陳嘯風(fēng)，柳碩巖，鄭慶豐，王 楓，王 鎮(zhèn)

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省腫瘤醫(yī)院胸外科，福建 福州 350014)

當前持續(xù)切口灌注局麻藥術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)在國外應(yīng)用廣泛相關(guān)技術(shù)成熟，Liu S［1］等檢索了從1996年至2006年應(yīng)用該技術(shù)的相關(guān)文獻，認為這是一項技術(shù)效率很高，有可能提供完全鎮(zhèn)痛或極大降低對阿片類鎮(zhèn)痛藥物的需要及相關(guān)不良反應(yīng)。開放式肺癌根治術(shù)后要面臨胸部切口疼痛的問題，疼痛是機體對急性創(chuàng)傷的生理反應(yīng)，需要及時的緩解疼痛治療。開放式肺癌根治術(shù)后疼痛常常導(dǎo)致限制性通氣功能障礙和因咳嗽困難引起的阻塞性通氣功能障礙，其引起的低氧也是誘發(fā)切口感染的原因。我科于2013年5月至今將該技術(shù)應(yīng)用于開放式肺癌根治術(shù)患者，并對患者疼痛評分、術(shù)后嗎啡用量進行監(jiān)測，對該技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果及機理進行初步探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：入選本研究的條件是擬行開放肺癌根治術(shù)后患者(取右胸或左胸后外側(cè)切口，約20cm)，術(shù)前能夠理解視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)評分規(guī)則，無嚴重肺功能不全及支氣管哮喘史，無慢性肝臟疾病，肥胖(體重指數(shù)30kg/m2)，無慢性疼痛病史。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法：麻醉采用短效藥物以減少術(shù)后對鎮(zhèn)痛的影響。術(shù)前給予肌注嗎啡10mg及口服地西泮5mg，麻醉誘導(dǎo)給予 10ug/kg舒芬太尼，0.5-3mg/kg丙泊酚注射，0.2-0.3mg/kg的依托咪酯，插管給予肌松劑0.15mg/kg哌庫溴銨，并維持肌松，麻醉維持給予異氟烷和舒芬太尼維持。術(shù)后回監(jiān)護室給予丙泊酚25-250ug/kg.min維持足夠鎮(zhèn)靜2h。

1.3 手術(shù)方法：右胸或左胸后外側(cè)切口，手術(shù)行肺葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)時間為2-4h。

1.4 鎮(zhèn)痛方法：按隨機數(shù)字法將患者分為兩組，分為實驗組和對照組(每組15例)，實驗組采用一次性使用術(shù)后局部麻醉鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。在關(guān)胸線閉合肋骨后，兩組患者均采用0.275%羅哌卡因局部浸潤切口周圍皮下及骨膜，經(jīng)切口附近皮膚穿刺，將一根多微孔導(dǎo)管至于肋間隙骨膜表面，另一根多微孔導(dǎo)管至于皮下，保證切口全長均有導(dǎo)管，依次連續(xù)縫合各層。實驗組術(shù)后第2天起持續(xù)灌注0.275%羅哌卡因，該系統(tǒng)自動灌注，5mL/h，對照組術(shù)后第2天起予以丙帕他莫靜滴止痛。對于兩組如有疼痛于3個疼痛評分點進行評分，當VAS超過7分時，采用皮下注射嗎啡鎮(zhèn)痛。

1.5 觀察指標：于術(shù)后第2-7天分別觀察下列指標疼痛評分(安靜痛和咳嗽痛)評分(每日于10點、16點、22點評分3次，每天取平均值計分)：疼痛采用可視評分規(guī)則(0分-10分;0：完全無痛;10：想象中難以忍受的疼痛;3分以下：有輕微的疼痛，患者能忍受;4分一6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7分一10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍);有無呼吸抑制、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。局部使用鎮(zhèn)痛藥切口愈合情況：滲出、紅腫、切口遷延不愈(2，7d)。計算兩組皮下注射的嗎啡累積劑量。術(shù)后未能正確使用局麻鎮(zhèn)痛系統(tǒng)和如出現(xiàn)二次手術(shù)或重返ICU情況從研究中排除。疼痛進行肌鈣蛋白檢查和常規(guī)心電圖檢查排除心肌缺血事件。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法：所有的數(shù)據(jù)都以均值±標準差表示，研究數(shù)據(jù)分別采用方差分析和t檢驗，P＜0.01為有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較：實驗組及對照組均順利完成，無退組。兩組患者的年齡、身高、體重、性別、手術(shù)方式、手術(shù)時間、切口長度等一般資料比較無顯著性差異，見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較：術(shù)后肌鈣蛋白均在正常5倍之內(nèi)，常規(guī)心電圖未發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期急性心肌梗死。在各時間點的安靜痛、咳嗽痛評分有顯著差異，實驗組鎮(zhèn)痛優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組在術(shù)后第2天疼痛評分最高，隨著時間的推移，實驗組及對照組呈均下降，見表2。

表1 各組一般資料比較

表2 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

2.3 兩組患者術(shù)后嗎啡積累使用量比較：實驗組術(shù)后第2-7天嗎啡累積量為(34.0±5.5)mg，對照組術(shù)后第2-7天為(64.2 ±12.3)mg(P ＜0.01)。

2.4 副作用方面比較：在副反應(yīng)方面，兩組術(shù)后在呼吸、心率上沒有差別，但對照組具有明顯高惡性和嘔吐的發(fā)生率(5/15比1/15)，這些與增加的嗎啡蓄積量相關(guān)。兩組均無明顯切口不愈。

3 討論

疼痛使機體應(yīng)激反應(yīng)增高，心臟做功、心肌耗氧、機體代謝均明顯增加。胸部切口的疼痛、患者對疼痛的緊張恐懼，直接影響患者的呼吸、排痰，延緩肺功能的恢復(fù)，甚至導(dǎo)致肺炎;活動減少亦增加靜脈血栓發(fā)生;使用全身阿片類藥物增加了副作用的發(fā)生，如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、惡心、嘔吐及便秘等，均導(dǎo)致術(shù)后監(jiān)護時間及住院時間延長。若不及時加以有效控制，對患者機體有較大損傷［2］。

羅哌卡因是安全有效的一線長效局麻藥，低濃度(0.24%-0.48%)可阻滯感覺神經(jīng)纖維，對運動神經(jīng)影響小，可以獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，不影響術(shù)后的身體活動，最適合于術(shù)后鎮(zhèn)痛與慢性疼痛的鎮(zhèn)痛治療。本實驗采用多孔導(dǎo)管直視下放置，操作方便、確切，持續(xù)灌注羅哌卡因維持穩(wěn)定灌注量，提供長時間的鎮(zhèn)痛，導(dǎo)管骨膜上、皮下鎮(zhèn)痛良好［3］。

阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是獲得認可的，常靜脈或肌肉注射阿片類藥物藥物鎮(zhèn)痛，但應(yīng)用嗎啡有增加呼吸抑制甚至呼吸暫停，甚至延長機械通氣時間［4］;可以導(dǎo)致惡心、嘔吐，誤吸性肺炎，腸梗阻和便秘，輸尿管或膀胱的痙攣;此外，評估患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能困難。使用局麻鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可以減少阿片類藥物用量，減少阿片類藥物并發(fā)癥。

羅哌卡因局麻鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可以良好的進行胸部切口鎮(zhèn)痛，減輕靜息及咳嗽時疼痛，促進肺功能恢復(fù)及患者早日康復(fù)。在植入導(dǎo)管過程中，注意避免縫線縫穿導(dǎo)管，也可將導(dǎo)管較預(yù)定長度多放入2cm，在縫合皮膚時輕輕牽拉2cm，使導(dǎo)管尖端到達預(yù)定位置，如拔出困難，術(shù)中立即拆除縫線，重新縫合。另外，患者切口未見遷延不愈，因鎮(zhèn)痛需要200多mL液體，傷口局部吸收才可，部分患者術(shù)后切口擠壓滲出較常規(guī)不留置患者偏多，但擠壓后未影響切口愈合。而術(shù)后圍術(shù)期疼痛會影響炎癥反應(yīng)，增加兒茶酚胺釋放導(dǎo)致傷口灌注及氧合降低，因此局部浸潤局麻藥可以促進傷口的灌注及氧合而促進傷口愈合。

［1］Liu S，Richman J，Thirlby R，et al.Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia：a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials［J］.Am Coll Surg，2006，203：914-932.

［2］章小山，史文生.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于肺癌患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，23(03)：266-268.

［3］Gentili M，Benhamou D，Mazoit JX.The effect of a peripheral block on inflammation-induced prostaglandin E2 and cyclooxygenase expression in rats［J］.Anesthesia and analgesia，2009，109(3)：943-950.

［4］陳受業(yè)，梁肇明，石顯江.羅哌卡因硬膜外復(fù)合全麻在開胸手術(shù)中的應(yīng)用［J］.華夏醫(yī)學(xué)，2012，25(4)：559-561.