唐立健

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029）

● 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 ●

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)村居民門診就醫(yī)行為分析

唐立健

（南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 210029）

[目的]分析新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下農(nóng)村居民的門診就醫(yī)行為，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出解決對(duì)策。[方法]應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和有序logistic回歸模型對(duì)參合農(nóng)民的就醫(yī)行為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。[結(jié)果]55.82%的農(nóng)村居民生病后選擇找醫(yī)生看??；在就診的患者中，選擇村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例占86.16%，其最主要原因是距離近和方便；學(xué)歷較高和非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者患病后更傾向于選擇較高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。[結(jié)論]應(yīng)適當(dāng)提高門診的補(bǔ)償水平，逐步拓寬門診的補(bǔ)償范圍，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療；門診；就醫(yī)行為

為提高農(nóng)民健康水平，2003年開(kāi)始運(yùn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合制度），截至2012年底，全國(guó)參加新農(nóng)合人數(shù)為8.05億人，參合率達(dá)98.26%[1]。目前新農(nóng)合制度主要采取“保大兼保小、以保大為主”的模式，對(duì)門診實(shí)施補(bǔ)償使更多的參合農(nóng)民生病后能夠從新農(nóng)合中受益，大大提高了農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性[2]。近年來(lái)，新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)不斷提高，門診補(bǔ)償方案也在不斷調(diào)整，各個(gè)地區(qū)之間呈現(xiàn)出不同特點(diǎn)。筆者以江蘇省3個(gè)地區(qū)為例，分析新農(nóng)合制度下農(nóng)村居民門診就醫(yī)行為的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出解決對(duì)策，以有效保障廣大農(nóng)民的健康權(quán)益。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

2012年從江蘇省根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平高、中、低分別選取1個(gè)區(qū)市（縣級(jí)市），每個(gè)區(qū)市根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平較好、較差分別選取2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取3個(gè)村，每村調(diào)查約40戶家庭，共計(jì)調(diào)查參合家庭1610戶，家庭成員總計(jì)4701人，其中參合人員兩周患病1441人次。

1.2 研究方法

應(yīng)用χ2檢驗(yàn)和有序logistic回歸模型對(duì)參合患者的就醫(yī)行為進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)處理通過(guò)SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，率和比的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 新農(nóng)合門診補(bǔ)償方案

3個(gè)地區(qū)在門診補(bǔ)償上均采用門診統(tǒng)籌的補(bǔ)償模式，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)上有所差異。A市針對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診費(fèi)用的報(bào)銷比例為25%，實(shí)行總量控制，并規(guī)定每日限報(bào)一次。B區(qū)針對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診費(fèi)用的報(bào)銷比例分別為30%和20%，每人每日補(bǔ)償限20元，每人全年門診費(fèi)用可報(bào)銷100元。C區(qū)對(duì)村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門診費(fèi)用的報(bào)銷比例為30%，年度門診補(bǔ)償總額封頂線為400元，同時(shí)對(duì)于區(qū)醫(yī)院門診的臨床醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目也可報(bào)銷部分費(fèi)用，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為40%。

2.2 農(nóng)村居民門診就醫(yī)情況

2.2.1 農(nóng)村居民兩周患病治療情況

從兩周患病治療情況來(lái)看，超過(guò)一半的被調(diào)查農(nóng)村居民生病后選擇找醫(yī)生看病，未進(jìn)行治療的比例僅有6.06%。三地區(qū)被調(diào)查農(nóng)村居民生病后采取的治療差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.0，P＜0.001），其中B區(qū)被調(diào)查農(nóng)村居民患病后進(jìn)行自我醫(yī)療的比例相對(duì)較高，而C區(qū)被調(diào)查農(nóng)村居民患病后找醫(yī)生看病的比例更高一些（見(jiàn)表1）。進(jìn)一步調(diào)查未治療原因，結(jié)果顯示：第一位原因是自感病輕，其次為經(jīng)濟(jì)困難。三地區(qū)被調(diào)查農(nóng)村居民患病后未治療的原因構(gòu)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.539，P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.2.2 農(nóng)村居民兩周患病就診機(jī)構(gòu)選擇及其影響因素

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，在選擇找醫(yī)生看病的兩周患病人群中，58.86%的農(nóng)村患者選擇村衛(wèi)生室就診，選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例為27.30%，而選擇區(qū)（市）級(jí)及以上醫(yī)院的比例總計(jì)占13.84%。應(yīng)用有序logistic回歸模型分析被調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病就診機(jī)構(gòu)選擇的影響因素。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，文化程度、職業(yè)和所在地區(qū)對(duì)于被調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病就診機(jī)構(gòu)的選擇具有顯著性影響。其中，與低學(xué)歷人群相比較，學(xué)歷在高中及以上的被調(diào)查農(nóng)村居民患病后更傾向于選擇較高級(jí)別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；與農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者相比較，非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者患病后選擇到較高級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的比例更高一些；與A市比較，C區(qū)的被調(diào)查農(nóng)村居民生病后更傾向于到較低級(jí)別的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，見(jiàn)表3。

表1 被調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病治療情況 n（%）

表2 被調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病未治療的主要原因 n（%）

表3 被調(diào)查農(nóng)村居民兩周患病就診機(jī)構(gòu)選擇的多因素分析

2.2.3 農(nóng)村居民選擇就診機(jī)構(gòu)的原因

根據(jù)居民調(diào)查結(jié)果顯示，被調(diào)查農(nóng)村居民在選擇就診機(jī)構(gòu)的原因上，距離近和方便居第一位，技術(shù)水平高和收費(fèi)合理分別居第二和第三位。從各級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的選擇原因來(lái)看，被調(diào)查農(nóng)村居民選擇村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的最主要原因是距離近和方便；而選擇區(qū)（市）級(jí)及以上醫(yī)院就診的第一位原因是技術(shù)水平高，見(jiàn)表4。

表4 被調(diào)查農(nóng)村居民患病選擇就診機(jī)構(gòu)的原因構(gòu)成

3 討論與建議

3.1 應(yīng)適當(dāng)提高門診的補(bǔ)償水平

根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村居民生病后未就醫(yī)的比例仍然很高，其中大部分居民采用自主醫(yī)療的方式，同時(shí)有的農(nóng)村患者明確表示未治療的主要原因是經(jīng)濟(jì)困難。各地區(qū)在制定新農(nóng)合補(bǔ)償方案時(shí)，通常將門診補(bǔ)償比例制定的比較低，大大低于住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，雖然符合新農(nóng)合制度以大病統(tǒng)籌為主的基本原則，但農(nóng)村居民日常疾病醫(yī)療支出比較高，過(guò)低的門診補(bǔ)償，難以起到有效緩解其看病經(jīng)濟(jì)壓力的作用[3]。實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，真正影響農(nóng)民健康水平的是常見(jiàn)病和多發(fā)病，對(duì)“小病”進(jìn)行及時(shí)干預(yù)的健康效果往往要高于“大病”[4]。通過(guò)3個(gè)調(diào)查地區(qū)比較，在較高水平的門診補(bǔ)償下，農(nóng)村居民生病后到衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的比例要更高一些。因此，應(yīng)加大對(duì)門診醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償力度，適當(dāng)提高門診補(bǔ)償比例和封頂線，使農(nóng)村居民在需要的情況下能夠積極利用衛(wèi)生服務(wù)，避免“小病拖成大病”。

3.2 逐步拓寬門診的補(bǔ)償范圍

目前大部分地區(qū)新農(nóng)合只針對(duì)村鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診費(fèi)用給予一定補(bǔ)償。但基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療條件和服務(wù)能力較差，難以滿足農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)需求[5]。而區(qū)（市）級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用較高的同時(shí)又不能報(bào)銷，這使得經(jīng)濟(jì)上比較困難的一些農(nóng)村居民生病后可能會(huì)放棄治療或者采取自我醫(yī)療的方式。3個(gè)調(diào)查地區(qū)中，C區(qū)除了對(duì)村鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用報(bào)銷外，在區(qū)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目也減免部分費(fèi)用，這大大降低了農(nóng)村居民門診就醫(yī)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。同時(shí)根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示，這一舉措并未導(dǎo)致農(nóng)村居民生病后涌向大醫(yī)院就診；相反，C區(qū)被調(diào)查農(nóng)村居民患病后到基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的比例更高一些。因此，隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，應(yīng)適當(dāng)拓寬新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍，可將區(qū)（市）級(jí)醫(yī)院的一些特殊門診項(xiàng)目也納入到補(bǔ)償范疇內(nèi)，如醫(yī)學(xué)檢查、中醫(yī)治療等。3.3 加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，促使參合農(nóng)民基層就醫(yī)

根據(jù)3個(gè)地區(qū)調(diào)查結(jié)果，在就診人群中，86.16%的居民選擇到村鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，其最主要原因是距離近和方便；13.84%的居民選擇到區(qū)（市）級(jí)及以上醫(yī)院就診，其主要原因是技術(shù)水平高，其次為設(shè)備條件好和藥品豐富。其中，學(xué)歷較高和非農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者生病后更傾向于選擇較高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。為引導(dǎo)農(nóng)村居民合理就醫(yī)，促使他們“首診在基層”，必須加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)，提高其服務(wù)能力和水平。具體措施主要包括：政府加大資金投入，改善農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診環(huán)境和硬件設(shè)施；通過(guò)定向培養(yǎng)和對(duì)口支援，提高農(nóng)村衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)[6]；建立綜合醫(yī)院與基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上下聯(lián)動(dòng)與分工協(xié)作機(jī)制，有效實(shí)施技術(shù)扶持、人員培訓(xùn)、雙向轉(zhuǎn)診等[7]。同時(shí)，根據(jù)農(nóng)村居民的用藥需求，適當(dāng)增加農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備的種類和數(shù)量，并嚴(yán)格控制好藥品質(zhì)量[8]。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2013.

[2] 戴 苡,沈 清,劉盼盼,等.浙江省2003-2010年新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償情況分析[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,32(1):10-12.

[3] 孫淑敏．西北低收入地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行現(xiàn)狀研究——以一個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣為例[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2009,(7):32-33.

[4] 宋梅玉.農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2007,(4):27-30.

[5] 孫 群.提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障水平的思考——以安徽省為例[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2011,25(10):672-675.

[6] 蔡 濱,張 瑩,柏 雪,等.新農(nóng)合視角下完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的政府責(zé)任[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2011,25(8): 532-534.

[7] 陸 琳,馬 進(jìn). 公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制研究及政策建議[J].中國(guó)醫(yī)院管理,2011,31(11):17-19.

[8] 孟宏偉,尹文強(qiáng),黃冬梅,等.實(shí)施基本藥物制度對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響及政策建議[J].中國(guó)醫(yī)院,2012,16(2):42-44.

（本文編輯：鄒 鈺）

R197.1

A

1003-2800（2014）12-0759-03

2014-08-25

江蘇省高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基金項(xiàng)目（2010SJB840011）

唐立?。?976-）,女，河北唐山人，碩士，講師，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理研究。