進(jìn)一步探討這類患者的臨床特征、卒中風(fēng)險分層及出血風(fēng)險分層特點(diǎn)，以及抗凝治療現(xiàn)狀。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年4月至2013年4月，年齡≥60歲，在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院診斷為心房顫動合并腦梗死患者648例，全部入選患者均經(jīng)過心電圖或24 h動態(tài)心電圖檢查明確心房顫動。收集患者性別、年齡、心房顫動類型、基礎(chǔ)疾病，血常規(guī)、肝腎功能、血脂等（以入院首次檢查結(jié)果為準(zhǔn)），心電圖、心臟彩色多普勒超聲、頭顱CT、MRI檢查結(jié)果以及抗栓藥物治療情況（主要是抗血小板和抗凝藥物），并將所有納入患者分成心房顫動組和心房顫動合并腦梗死組。

1.2 研究方法 （1）對患者臨床資料分別采用CHADS2評分標(biāo)準(zhǔn)及CHA2DS2-VASc評分標(biāo)準(zhǔn)和HAS-BLED評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行血栓栓塞危險度評分和出血危險度評分。（2）根據(jù)心房顫動持續(xù)時間將心房顫動分為5類：首發(fā)心房顫動（首次發(fā)生的心房顫動）、陣發(fā)性心房顫動（持續(xù)時間＜48 h，可以自行終止）、持續(xù)性心房顫動（持續(xù)時間＞7 d）、持久性心房顫動（持續(xù)時間＞1年）、慢性心房顫動（心房顫動持續(xù)存在且患者已處于適應(yīng)狀態(tài)）。（3）疾病診斷：腦梗死按第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有臨床癥狀和體征，并經(jīng)頭顱CT和（或）MRI證實(shí)。（4）排除疾?。号懦曅膭訄D檢查證實(shí)有心臟瓣膜病變的心房顫動患者。嚴(yán)重的肝腎功能損害者。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)；當(dāng)理論頻數(shù)小于5或總觀測頻數(shù)小于30時，應(yīng)用Fisher概率檢驗(yàn)法。

2 結(jié)果

表1 心房顫動組與心房顫動合并腦梗死組臨床基本情況比較［例（%）］

2.1 兩組基本情況 共納入研究對象583例，其中心房顫動組患者385例（66.1%），男性194例（50.4%），女性191例（49.6%），平均年齡（73.3± 7.4）歲，CHADS2評分為（1.2±0.8）分，CHA2DS2-VASc評分為（2.6±1.1）分，HAS-BLED評分為（2.5±1.1）分；心房顫動合并腦梗死組患者198例（33.9%），男性112例（56.6%），女性86例（43.4%），平均年齡為（75.1±7.3）歲，評分分別為（3.4±0.9）分、（5.1±1.2）分、（3.5±0.9）分。兩組基本情況見表1。

2.2 兩組患者使用抗栓藥物治療情況 583例非瓣膜性心房顫動及合并腦梗死患者，按CHA2DS2-VASc評分，≥2分適用華法林治療的有522例，但實(shí)際使用11例（2.1%），應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療209例，氯吡格雷116例，雙抗118例（聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷），分別占40%、22.2%和22.6%，按CHADS2評分，≥2分適用華法林治療的有351例，實(shí)際使用9例（2.6%），應(yīng)用阿司匹林抗血小板治療140例，氯吡格雷72例，雙抗77例（聯(lián)合阿司匹林和氯吡格雷），分別占40%、21%和22%將兩種評分系統(tǒng)的病例情況進(jìn)行比較，并對兩組患者中CHADS2≥2分的高?；颊叩挠盟幥闆r進(jìn)行比較，見表2，3。

在卒中風(fēng)險評分的基礎(chǔ)上，再應(yīng)用HAS-BLED評分將NVAF患者進(jìn)行出血風(fēng)險評估。在351例CHADS 2評分≥2分的NVAF患者及522例CHA2DS2-VASc評分≥2分的NVAF患者中，高出血風(fēng)險（即HAS-BLED評分≥3分者）均為半數(shù)以上，分別占相應(yīng)分組的85.8%和73.4%。

表3 CHADS2評分為高危的心房顫動組與心房顫動合并腦梗死組藥物使用比較［例（%）］

表2 CHADS2與CHA2DS2-VASc間的評分比較（例）

3 討論

心房顫動是腦梗死發(fā)生的最重要的獨(dú)立危險因素，慢性心房顫動患者發(fā)生栓塞的危險性是竇性心律的5倍，合并心房顫動的腦卒中比竇性心率的腦卒中更為嚴(yán)重、更易致殘［4］，Krahn等［5］報道，心房顫動發(fā)病相關(guān)的危險因素除年齡外以高血壓、冠心病最為常見，本組資料與其報道相一致。

本研究還發(fā)現(xiàn)以下臨床特征及用藥特點(diǎn)：（1）心房顫動組患者高血壓比例明顯增高，提示對于患有高血壓的心房顫動患者需加強(qiáng)對血壓的控制。（2）在心房顫動合并腦梗死患者中，初發(fā)心房顫動和慢性心房顫動的比例明顯增高。相關(guān)研究表明對老年心房顫動患者進(jìn)行抗栓治療具有特殊意義［6］，不論使用抗血小板或抗凝治療均可降低腦卒中發(fā)生率，并且臨床相關(guān)研究證實(shí)對于高?；颊撸A法林降低心房顫動卒中顯著優(yōu)于單用阿司匹林或氯吡格雷及聯(lián)用［7］。（3）為了有效預(yù)防心房顫動引起的腦梗死的發(fā)生，國際指南建議應(yīng)用CHADS2評分系統(tǒng)或CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)對卒中風(fēng)險進(jìn)行量化分層［8］。本研究通過應(yīng)用兩種評分系統(tǒng)分別對患者進(jìn)行評分發(fā)現(xiàn)，與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分劃分的卒中風(fēng)險中危、低?；颊弑壤^低，而高?；颊弑壤^高，規(guī)范化抗凝治療的比例嚴(yán)重低于指南的推薦標(biāo)準(zhǔn)，所以選擇相對簡單的CHADS2評分標(biāo)準(zhǔn)篩選出卒中風(fēng)險高危人群，提高規(guī)范化抗凝治療比例，更適合我國國情。根據(jù)我國醫(yī)療現(xiàn)狀，2012心房顫動抗凝中國專家共識中依然建議應(yīng)用CHADS2評分方式評估心房顫動卒中風(fēng)險。（4）與心房顫動組患者相比，合并腦梗死患者華法林使用率無明顯差別，單獨(dú)使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治療的比例較高，未抗凝治療比例明顯高于對照組（P＜0.01）。究其原因，老年患者因年齡因素或者因腎功能不全、貧血等［9］，臨床醫(yī)生擔(dān)心華法林治療的出血風(fēng)險［10-11］，低估了心房顫動患者發(fā)生腦梗死的風(fēng)險，也低估了華法林降低腦梗死風(fēng)險的防治作用。對于已經(jīng)發(fā)生了腦梗死的心房顫動患者，過于擔(dān)心出血的風(fēng)險，未能重視兩種評分系統(tǒng)的指導(dǎo)作用，這也是華法林使用率低的重要原因。目前，以華法林為主的抗凝治療需要頻繁抽血檢測INR，導(dǎo)致患者個人選擇和用藥依從性差，之前也有類似報道，這也讓許多老年患者對抗凝治療望而卻步。

綜上所述，通過對于我院583例老年NVAF患者的回顧分析發(fā)現(xiàn)，患者的基礎(chǔ)疾病以高血壓、冠心病為主，臨床上對于老年NVAF患者使用華法林規(guī)范化抗凝的比例極低，仍以抗血小板治療為主，部分患者未進(jìn)行抗凝治療，這也說明我國NVAF患者導(dǎo)致的缺血性腦卒中發(fā)生率較高，臨床醫(yī)生應(yīng)重視使用CHADS2評分系統(tǒng)對NVAF患者的卒中風(fēng)險進(jìn)行量化分層，規(guī)范的抗凝治療對于預(yù)防缺血性腦卒中的發(fā)生至關(guān)重要。

［1］ Benjamin EJ，Levy D，Vaziri SM，et al.Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort.The Framingham Heart Study［J］.JAMA，1994，271（11）：840-844.

［2］ Lip GY，Godtfredsen J.Cardiac arrhythmias：a clinical approach［M］.Edinburgh：Mosby，2003：3-24.

［3］ QiWH.Retrospective investigation of hospitalized patientswith atrial fibrillation in mainland China［J］.Int JCardiol，2005，105（12）：285-287.

［4］ Jorgensen HS，Nakayama H，Reith J，et al.Factors delaying hospital admission in acute stroke：the Copenhagen Stroke Study［J］.Neurology，1996，47（2）：383-387.

［5］ Krahn AD，Manfreda J，Tate RB，et al.The natural history of atrial fibrillation：incidence，risk factors，and prognosis in the Manitoba Follow-up study［J］.Am JMed，1995，98（5）：476-484.

［6］ 李小鷹.老年心房顫動患者的抗血栓治療［J］.中華心腦血管病雜志，2005，7（2）：73-75.

［7］ Connolly S，Pogue J，HartR，etal.Clopidogrel plus aspirin versus oral anticoagulation for atrial fibrillation in the Atrial fibrillation Clopidogrel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events（ACTIVE W）：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2006，367（9526）：1903-1912.

［8］ Camm A J，Kirchhof P，Lip GY，et al.Guidelines for the management of atrial fibrillation：the task force for the management of atrial fibrillation of the european society of cardiology（ESC）［J］.Eur Heart J，2010，31（19）：2369-2429.

［9］ Christine D，Michel CS.Complications of warfarin therapy in older adults：a review［J］.Int JNurs Pract，2010，11（1）：1-3.

［10］Kneeland PP，F(xiàn)ang MC.Current issues in patient adherence and persistence：focus on anticoagulants for the treatment and prevention of thromboembolism［J］.Patient Prefer Adherence，2010，4：51-60.

［11］Coll-Vinent B.Anticoagulant in atrial fibrliiation：a changing concept［J］.Emergenclas，2009，21：403-404.（收稿日期：2014-01-11）

A survey of antithrombotic therapy for the elderly inpatients com plicated with non valvular atrial fibrillation

and cerebral infarction

ZHANGRuilei，SONGBing，WANGBangning
（DepartmentofGardiology，the First Affiliated Hospoital of AnhuiMdical University，Hefei230001，China）

WANG Bangning，Email：Wangbangning＠m(xù)edmail.com.cn

ObjectiveIn order to investigate the clinical characteristic，risk of embolism and bleeding，and the antithrombotic therapy for the elderly inpatients complicated with non valvular atrial fibrillation（NVAF）and cerebral infarction.Methods583 elderly patients（≥60years old）with NVAF were categorized by the risk of stroke（CHADS2 Score and CHA2DS2-VASc Score）and bleeding（HAS-BLED Score）.The effectof antithrombotic treatment in different risk categories was analyzed.ResultsThemost common diseases was hypertension（61.3%），followed by coronary heart disease（56.2%）.Among 583 NVAF patients，351 patients had a CHADS2 Score of≥2，of which 2.6%patientwere prescribed with warfarin and 82.3%with antiplatelet.522 patients had a CHA2DS2-VASc Score of≥2，ofwhich 2.1%patientwere prescribed with warfarin and 84.7%with antiplatelet.ConclusionCoronary heart disease and hypertension are the common diseases in most elderly patients with AF.The proportion of standardized anticoagulant therapy for elderly patientswith NVAF is very low.

Atrial fibrillation；Brain infarction；Anticoagulants；Aged

R743.33；R541.75

A

10.3969／J.issn.1672-6790.2014.03.013

安徽省教育廳自然科學(xué)研究課題資助（K2011Z213）

張瑞雷，碩士在讀，Email：446136581＠qq.com

王邦寧，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email：Wangbangning＠m(xù)edmail.com.cn