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        手術(shù)中急性肺栓塞猝死1例

        2014-06-04 09:25:10陳桂香吳建龍王學(xué)文
        河北醫(yī)學(xué) 2014年12期
        關(guān)鍵詞:栓子肺栓塞肺動脈

        陳桂香,吳建龍,王學(xué)文

        (河北省承德市中心醫(yī)院病理科,河北 承德 067000)

        肺栓塞(PE)是指栓塞物質(zhì)隨靜脈血流進(jìn)入到肺動脈及分支,導(dǎo)致管腔閉塞所出現(xiàn)的臨床與病理形態(tài)。最為常見的為血栓栓子,其它為不多見的羊水物質(zhì)、脂肪滴、氣泡等。肺栓塞患者大多無特異性癥狀因此易漏診及防治而引起猝死。較大的栓子引起的栓塞,臨床發(fā)病急,進(jìn)展快,病死率高。巨大PE常伴嚴(yán)重的血流動力學(xué)障礙,引起猝死[1]?,F(xiàn)就我們遇到的1例股骨干粉碎性骨折患者于手術(shù)中發(fā)生急性肺栓塞猝死的病例,結(jié)合尸檢結(jié)果及病理形態(tài)進(jìn)行報告,以提高該病的臨床認(rèn)識和防治水平,降低死亡率。

        1 病例摘要

        患者,男,72歲。因交通事故于2012年7月3日入院。既往體健,無其他病史,吸煙、飲酒40余年。此次入院診斷“左股骨干中下段粉碎性骨折”。入院后臥床,采用固定持續(xù)骨牽引,各實(shí)驗(yàn)室檢查均無異常。3d后進(jìn)入手術(shù)室在腰麻下行左股骨干中下段粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療,術(shù)中患者意識清醒、精神狀態(tài)較好。術(shù)中在骨折復(fù)位后開始內(nèi)固定時患者突然出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難、大汗淋漓,迅速出現(xiàn)休克癥狀,于10min后呼吸心跳停止,經(jīng)搶救無效死亡。

        圖1 左肺動脈干粗大紅色血栓呈騎跨型,完全阻塞左肺動脈主干及其分支,血栓長度5.0cm

        圖2 右肺下葉動脈內(nèi)亦可見暗紅色繩索狀血栓,長2.5cm。右心室壁變薄,厚度3mm

        心電圖表現(xiàn):入院時心電圖正常,猝死前心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速及心電軸右偏。

        尸檢結(jié)果:見圖1、圖2。

        2 討論

        急性肺栓塞的栓子大多來源于下肢深靜脈,所以下肢深靜脈血栓形成目前是世界公認(rèn)的急性肺栓塞的象征[2]。手術(shù)是發(fā)生急性肺栓塞的危險因素,發(fā)病率為5%-10%,且多為突然死亡,類型多為猝死型、急性肺心病型及急性心源性休克型,死亡率高[3]。但也有相當(dāng)部分急性PE發(fā)生于非手術(shù)后,諸如本病例,發(fā)生在手術(shù)中。無論發(fā)生在什么時候,血栓形成是必要條件。血栓形成的三因素:血液流動狀態(tài)的變化(血瘀證),凝血功能增強(qiáng)、血管內(nèi)皮損傷。下肢深靜脈血栓形成后,當(dāng)靜脈壓的變化或血流量顯著增加后可導(dǎo)致血栓全部或部分脫落,脫落后的栓子隨血流通過體循環(huán)靜脈系統(tǒng)栓塞于肺動脈及其分支,巨大栓子可導(dǎo)致急性肺動脈高壓及右心衰竭引起猝死。因?yàn)榧毙苑嗡ㄈR床表現(xiàn)無特異性,容易漏診及誤診,從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。

        本例急性肺栓塞猝死的原因分析:①高齡患者;②骨折損傷血管,進(jìn)而引起機(jī)體釋放多種生物活性物質(zhì),啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng),同時靜脈壁電荷也發(fā)生改變,致使血小板粘附聚集[4];③受傷后臥床,下肢固定、制動,降低了下肢靜脈血流動力,血流軸向運(yùn)動放慢,下肢肌肉泵回流作用會變?nèi)?,血液瘀?④創(chuàng)傷后血小板異常聚集,促使血栓形成;⑤手法復(fù)位使下肢活動,靜脈壓改變,血栓脫落從而引起急性肺栓塞猝死。急性肺栓塞,急性發(fā)病,死亡率高和缺乏特異的臨床表現(xiàn),診斷急性肺栓塞,因此取決于臨床醫(yī)生的警惕程度和對該病的認(rèn)識水平。對于臨床上有形成下肢深靜脈血栓病理基礎(chǔ)的患者應(yīng)提高警惕,不僅注重的是術(shù)后,術(shù)前骨折患者長期臥床休息后更要提高警惕。下肢深靜脈血栓形成隱匿,很難做出診斷,一旦發(fā)生急性肺栓塞,臨床醫(yī)師會比較被動,因此要采取積極的預(yù)防措施來阻止深靜脈血栓形成,減少急性肺栓塞發(fā)生率。預(yù)防措施:①老年人及長期臥床的病人常規(guī)服用預(yù)防劑量的阿司匹林[5];②下肢骨折固定及制動的病人,應(yīng)及時抬高下肢,適量使用利尿劑,使肢體腫脹減輕,指導(dǎo)患者在床上做肢體功能鍛煉,手術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗凝藥物,如小劑量肝素、低分子右旋糖酐等,在不增加術(shù)前出血的情況下可有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[6];③手術(shù)中慎用大量止血劑。

        急性肺栓塞有時是可以避免發(fā)生的,臨床醫(yī)師要深刻認(rèn)識急性肺栓塞。對于有發(fā)生急性肺栓塞危險因素的患者,要多觀察,勤查房,及早干預(yù),發(fā)生急性肺栓塞時能夠做出正確的診斷以爭取時間搶救患者,這將減少猝死的發(fā)生率,拯救生命,并避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

        [1]姚德勝,曹寶凱,王錦波.急性肺栓塞猝死1例[J].中國呼吸與危重癥雜志,2006,3(5)221-223.

        [2]劉澤濤,于向紅,劉愛妮.多發(fā)骨折后急性肺栓塞4例臨床報道[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2012,1(25)33-35.

        [3]馮丹,王建軍.手術(shù)后急性肺栓塞猝死七例報告[J].中華心血管病雜志,2012,12(30)764.

        [4]李杰,閻偉,王明喜.血管損傷凝血指標(biāo)變化的動物實(shí)驗(yàn)觀察[J].實(shí)用醫(yī)藥雜志,2009,9(26)85-86.

        [5]李素琴.肺血栓栓塞和下肢深靜脈血栓形成的危險因素及預(yù)防[J].中國社區(qū)醫(yī)師-醫(yī)學(xué)專業(yè),2012,11(14)141.

        [6]Lensing AW,Prandoni P,Prins MH,et al.Deep-vein thrombosis[J].Lancet,1999,353:479-485.

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