吳立強(qiáng)

【關(guān)鍵詞】 羅哌卡因；麻醉；下腹部下肢手術(shù)；體會(huì)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3153-02

隨著醫(yī)療保健和人民生活水平的不斷提高，60歲以上老年人在社會(huì)上占有的比例呈上升的趨勢，越來越多的老年患者進(jìn)入手術(shù)室實(shí)施各類不同的手術(shù)，繼而給麻醉帶來了許多困難，增加了難度。如何使老年患者安全接受麻醉已經(jīng)成為麻醉醫(yī)生的頭等大事，我們將羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下腹部下肢手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來源于我院近一年來手術(shù)的老年患者，ASAⅠ-Ⅲ級，男4例，女6例，年齡66-83歲。其中6例下肢骨折手術(shù)，2例右側(cè)腹外斜疝，2例急性化膿性闌尾炎。術(shù)前合并有高血壓6例，慢性支氣管炎2例，糖尿病2例，其中心電圖異常改變者5例；包括心肌供血不足，ST段改變，房早，室早，左束枝傳導(dǎo)阻滯，右束枝傳導(dǎo)阻滯。對合并癥術(shù)前予以適當(dāng)治療，術(shù)前血生化檢查均在正常范圍。

1.2 麻醉方法 術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥納0.1g，入室后開放靜脈通道，監(jiān)測血壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度等生命體征，選擇L2-3或L3-4穿刺，先行硬膜外穿刺成功，后以針內(nèi)針法行腰麻，穿刺突破硬膜后，注入10%葡萄糖配制0.5%羅哌卡因重比重液2-2.5ml[1]，注藥速度30秒，將腰麻針退出，從硬膜外穿刺針置入硬膜外導(dǎo)管3cm，固定，調(diào)整平面，下腹部手術(shù)麻醉平面控制在T8以下，下肢手術(shù)平面控制在T10以下。所有患者麻醉平臥后吸氧4-5L/min。手術(shù)時(shí)間超過2h，硬膜外追加1.5%利多卡因3-8mL。若SEP<90mmHg或低于術(shù)前30%，靜脈給予麻黃堿10mg，根據(jù)心功能狀況適當(dāng)加快補(bǔ)液速度。HR<50次/分，給予阿托品0.5mg。

1.3 觀察指標(biāo) 血壓、心率、血氧飽和度、麻醉滿意度、惡心嘔吐、術(shù)后頭痛、尿潴留。記錄麻醉后5、10、15、30min時(shí)血壓、心率和動(dòng)脈血氧。術(shù)中患者感覺疼痛不適需增加靜脈鎮(zhèn)痛藥者為麻醉阻滯不全；術(shù)后需插尿管者為尿潴留。

2 結(jié) 果

大部分患者血壓、心率平穩(wěn)，有2例需給予麻黃堿予以糾正血壓；有1例心率低于50次/分，給予阿托品糾正；手術(shù)一般都在2h內(nèi)完成，硬膜外腔大多不需要注入局麻藥，術(shù)中麻醉效果滿意，手術(shù)無痛、肌肉松弛，無明顯不適，術(shù)后2天隨訪無惡心嘔吐、術(shù)后頭痛等并發(fā)癥。CSEA阻滯效果完善，采用小劑量局麻藥對呼吸循環(huán)系統(tǒng)干擾輕，術(shù)后并發(fā)癥少，比較適宜于老年人下腹部及下肢手術(shù)。

3 討 論

術(shù)前對患者全身情況進(jìn)行評估，對各種合并癥進(jìn)行有效的治療，調(diào)整各器官功能至最佳狀態(tài)，以提高麻醉手術(shù)的耐受力。老年患者術(shù)前常合并有心血管、呼吸、消化、內(nèi)分泌、泌尿、神經(jīng)及精神系統(tǒng)等多種疾病，加之患者行走不便活動(dòng)減少，體質(zhì)往往很差，對麻醉和手術(shù)的承受能力也差，因此，必須對合并癥進(jìn)行全面有效治療，必要時(shí)請內(nèi)科等科室會(huì)診指導(dǎo)治療，力爭使老年患者以最佳的狀態(tài)應(yīng)對麻醉和手術(shù)，提高麻醉手術(shù)的安全性。

要使老年患者安全渡過麻醉期，麻醉醫(yī)師在麻醉方式和藥物的選擇上很有講究。目前常用的麻醉方式有全麻、硬膜外麻醉，全麻的優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)中可以充分供氧，但全麻插管和拔管對血流動(dòng)力學(xué)影響很大，同時(shí)，全麻插管還會(huì)增加術(shù)后肺部的并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染等。硬膜外麻醉的最大缺點(diǎn)在于對老年患者的血流動(dòng)力學(xué)影響很大，同時(shí)麻醉藥物的用量往往很大，會(huì)造成麻醉藥物中毒，再者麻醉效果往往不確切，常常會(huì)更改麻醉方式，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。麻醉方法的選擇，既要根據(jù)患者情況和手術(shù)要求，又要結(jié)合麻醉醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，考慮當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐目陀^條件如藥物、器械供應(yīng)等因素來決定具體的麻醉方案，原則上應(yīng)盡量簡單以減少麻醉對患者的生理干擾，但又需要有效地抑制手術(shù)刺激引起的過度應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)麻醉期間生理狀態(tài)，包括機(jī)體氧的供需平衡，液體平衡和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等[2]。至今許多學(xué)者仍認(rèn)為，老年人選用意識(shí)喪失的全身麻醉不如選用能夠保持清醒狀態(tài)的麻醉方法為好[3]。我國是世界上椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用最廣泛、經(jīng)驗(yàn)最豐富的國家，雖然老年人脊椎骨質(zhì)增生、韌帶鈣化，使穿刺難度大大增加，但低位手術(shù)仍以椎管內(nèi)麻醉為首選，避免全身麻醉對老年患者心肺功能的影響。腰-硬聯(lián)合麻醉結(jié)合了腰麻、硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，具有起效快、效果確切、藥物用量小、麻醉時(shí)間能夠延長，便于術(shù)后鎮(zhèn)痛等特點(diǎn)，只要小量、分次用藥，仔細(xì)觀察病情，適時(shí)對癥處理，腰-硬聯(lián)合麻醉是可以用于老年人下腹部及下肢手術(shù)的。

老年人腦脊液（CSF）壓力低，局麻藥容易在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，因此用藥量不宜過大，以免平面過廣引起嚴(yán)重的低血壓意外；高齡患者在麻醉中易發(fā)生血壓下降、心率減慢，要常規(guī)準(zhǔn)備好阿托品、麻黃素以備急用[4]；王建生曾報(bào)道腰-硬聯(lián)合麻醉用于102歲高齡患者全髖關(guān)節(jié)置換獲得成功的經(jīng)驗(yàn)[5]，因此，腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年人下腹部及下肢手術(shù)是安全的。腰麻后麻醉平面雖然控制在T10以下，但多數(shù)患者血壓還是有不同程度下降，說明老年患者血管代償能力較差，麻醉初期適當(dāng)擴(kuò)容，出現(xiàn)血壓下降后快速輸入膠體液，一般可以糾正。術(shù)中氣道管理也很重要，老年人肺泡彈性因年齡增加而降低，肺順應(yīng)性降低，SpO2也降低，麻醉中應(yīng)常規(guī)低流量吸氧和SpO2的監(jiān)測，以防止心肌缺氧對心功能的抑制；術(shù)中最好不要使用大量輔助藥，保持患者清醒，以利觀察病情。手術(shù)完畢后要對患者全身情況進(jìn)行二次評估，主要是保證患者有足夠的血容量，不至于在體位搬動(dòng)時(shí)引起患者血流動(dòng)力學(xué)急劇改變而帶來嚴(yán)重不良后果。

通過對老年病人下腹部下肢手術(shù)腰-硬聯(lián)合麻醉的觀察，麻醉經(jīng)過平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，是一種安全有效的麻醉方法。

參考文獻(xiàn)

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