宋永青，孔亞閣

(漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院口腔科，河南 漯河 462300)

顳下頜關(guān)節(jié)強直是頜面外科常見的疾病，其特點是易復(fù)發(fā)，臨床主要表現(xiàn)為：開口困難;咬合紊亂;面部發(fā)育畸形;髁突活動減弱或消失;X線檢查顯示髁突、關(guān)節(jié)窩和關(guān)節(jié)間隙影像模糊或消失［1，2］。通過收集近兩年來就診于我院口腔科的顳頜關(guān)節(jié)強直病例80例進行臨床回顧性研究發(fā)現(xiàn)髁狀突骨折是顳下頜關(guān)節(jié)強直發(fā)病的首要原因?，F(xiàn)報道結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：收集近兩年來就診于我院口腔科的顳頜關(guān)節(jié)強直病例80例進行臨床回顧性研究。其中2012年的患者45例，2013年至今的患者35例。

1.2 方 法

1.2.1 疾病類型分類：按臨床分類將顳頜關(guān)節(jié)強直分為以下幾類：第一類：顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)或周圍形成纖維粘連，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變小，關(guān)節(jié)窩和髁突變平;第二類：髁突與關(guān)節(jié)窩的外側(cè)形成骨性融合;第三類：髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩形成骨性融合;第四類：關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)包括髁突、乙狀切跡、冠狀突完全與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)形成骨性融合。我們將80例患者的疾病類型按照以上臨床分類進行分析研究。

1.2.2 病因觀察：顳頜關(guān)節(jié)強直的發(fā)病原因復(fù)雜，但是臨床上以髁狀突骨折為首發(fā)因素，其次為感染，主要有：間隙感染、中耳炎、周圍組織的癰腫、骨髓炎等，尚有一些由不明原因?qū)е?。根?jù)80例患者的不同病因進行分析研究，證實該病的主要病因為髁狀突骨折。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理：本次研究的所有數(shù)據(jù)資料均采取SPSS18.0的統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)的分析與處理，組間的數(shù)據(jù)采取檢驗，以P＜0.05，為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床類型分析比較：對80例患者的疾病類型分析比較發(fā)現(xiàn)纖維性強直占16.25%;髁突與關(guān)節(jié)窩的外側(cè)骨性融合占6.25%;髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩骨性融合占73.75%;關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完全與關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)骨性融合占3.75%。數(shù)據(jù)顯示顳下頜關(guān)節(jié)強直以髁突頸部殘端與關(guān)節(jié)窩骨性融合的類型最多，組間比較具有明顯的差異(P＜0.05)，統(tǒng)計學(xué)有意義。見表1。

表1 顳下頜關(guān)節(jié)強直臨床類型分析比較 n(%)

2.2 病因分析：對80例患者的病因分析比較發(fā)現(xiàn)外傷占71.25%;間隙感染占20.00%;中耳炎占6.25%;敗血癥及其他因素各占1.25%。數(shù)據(jù)顯示外傷在顳下頜關(guān)節(jié)強直的病因中占主導(dǎo)地位，組間比較具有明顯的差異(P＜0.05)，統(tǒng)計學(xué)有意義。組間比較數(shù)據(jù)見表2。

表2 顳下頜關(guān)節(jié)強直病因分析比較 n(%)

3 討論

在臨床工作中治療髁狀突骨折尤其應(yīng)該注意的是防止并發(fā)癥－顳下頜關(guān)節(jié)強直的發(fā)生。而預(yù)防措施就是要及時、合理、高效、規(guī)范的治療髁狀突骨折?，F(xiàn)筆者結(jié)合臨床經(jīng)驗將其歸納為以下三點：

3.1 切開復(fù)位：髁狀突骨折后，人們因飲食說話等基礎(chǔ)活動必將導(dǎo)致反復(fù)的張口閉口運動，而經(jīng)常開合運動容易導(dǎo)致兩個斷端的各自運動，從而導(dǎo)致斷端的不愈合，繼而疾病發(fā)展成為顳下頜關(guān)節(jié)強直［3］。兩個斷端的各自運動使摩擦增多，導(dǎo)致髁狀突的增大畸形病變也能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直［4］。所以我們要及時對髁狀突骨折患者做切開復(fù)位手術(shù)，讓髁狀突達到解剖復(fù)位并維持良好復(fù)位狀態(tài)，使髁突形態(tài)和功能取得較好的愈后效果，能夠有效的預(yù)防創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強直的發(fā)生。

3.2 保守治療：對于不適宜手術(shù)治療的患者，我們要實施保守治療法。但保守治療因未能完全恢復(fù)遭破壞的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)而易發(fā)生顳下頜關(guān)節(jié)強直［5］。也可因復(fù)位不徹底引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強直。因此，在治療過程中應(yīng)密切觀察患者開口度等關(guān)節(jié)功能的變化，定期復(fù)查直到患者恢復(fù)為止。

3.3 張口訓(xùn)練：傷后1周開始進行張口訓(xùn)練，除自動張口訓(xùn)練外，還應(yīng)借助楔形墊或特制張口器進行被動張口訓(xùn)練，被動張口訓(xùn)練應(yīng)逐步增大［6］。進行張口訓(xùn)練不僅能鍛煉局部骨骼肌肉的運動還能嚴密觀察患者開口度的變化并及時給予相應(yīng)的對癥處理。

由以上研究發(fā)現(xiàn)髁狀突骨折是顳下頜關(guān)節(jié)強直發(fā)生的主要病因。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，其可能的機理是髁狀突骨折后在愈合過程中發(fā)生關(guān)節(jié)粘連繼而粘連部位發(fā)生纖維化，發(fā)展成纖維性強直，并進一步因纖維組織鈣化發(fā)展成為骨性強直［7］。髁狀突骨折后容易引起關(guān)節(jié)囊內(nèi)出血，血腫等，在恢復(fù)過程中這些出血和血腫部位容易發(fā)生機化、鈣化，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直的發(fā)生［8］。臨床上最常見的是因下頜運動頻繁，導(dǎo)致斷端的各自運動及摩擦。固定不穩(wěn)導(dǎo)致創(chuàng)傷不易愈合，進而發(fā)生機化甚至創(chuàng)傷部位的增大畸形，最終導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直的發(fā)生［9］。

顳下頜關(guān)節(jié)強直因其難治易復(fù)發(fā)的特點一直困擾著患者。但近年來治療顳下頜關(guān)節(jié)強直的方法逐漸成熟，臨床上治療一般以手術(shù)治療為主［10］。其發(fā)展過程以最初簡單的關(guān)節(jié)融合處截骨手術(shù)，逐漸發(fā)展為在截骨間隙放置間置物，近年來發(fā)展到關(guān)節(jié)重建以及同期面部畸形的手術(shù)矯正。手術(shù)改進的同時，技術(shù)也在不斷成熟，目前顳下頜關(guān)節(jié)強直手術(shù)后復(fù)發(fā)率已明顯降低。但是復(fù)發(fā)的情況仍存在。因此髁狀突骨折繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強直的發(fā)病機理厄待解決，只有明確其機理才能從根本上阻止強直的發(fā)生。并要做好早期預(yù)防，術(shù)后干預(yù)等措施減少關(guān)節(jié)強直的發(fā)生和發(fā)展。

［1］龍星.顳下頜關(guān)節(jié)強直［J］.中國實用口腔科雜志，2013，6(3)：129－132.

［2］后軍，薛浩偉，楊文宇，等.127例髁狀突骨折臨床病例回顧性分析［J］.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，48(7)：804-806.

［3］王君，郭新程.下頜骨骨折堅強內(nèi)固定術(shù)后鈦板取出原因分析［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(05)：111-112.

［4］伏勇，梁雪云.髁突骨折致顳下頜關(guān)節(jié)強直相關(guān)問題的探討［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2013，15(20)：36.

［5］曲昌鋒，郭哲，陸平，等.下頜第三磨牙與下頜角和踝狀突骨折關(guān)系的研究［J］.中國美容整形外科雜志，2013，24(2)：71－73.

［6］Nicholas Z，Miehael M，Constintine M，et al.Retrospective study of treatment for 56 condylar fractures［J］.Journal of Dalian Medical University，2012，34(4)：375-377.

［7］胡敏，王燕一，張立海，等.手術(shù)與非手術(shù)治療兒童下頜骨髁狀突骨折的療效比較［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(12)：1440-1443.

［8］何冬梅，楊馳，陳敏潔，等.無髁突骨折顳下頜關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷后的變化：影像學(xué)和手術(shù)所見［J］.中國口腔頜面外科雜志，2011，9(4)：301-306.

［9］蔣榕林，李軍，沈?qū)?，?醫(yī)用耳腦膠在陳舊性髁狀突粉碎性骨折手術(shù)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2013，35(5)：564－565.

［10］王霄，張益，李江明.髁突矢狀骨折繼發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)強直動物模型的建立［J］.北京大學(xué)學(xué)報，2011，43(6)：903－907.