董劍廷 孫艷香 李飛 袁勇 馮力

新發(fā)房顫合并右束支阻滯患者的臨床觀察

董劍廷 孫艷香 李飛 袁勇 馮力

12例新發(fā)心房顫動(dòng)同時(shí)伴有右束支阻滯患者，在住院期間均出現(xiàn)包括室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性停搏或三度房室阻滯等惡性心律失常。雖然經(jīng)積極治療有8例存活，但仍有4例死亡。存活者考慮與及時(shí)評估病情、盡早給予體外膜肺氧合和呼吸機(jī)等生命輔助支持有關(guān)。

心房顫動(dòng)；右束支阻滯；心臟驟停

自2002年4月以來，我們在住院患者中發(fā)現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)并伴有右束支阻滯的患者常常發(fā)生不可預(yù)見的惡性心律失常，預(yù)后極差，故現(xiàn)總結(jié)自2002至2010年以來共12例患者的病例資料特予報(bào)道，希望引起臨床醫(yī)生尤其是心血管病醫(yī)生的關(guān)注。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選擇2002年4月至2010年3月我院心內(nèi)科住院的新發(fā)心房顫動(dòng)合并右束支阻滯的12例患者，其中男7例，女5例，年齡最小1歲，最大75歲；其中急性心肌梗死3例（25%），心肌炎9例（75%）。所有患者肌鈣蛋白T（TnT）均為陽性，10例肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高。12例患者院前檢查或入院時(shí)為竇性心律，無束支阻滯；入院后出現(xiàn)心房顫動(dòng)合并右束支阻滯，心電圖符合《黃宛臨床心電圖學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。所有病例的心電圖不支持顯性預(yù)激和Brugada綜合征。心肌梗死的診斷符合胸痛、典型的心電圖改變、心肌標(biāo)志物陽性等指標(biāo)；心肌炎的診斷符合1999年全國心肌炎心肌病研討會(huì)制定的急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.2 預(yù)后分析

12例中3例出現(xiàn)室顫，發(fā)生率25%；8例出現(xiàn)室速，發(fā)生率66.7%；2例發(fā)生竇性停搏，發(fā)生率16.7%；3例出現(xiàn)三度房室阻滯，發(fā)生率25%。其中有3例行電除顫，4例行電復(fù)律，7例行體外膜肺氧合（ECMO）搶救，3例行臨時(shí)起搏治療，1例行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。8例搶救成功好轉(zhuǎn)出院；4例臨床死亡，死亡率25%。見表1。

表1 12例患者的臨床資料Tab.1 Clinical data of the 12 patients

2 討論

經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)新發(fā)心房顫動(dòng)合并右束支阻滯的12個(gè)病例均來自急性心肌梗死或心肌炎患者，其中急性心肌梗死占25%，心肌炎占75%；1例未檢測CK-MB，11例伴有心酶升高，CK-MB平均215.36 U／L；TnT均呈陽性。這些患者最終分別出現(xiàn)室速、室顫、三度房室阻滯、竇性停搏等惡性心律失常。急性心肌梗死和心肌炎均是以不同程度的心肌損傷或壞死為病理特點(diǎn)的疾病，其預(yù)后與心肌壞死的范圍和面積直接相關(guān)。而廣泛的心房和心室壞死常引起房顫和心室內(nèi)傳導(dǎo)異常。

我院12例新發(fā)心房顫動(dòng)合并右束支阻滯患者中有2例為急性心肌梗死病例，提示其心肌損傷或壞死的范圍、面積可能較大，波及心房或心室傳導(dǎo)束支，最終導(dǎo)致惡性心律失常。有報(bào)道稱，急性心肌梗死合并新發(fā)房顫會(huì)加重心肌缺血，使梗死面積擴(kuò)大、短期和長期病死率升高，進(jìn)而使住院死亡率升高［3］。急性心肌梗死患者新發(fā)房顫往往預(yù)示惡性心律失常的發(fā)生［4］。同時(shí)，有研究報(bào)道［5］，24 h內(nèi)發(fā)生房顫的心肌梗死患者，其閉塞血管多為右冠狀動(dòng)脈近端；而24 h后發(fā)生者，其閉塞血管多為左前降支，原因主要是心肌收縮功能減退，心室舒張末壓升高，致使心力衰竭的發(fā)生，部分患者發(fā)生房顫。而右束支由房室束主干延續(xù)而成，由左冠狀動(dòng)脈前降支供血，因此當(dāng)左冠狀動(dòng)脈主干或前降支近端阻塞發(fā)生前壁或前間壁心肌梗死時(shí)，右束支通常比受雙重血供的左束支更容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯［6］。所以，可將心肌梗死伴右束支阻滯視為判斷急性心肌梗死的危險(xiǎn)程度和預(yù)后的指標(biāo)之一［7］。在本文收集的臨床心肌梗死病例中，伴發(fā)的上述2種心律失常均在24 h內(nèi)發(fā)生。因此當(dāng)心肌梗死同時(shí)伴發(fā)右束支阻滯合并房顫時(shí)，提示壞死的心肌面積較大，不排除左、右冠狀動(dòng)脈同時(shí)受累的可能，其壞死面積可能超過心肌梗死單純合并右束支阻滯或房顫者。另外，在本研究所收集的病例中，急性重癥心肌炎患者同時(shí)伴有右束支阻滯及房顫的比例高于急性心肌梗死患者，且其發(fā)生惡性心律失常如室速、室顫或高度房室阻滯的比例也較高。這可能與重癥心肌炎時(shí)，心肌細(xì)胞及其組織間隙彌漫性炎癥面積廣泛，同時(shí)波及心房和心室有關(guān)，從而引起房顫和心室內(nèi)傳導(dǎo)異常。

如果急性心肌梗死或心肌炎患者住院期間新發(fā)房顫合并右束支阻滯，那么其預(yù)后較文獻(xiàn)報(bào)道的急性心肌梗死單獨(dú)合并房顫或右束支阻滯者的預(yù)后更差。12例患者均不可避免地出現(xiàn)各種惡性心律失常，經(jīng)電除顫、電復(fù)律、臨時(shí)起搏及使用呼吸循環(huán)輔助裝置如ECMO、IABP，綜合治療成功率達(dá)75%；而如果及早使用ECMO或IABP，則搶救成功率可提高至85.7%。這說明，盡管上述患者的惡性心律失常發(fā)生率高，但是及時(shí)合理的治療仍能幫助其度過危險(xiǎn)期、改善預(yù)后［8］。

總之，對新發(fā)心房顫動(dòng)合并右束支阻滯的患者應(yīng)給予高度重視。新發(fā)心房顫動(dòng)合并右束支阻滯，可視為判斷急性心肌梗死和心肌炎危險(xiǎn)程度及預(yù)后的指標(biāo)之一，一旦出現(xiàn)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行嚴(yán)密的心電監(jiān)護(hù)。新發(fā)房顫時(shí)盡快電復(fù)律并予以積極的臨時(shí)起搏器植入及機(jī)械輔助支持治療，可明顯改善患者的預(yù)后與防治心源性猝死。

［1］陳新.黃宛臨床心電圖學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：299－309.

［2］中華心血管病雜志編輯委員會(huì)心肌炎心肌病對策專題組.關(guān)于成人急性病毒性心肌炎診斷參考標(biāo)準(zhǔn)和采納世界衛(wèi)生組織及國際心臟病學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)工作組關(guān)于心肌病定義和分類的意見［J］.中華心血管病雜志，1999，27（6）：405－407.

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Clinical observation on new-onset atrial fibrillation complicating right bundle branch block

Dong jianting，Sun yanxiang，Li fei，Yuan yong，F(xiàn)eng li （Departmentof Cardiology，Zhongshan People's Hospital，Zhongshan Guangdong 528400，China）

Twelve inpatients with new-onset atrial fibrillation complicating right bundle branch block all suffered from malignant arrhythmias including ventricular tachycardia，ventricular fibrillation，sinus arrest and third degree atrial ventricular block during hospitalization.Although active treatments were taken，there were 8 patients surviving and yet 4 cases dead.It related to timely evaluation of patients and an early life auxiliary support such as extracorporealmembrane oxygenation and breathingmachine，etc that the 4 cases had survived.

atrial fibrillation；right bundle branch block；sudden cardiac arrest

R540.41

A

1008－0740（2014）02－0094－03

2014－02－21）

（本文編輯：顧艷）

10.13308／j.issn.1008－0740.2014.02.005

528400廣東中山，中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科

董劍廷，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事心律失常、心電生理的研究，E-mail：dongjianting＠yahoo.com.cn