周蓮姿，張 媚，魏鋌貽

（成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137）

● 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì) ●

公共衛(wèi)生經(jīng)費績效評價—以四川省貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項目為例

周蓮姿，張 媚，魏鋌貽

（成都中醫(yī)藥大學(xué)管理學(xué)院，四川 成都 611137）

[目的] 以四川省貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項目為例，探討公共衛(wèi)生經(jīng)費績效評價。[方法] 采用文獻(xiàn)分析法、現(xiàn)場調(diào)查法、數(shù)據(jù)分析法，從經(jīng)費管理、經(jīng)費使用和實施效果三個方面評價四川省貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項目經(jīng)費績效。[結(jié)果] 項目管理制度存在缺漏；項目經(jīng)費財務(wù)管理存在問題。[結(jié)論] 應(yīng)加強公共衛(wèi)生項目經(jīng)費績效管理、確保公共衛(wèi)生項目有效實施。

公共衛(wèi)生；項目經(jīng)費；績效評價；財務(wù)管理

據(jù)國家衛(wèi)計委披露，醫(yī)改5年來中央政府和各級政府總共投入經(jīng)費達(dá)到3萬億元[1]。如此龐大的資金規(guī)模，有必要進(jìn)一步規(guī)范資金管理、提高資金使用效益。作為衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)績效管理的重要內(nèi)容之一，公共衛(wèi)生經(jīng)費績效評價是依照預(yù)定評價目標(biāo)、評價標(biāo)準(zhǔn)和評價程序，運用科學(xué)評價方法，按照評價內(nèi)容對經(jīng)費管理使用情況進(jìn)行定期或不定期的考核與評價[2]。從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革趨勢看，越來越多的工作領(lǐng)域都在探索績效管理機(jī)制。通過量化評估揭示出公共衛(wèi)生項目經(jīng)費績效現(xiàn)狀，并指出改進(jìn)經(jīng)費績效的方向和行動，既有利于提升公共衛(wèi)生項目服務(wù)質(zhì)量和群眾滿意度，也有利于加強公共衛(wèi)生項目經(jīng)費控制、節(jié)約經(jīng)費支出、改善經(jīng)費績效。

1 公共衛(wèi)生經(jīng)費績效評價

1.1 概念

公共衛(wèi)生經(jīng)費績效評價屬于衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)性績效評價范疇，與公共衛(wèi)生投入績效評價、公共衛(wèi)生支出績效評價是一組近似概念，都是關(guān)注衛(wèi)生系統(tǒng)中投入產(chǎn)出問題。在“政府-公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)-社會公眾”衛(wèi)生服務(wù)模式下[3]，政府通過非經(jīng)營性國有資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)制度安排和配置公共衛(wèi)生經(jīng)費，努力實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)健康權(quán)益。因此，公共衛(wèi)生投入績效、公共衛(wèi)生支出績效與公共衛(wèi)生經(jīng)費績效的目標(biāo)是一致的，是關(guān)注公共衛(wèi)生經(jīng)費能否有效保障全民基本醫(yī)療健康權(quán)益。

從公共衛(wèi)生經(jīng)費流轉(zhuǎn)途徑看，財政部門撥付經(jīng)費到衛(wèi)生部門，衛(wèi)生部門再劃撥分配到經(jīng)費使用部門；從經(jīng)費流轉(zhuǎn)層級分別是中央、省、市、縣級經(jīng)費[4]；從經(jīng)費類型劃分為經(jīng)常經(jīng)費和專項經(jīng)費[5]；經(jīng)費運行過程中，根據(jù)經(jīng)濟(jì)權(quán)責(zé)形成各類經(jīng)費管理（分配和使用）主體。區(qū)別于其他衛(wèi)生系統(tǒng)經(jīng)濟(jì)性績效評價，公共衛(wèi)生經(jīng)費績效評價更加側(cè)重從經(jīng)費管理使用角度評價公共衛(wèi)生資金運行過程和效果。

1.2 原則

績效是一多維建構(gòu)，測量的因素不同，其結(jié)果也會不同。目前國際通行 “3E”（Economy，Efficiency，Effectiveness）績效評體系[6]，并遵循“為績效而支付”基本原則。公共衛(wèi)生項目經(jīng)費評價希望實現(xiàn)目標(biāo)有二個：①加強控制、節(jié)約開支、提高使用效率；②提高服務(wù)質(zhì)量和滿意度；并遵循以下指導(dǎo)原則：

1.2.1 科學(xué)性原則

遵循“為績效而支付”基本原則，績效指標(biāo)制定過程中參考財務(wù)管理制度、項目管理制度等，由財務(wù)管理、衛(wèi)生管理以及公共衛(wèi)生專業(yè)人員組成專家組，對績效指標(biāo)內(nèi)容、權(quán)重、評估方式等進(jìn)行充分論證[7]。

1.2.2 全面性原則

績效指標(biāo)設(shè)計按照“3E”評價框架，反映項目經(jīng)費從投入、使用到產(chǎn)出的全過程，指標(biāo)體系涵蓋項目經(jīng)費管理、項目經(jīng)費使用以及項目效果，評估對象應(yīng)包括經(jīng)費管理部門、經(jīng)費使用部門和經(jīng)費使用/受益對象[8]。

1.2.3 可操作性原則

績效考核評分表作為評估的重要工具，要求內(nèi)容清晰、釋義明確、使用簡便。評估方式包括現(xiàn)場查驗、問卷調(diào)查、電話調(diào)查等多種方式[9]。

1.3 維度

公共衛(wèi)生項目經(jīng)費績效評估指標(biāo)體系維度包括經(jīng)濟(jì)性、效率性和有效性，指標(biāo)體系構(gòu)成如圖1。

圖1 公共衛(wèi)生經(jīng)費績效評估指標(biāo)體系

2 資料來源

2009年，國家按照醫(yī)改近期重點工作安排，先后啟動6項重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目[10]。而“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”屬于國家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。2009年衛(wèi)生部、中國殘疾人聯(lián)合會發(fā)布了《關(guān)于實施“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”項目的通知》[衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕58號],指出“2009-2011年要對全國貧困白內(nèi)障患者篩查，并為100萬例患者進(jìn)行復(fù)明手術(shù)，手術(shù)經(jīng)費由中央和地方財政共同承擔(dān)”。

本次調(diào)查問卷經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢，確定績效評價指標(biāo)和權(quán)重；采用典型抽樣選擇代表四川省1、2、3類經(jīng)濟(jì)地區(qū)的9個區(qū)縣及9家醫(yī)院；且被調(diào)查單位項目資金占全省項目資金比例10.06%，詳見表1。調(diào)查方式包括問卷調(diào)查、查閱資料、電話調(diào)查等。

表1 貧困白內(nèi)障患者復(fù)明項目手術(shù)費用

3 結(jié)果

3.1 項目經(jīng)費管理

項目經(jīng)費管理指標(biāo)主要評價項目管理單位（區(qū)、縣衛(wèi)生局）和項目執(zhí)行單位（定點醫(yī)院）建立經(jīng)費管理制度、籌集撥付核算經(jīng)費與監(jiān)督項目經(jīng)費情況，確保項目經(jīng)費管理全過程制度健全、專賬管理、監(jiān)控完善。調(diào)查發(fā)現(xiàn)了如下問題：一是項目管理制度存在缺漏，包括無專項資金管理制度或制度內(nèi)容不完善。一些被調(diào)查單位甚至認(rèn)為，項目管理采用上級方案即可，無需制定本級方案。結(jié)果項目執(zhí)行過程中出現(xiàn)目標(biāo)不具體、任務(wù)不落實、經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不明確等現(xiàn)象。二是項目經(jīng)費財務(wù)管理存在問題，包括未對專項經(jīng)費進(jìn)行專賬管理、經(jīng)費核算不規(guī)范、資金撥付不及時情況普遍存在。

3.2 項目經(jīng)費使用

項目經(jīng)費使用指標(biāo)主要評價項目執(zhí)行單位（定點醫(yī)院）在項目經(jīng)費使用過程中是否按照項目文件及項目管理方案的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行?？顚Ｓ茫欠癜凑招l(wèi)生事業(yè)財政專項資金管理等相關(guān)財務(wù)制度進(jìn)行合規(guī)使用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項目經(jīng)費支出的手續(xù)不完善、專項資金臺賬與會計憑證不符合、以復(fù)印件做原始憑證、未按照預(yù)算項目支出經(jīng)費等。另外，大部分項目執(zhí)行單位缺乏財務(wù)內(nèi)部控制意識；財務(wù)制度設(shè)計側(cè)重考慮了核算管理要求，而未提升到控制管理層面；財務(wù)制度內(nèi)容上沒有體現(xiàn)出財務(wù)內(nèi)部控制的目標(biāo)、要求、程序等；缺乏能夠建立和實施財務(wù)內(nèi)控管理的專業(yè)人員和其他條件。

3.3 項目經(jīng)費效果

項目經(jīng)費效果指標(biāo)主要評價項目執(zhí)行單位使用項目經(jīng)費、開展項目工作的效果，包括工作數(shù)量與質(zhì)量（控制率與滿意率）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項目手術(shù)成功率達(dá)99%，電話調(diào)查滿意率為 93%。由于撥付資金不能及時到位，復(fù)明手術(shù)主要依靠定點醫(yī)院或者病人墊付資金；但其中有5家定點醫(yī)院全部減免了病人費用。

本次調(diào)查收集了定點醫(yī)院復(fù)明手術(shù)次均費用數(shù)據(jù)并進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：（1）采用“按成本核算方式確定手術(shù)費用”進(jìn)行定額補償方式對次均費用控制顯著；（2）公立醫(yī)院和民營醫(yī)院次均費用t檢驗后，可以認(rèn)為兩類醫(yī)院次均費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.755）；（3）部分手術(shù)費用偏高的原因是患者選擇了價格相對較高的進(jìn)口晶體。

4 建議

4.1 健全衛(wèi)生項目管理制度，科學(xué)制定項目管理方案

項目管理制度是公共衛(wèi)生項目有效實施的制度保障。建議項目管理單位和項目執(zhí)行單位在加強公共衛(wèi)生項目經(jīng)費管理過程中，特別要注重項目管理制度的修訂、配套與銜接，注重項目管理制度向日常管理流程轉(zhuǎn)化與細(xì)則化；同時，根據(jù)上級文件和方案，結(jié)合本地區(qū)、本單位實際情況，科學(xué)制定項目管理制度，落實工作任務(wù)和責(zé)任主體、明確工作數(shù)量和質(zhì)量、確定經(jīng)費用途和標(biāo)準(zhǔn)，確保項目執(zhí)行單位能夠在管理制度與預(yù)算控制約束下，合理、合規(guī)、安全地使用項目經(jīng)費。

4.2 加強部門聯(lián)動工作機(jī)制，確保順暢籌集劃撥資金

項目經(jīng)費是公共衛(wèi)生項目有效實施的資金保障。建議要加強政府多部門聯(lián)動工作機(jī)制，盡可能爭取將公共衛(wèi)生項目納入政府工作目標(biāo)；衛(wèi)生部門要依法對項目經(jīng)費分配、核撥、使用等環(huán)節(jié)實施全過程監(jiān)督，積極協(xié)調(diào)財政部門盡快分配并撥付資金，縮短項目經(jīng)費在財政賬戶上的滯留時間。同時，要及時制定項目工作方案，核定項目任務(wù)及配套資金，確保項目經(jīng)費能夠盡早到達(dá)項目執(zhí)行單位、推動項目執(zhí)行進(jìn)度。

4.3 探索項目績效管理機(jī)制，推進(jìn)經(jīng)費績效評估工作

績效管理是衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展對衛(wèi)生事業(yè)管理提出的必然要求，也是公共衛(wèi)生項目管理科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展方向。建議各級項目管理單位和項目執(zhí)行單位要重視公共衛(wèi)生項目經(jīng)費績效評估工作，建立本地區(qū)或本單位績效評估機(jī)制、完善績效評估體系、實現(xiàn)績效評估工作常態(tài)化。有條件的地區(qū)還可以采用第三方評估方式，逐步嘗試將績效評估結(jié)果與獎懲機(jī)制掛鉤等多種績效管理辦法。

4.4 轉(zhuǎn)換衛(wèi)生財務(wù)工作職能，健全財務(wù)內(nèi)部控制制度衛(wèi)生財務(wù)是衛(wèi)生事業(yè)管理中重要的經(jīng)濟(jì)管理工作。隨著衛(wèi)生事業(yè)管理水平的提高，衛(wèi)生財務(wù)工作價值越來越受重視。建議項目管理單位財務(wù)工作要從傳統(tǒng)的計劃與核算，逐步擴(kuò)展到管理、監(jiān)督、控制、預(yù)測等職能；將健全項目經(jīng)費財務(wù)內(nèi)部控制作為今后工作重點，加強經(jīng)費預(yù)算控制、支出控制、貨幣控制等工作，從事后監(jiān)控逐步擴(kuò)展到前監(jiān)控、事中監(jiān)控。

4.5 開展財務(wù)專業(yè)知識培訓(xùn)，提高全員財經(jīng)紀(jì)律意識公共衛(wèi)生項目經(jīng)費管理是一項全員參與的系統(tǒng)性工程。建議項目管理單位和項目執(zhí)行單位要通過開展財務(wù)專業(yè)知識培訓(xùn)，提高全員財經(jīng)紀(jì)律意識，特別是加強對領(lǐng)導(dǎo)干部經(jīng)濟(jì)法律法規(guī)教育；督促各單位認(rèn)真執(zhí)行新財務(wù)會計制度、專項資金管理制度等，對公共衛(wèi)生項目經(jīng)費要?？顚Ｓ茫辉诒ＷC服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的前提下，加強核算、降低成本、厲行節(jié)儉、杜絕浪費。

[1] 毛群安.五年來醫(yī)改投入經(jīng)費達(dá)3萬億元左右[DB/OL]. [2014-04-09/2014-09-16].http://finance.people.com.cn/ 2014/0409/c1004-24852932.html.

[2] 劉 岳,張 亮.衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與社會,2008,21,(6):22-23.

[3] 張 媚.衛(wèi)生領(lǐng)域非經(jīng)營性國有資產(chǎn)配置研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,(3):11-13.

[4] 賈紅英.公共衛(wèi)生服務(wù)專項補助資金的管理研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,(10),49-51.

[5] 雷麗琴.對公共衛(wèi)生專項資金管理的幾點思考[J].商場現(xiàn)代化,2010,(8).148-149.

[6] 梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)(第二版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

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[9] 梁建鳳.公立非營利性醫(yī)院績效評價指標(biāo)體系研究[D].杭州:浙江大學(xué),2006.

[10] 李 斌.深刻認(rèn)識實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目和重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的重要意義[J].活力,2009,(15):9-10.

（本文編輯：何慶節(jié)）

R-05

A

1003-2800（2014）11-0687-03

2014-06-13

周蓮姿（1991-），女，四川廣安人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。

張 媚（1976-），女，四川成都人，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事衛(wèi)生財務(wù)管理方面的研究。