納玉輝 劉梅 段晶 戴梅 段江 黃永坤

摘 要：目的 探討循證醫(yī)學(xué)模式在兒科臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用，對教學(xué)效果做出評價。方法 在循證醫(yī)學(xué)模式的指導(dǎo)下通過疑難病例討論導(dǎo)入式教學(xué)，以兒科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生為研究對象，學(xué)生隨機(jī)分為EBM模式教學(xué)組和常規(guī)病例教學(xué)組（對照組），比較EBM教學(xué)組與對照組學(xué)生的成績，以評估EBM模式教學(xué)的效果。結(jié)果 研究顯示EBM模式教學(xué)組學(xué)生教學(xué)后相關(guān)醫(yī)學(xué)知識掌握程度明顯提高，實習(xí)結(jié)束考核成績高于對照組。結(jié)論 循證醫(yī)學(xué)模式教育能幫助學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床問題相聯(lián)系，提高學(xué)習(xí)積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、獨立思考、不斷創(chuàng)新和終身學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生臨床實踐技能和綜合素質(zhì)，從而促進(jìn)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)模式 兒科學(xué) 臨床教學(xué)

中圖分類號：G642 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）03（a）-0054-02

目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在兒科進(jìn)行臨床實習(xí)的學(xué)時數(shù)有限，如何在較短時間內(nèi)向?qū)W生傳授最基本、最重要的兒科臨床醫(yī)學(xué)知識，如何使學(xué)生將所學(xué)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，如何培養(yǎng)學(xué)生臨床實踐技能，是兒科臨床教育改革的重要內(nèi)容。循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）作為國際醫(yī)學(xué)領(lǐng)域興起的新型臨床醫(yī)學(xué)模式，為我國傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式帶來新的啟示，循證醫(yī)學(xué)模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，用于指導(dǎo)兒科臨床實踐工作和教學(xué)，使兒科臨床醫(yī)學(xué)工作模式由經(jīng)驗型向科學(xué)型轉(zhuǎn)變，使兒科醫(yī)師能及時獲得準(zhǔn)確、可靠、前沿的醫(yī)學(xué)信息，提高了兒科疾病的診療水平。本研究以實習(xí)學(xué)生為主體，運用循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)指導(dǎo)兒科臨床教學(xué)，收到較好的教學(xué)效果。

1 研究對象

選取昆明醫(yī)科大學(xué)2008級、2009級臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)于2011年11月1日—2013年11月1日期間進(jìn)入兒科臨床實習(xí)的學(xué)生共229名，將學(xué)生按實習(xí)小組隨機(jī)抽樣，抽取3個組學(xué)生共87名為EBM模式教學(xué)組，4個組學(xué)生共79名為對照組。本年度教學(xué)的授課教師無變動；兩組使用的教材、總教學(xué)時數(shù)及大、小課比例相等。

2 方法

2.1 EBM模式教學(xué)組和對照組學(xué)生均組織兒科臨床實習(xí)每月一次不同專題典型疑難病例討論，分五個專題（呼吸障礙、腹痛待查、小兒驚厥、血尿原因待查、發(fā)熱原因待查等）分別準(zhǔn)備疑難病例及與病例相關(guān)的臨床問題

以實習(xí)學(xué)生為主體，在討論前2周教師給出一個病例，提出需要解決的臨床問題。教師運用EBM醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)學(xué)生通過現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)平臺查閱國內(nèi)外有價值的文獻(xiàn)，收集與問題相關(guān)的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，鍛煉學(xué)生把所學(xué)的兒科理論知識橫向聯(lián)系，分析總結(jié)出病例的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關(guān)依據(jù)。學(xué)生以小組為單位做出相關(guān)問題的總結(jié)報告及多媒體文件。病例討論時，由學(xué)生以小組報告形式進(jìn)行知識分享，教師點評，引導(dǎo)解決相關(guān)臨床問題，總結(jié)該病例的知識重點、難點及臨床醫(yī)學(xué)上的一些新進(jìn)展。

對照組學(xué)生按兒科常規(guī)疑難病例討論教學(xué)法教學(xué)，不另外進(jìn)行上述活動的安排。

根據(jù)教學(xué)大綱要求，結(jié)合兒科臨床，針對不同專題的兒科臨床醫(yī)學(xué)知識重點及難點設(shè)計出調(diào)查問卷。病例討論前、后分別用問卷調(diào)查、或口頭提問的方式了解實習(xí)同學(xué)對相關(guān)知識的掌握程度，做出病例討論前后相關(guān)知識的成績統(tǒng)計分析。

2.2 評價方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（c±s）表示，均數(shù)比較為t檢驗，P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

EBM模式教學(xué)組病例討論前、后相關(guān)知識問卷成績的比較，用兩個配對樣本均數(shù)比較的t檢驗。

EBM模式教學(xué)組和對照組學(xué)生實習(xí)結(jié)束均參加生參加兒科教研室組織的兒科臨床實踐技能考核（包括病史采集、病歷書寫、診斷、治療及相關(guān)兒科基礎(chǔ)理論的考核，滿分60分）；出科平時成績由各個帶教教師根據(jù)學(xué)生平時病歷書寫、臨床技能、工作表現(xiàn)等方面，出科平時成績滿分40分；兒科實習(xí)出科總成績?yōu)榻萄惺医M織的臨床實踐技能考核成績與出科平時成績的總和，滿分100分。EBM模式教學(xué)組和對照組兒科實習(xí)結(jié)束，出科平時成績、出科臨床實踐技能考核成績、出科總成績的比較，用兩個樣本均數(shù)比較的t檢驗。

3 結(jié)果

3.1 EBM模式教學(xué)組學(xué)生病例討論前、后相關(guān)知識成績的比較

病例討論前、后成績配對資料完整的共85名，研究結(jié)果表明病例討論后學(xué)生對相關(guān)知識的掌握程度較病例討論前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）（見表1）。

3.2 EBM模式教學(xué)組與常規(guī)病例教學(xué)組學(xué)生出科考核成績的比較

EBM模式教學(xué)組病例討論問卷與出科成績配對資料完整的學(xué)生共54名，與隨機(jī)對照組配對資料完整的學(xué)生54名比較，EBM模式教學(xué)組學(xué)生的出科平時成績、出科臨床實踐技能考核成績、出科總成績均高于常規(guī)病例教學(xué)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（見表2）。

4 討論

4.1 循證醫(yī)學(xué)理念與病例導(dǎo)入式教學(xué)法相結(jié)合，能培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)型創(chuàng)新能力，提高臨床實踐技能，促進(jìn)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量提高

兒科學(xué)是一門涉及多學(xué)科、實踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，兒科臨床與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù)不斷涌現(xiàn)，臨床實踐活動日新月異，傳統(tǒng)教科書雖然具有權(quán)威性、科學(xué)性，但也存在時效性不足的問題。David Sackett教授2000年將循證醫(yī)學(xué)定義為：“慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用目前可獲取的最佳研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結(jié)合在一起，制定出具體的治療方案”。循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式是教學(xué)生如何學(xué)習(xí)和獲取知識，吸收最客觀、最合理的證據(jù)，尤其適合于臨床實踐教學(xué)。將EBM模式引入兒科臨床實踐教學(xué)，能彌補傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷。用循證醫(yī)學(xué)模式與病例導(dǎo)入式教學(xué)相結(jié)合的方法，通過對病例的科學(xué)循證，引導(dǎo)學(xué)生總結(jié)病例的病史特點，與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別診斷、做出正確的診斷及治療方案。針對該病例提出問題，在臨床教學(xué)過程中既要求學(xué)生全面掌握兒科學(xué)教科書的基本理論，又要樹立科學(xué)循證的觀念，運用循證醫(yī)學(xué)理念和方法獲取最佳證據(jù)及適于病人個體的新技術(shù)，這不僅可以使學(xué)生了解醫(yī)學(xué)發(fā)展的動態(tài)，而且使學(xué)生養(yǎng)成不斷學(xué)習(xí)的習(xí)慣，培養(yǎng)主動學(xué)習(xí)與解決臨床問題的能力，對樹立科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，對學(xué)生今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要的意義，有利于培養(yǎng)學(xué)生獨立思考，主動學(xué)習(xí)和不斷創(chuàng)新能力，使醫(yī)學(xué)生成為能適應(yīng)社會發(fā)展需要的學(xué)習(xí)型創(chuàng)新人才。張莉等[4]的研究表明，對臨床兒科教學(xué)引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式后，學(xué)生自我評價問卷調(diào)查顯示87.6%的學(xué)生認(rèn)為該教學(xué)模式對自己有幫助，在文獻(xiàn)檢索、外文閱讀水平、醫(yī)學(xué)知識更新及醫(yī)患溝通方面的能力都有不同程度提高。

4.2 創(chuàng)新教學(xué)方法，有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，提高臨床實踐技能，提高學(xué)生綜合素質(zhì)

本研究結(jié)果顯示，參加EBM模式教學(xué)的學(xué)生對病例相關(guān)知識的掌握程度明顯提高；出科平時成績、臨床實踐技能考核成績、出科考核總成績均明顯高于對照組學(xué)生，這反映了學(xué)生分析思維能力、解決問題能力、以及學(xué)生臨床實踐綜合素質(zhì)的提高。

通過對兩組學(xué)生采用不同教學(xué)方法教學(xué)，以臨床問題引導(dǎo)學(xué)生主動學(xué)習(xí)，使學(xué)生所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐緊密結(jié)合，運用網(wǎng)絡(luò)信息資源擴(kuò)充知識，將醫(yī)學(xué)期刊科技文獻(xiàn)發(fā)表最新、最佳的檢查與治療手段與病人的具體情況相結(jié)合，以尋求科學(xué)的診療方案。從基本理論到具體的病例，從基本技能到基本的臨床思維方法，從單一的臨床問題到相關(guān)知識的橫向聯(lián)系，學(xué)生既鞏固了所學(xué)的兒科理論知識，又培養(yǎng)了對病例的應(yīng)對處理能力，拓寬了視野，增強(qiáng)了同學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，有利于學(xué)生獲取知識能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，促進(jìn)學(xué)生從記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型思維的轉(zhuǎn)變，提高臨床教學(xué)效果，從整體上提高兒科臨床教學(xué)的質(zhì)量。

4.3 促進(jìn)教師循證醫(yī)學(xué)知識技能與臨床教學(xué)水平的提高

教師是實踐循證醫(yī)學(xué)的先行者，在兒科臨床實踐教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)模式，對教師的教學(xué)能力、知識結(jié)構(gòu)、教學(xué)態(tài)度提出了更高的要求。在病例討論前，教師必須根據(jù)教學(xué)大綱的要求精選典型疑難病例，要保持知識的不斷更新，能夠及時了解本學(xué)科前沿信息及發(fā)展趨勢，熟練掌握EBM的教學(xué)方法并能有機(jī)地運用到臨床實踐教學(xué)中，使學(xué)生加深對病例的認(rèn)識，啟發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析、解決臨床問題的能力，在臨床實踐教學(xué)活動中培養(yǎng)學(xué)生批判性思維能力及創(chuàng)新能力。

病例討論過程中，學(xué)生會提出很多相關(guān)的問題，這要求授課教師必須具有豐富的臨床經(jīng)驗、扎實的專業(yè)知識、敏銳的思維和精辟的點撥能力，有意識地引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)臨床實踐中亟待解決的問題，誘導(dǎo)學(xué)生就此問題根據(jù)檢索的相關(guān)文獻(xiàn)，做出正確的臨床判斷。教師在教學(xué)過程中，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)的同時，必須不斷地學(xué)習(xí)和更新知識，掌握最新、最先進(jìn)的理論知識及診療方法，亦達(dá)到了教學(xué)相長的目的。

5 結(jié)論

本研究將循證醫(yī)學(xué)理念與病例導(dǎo)入式教學(xué)方法有機(jī)地結(jié)合，幫助學(xué)生將基礎(chǔ)理論與臨床實踐相聯(lián)系，調(diào)動了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的積極性，有利于培養(yǎng)學(xué)生臨床思維能力、獨立思考、不斷創(chuàng)新和終身學(xué)習(xí)的能力，提高學(xué)生綜合素質(zhì)，促進(jìn)兒科臨床教學(xué)質(zhì)量的提高。導(dǎo)入循證醫(yī)學(xué)模式的教學(xué)方法顯著優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。從教育學(xué)的角度看，循證醫(yī)學(xué)是一種新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其本質(zhì)是一種新型、高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式，它來源于臨床實踐，克服了傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的不足，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式取代傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是兒科教學(xué)模式發(fā)展的必然趨勢。

總結(jié)本教學(xué)方法實施過程中需改進(jìn)的一些問題：（1）學(xué)生剛進(jìn)入臨床實習(xí)，臨床思維能力不足，要求帶老教師能起到有效的引導(dǎo)作用，使每個學(xué)生盡快適應(yīng)臨床工作節(jié)奏、注重臨床技能的培養(yǎng)和提高；（2）受傳統(tǒng)教學(xué)方式的影響，部分學(xué)生習(xí)慣于被動地“填鴨式”教學(xué)方法，較少主動思考，難于將所學(xué)知識橫向聯(lián)系，需要教師因材施教，逐步培養(yǎng)他們以醫(yī)學(xué)科學(xué)的態(tài)度和方法去解決臨床問題的能力；（3）教學(xué)中進(jìn)一步加強(qiáng)英文教學(xué)的比重，利于提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索的能力；（4）教學(xué)中應(yīng)注重學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)，增強(qiáng)語言表達(dá)能力，提高學(xué)生與患兒和家長溝通的能力。

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