李作士 林東洋 江 楠 鄭烈輝

（廣東揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)，廣東 揭陽 522000）

急診雙側(cè)腦室穿刺尿激酶灌洗聯(lián)合腰大池引流治療急性重型腦室出血的療效觀察

李作士 林東洋 江 楠 鄭烈輝

（廣東揭陽市人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)，廣東 揭陽 522000）

目的探討急診行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流，尿激酶灌注沖洗聯(lián)合腰大池持續(xù)外引流治療急性重型腦室出血的臨床治療效果。方法將我院于2008年4月至2013年4月共收治的符合條件的急性重型腦室出血患者42例均急診行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流，尿激酶在兩腦室引流管交替灌注沖洗，腰大池持續(xù)外引流。治療期間積極采取各種綜合治療措施。根據(jù)其治療效果，與以前常規(guī)單側(cè)側(cè)腦室引流的39例資料對照。結(jié)果本組治療的42例重型腦室出血患者的腦室血腫清除時間、腦脊液轉(zhuǎn)澄清時間、拔除引流管時間較對照組明顯縮短。本治療組腦室及腰大池引流平均6.2 d并拔管。術(shù)后無顱內(nèi)感染及明顯再出血，2例因腦積水行腦室-腹腔分流術(shù)。隨訪12個月。基本痊愈18例（42.9%），中殘10例（23.8%），重殘4例（9.5%），植物生存2例（4.8%），死亡8例（19.0%）。治療效果明顯優(yōu)于對照組。結(jié)論急診行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流，尿激酶灌注沖洗聯(lián)合腰大池持續(xù)外引流治療急性重型腦室出血可較早拔除引流管，患者較早清醒，從而縮短住院病程，減少并發(fā)癥，減少傷殘率，提高生存質(zhì)量，提高社會效益。

重型腦室出血；穿刺；外引流；尿激酶；腰大池

重型腦室出血具有起病急、血腫形成極快，多波及全腦室系統(tǒng)，病情進展迅速等特點，若不能盡早手術(shù)治療，將導致腦室系統(tǒng)循環(huán)急性梗阻而出現(xiàn)急性腦積水、顱內(nèi)壓迅速增高和腦疝，患者迅速昏迷而死亡，病死率高達60%～90%[1]。我院神經(jīng)外科2008年4月至2013年4月對42例急性重型腦室出血的患者均急診行雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流，尿激酶灌注沖洗聯(lián)合腰大池持續(xù)外引流治療。與2008年以前采取單側(cè)側(cè)腦室穿刺引流和（或）單純腰椎穿刺腦脊液置換治療同類患者做對照研究，分為治療組及對照組。本研究的目的在于評價兩種治療方式對重型腦室出血的治療效果并進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

所有病例均為重型腦室出血，Graeb評分≥5分。包括原發(fā)性腦室出血（血腫集中在腦室內(nèi)）及繼發(fā)性腦室出血（出血主要在腦室內(nèi)，腦室外血腫量≤15 mL）。除外嚴重心臟、肺部、肝、腎、凝血功能障礙。年齡≤75歲。其中有明確高血壓病史者31例，未能完全明確病因者11例。近期無感染、輸血及其他嚴重疾病史。

1.2 一般資料

治療組共42例，男性28例，女性14例，年齡35～75歲，平均53.8歲；原發(fā)性腦室出血7例；繼發(fā)性腦室出血35例，其中丘腦破入腦室12例，基底節(jié)區(qū)破入腦室27例，腦葉破入腦室3例。GCS≤5分11例，6分≤GCS≤8分27例，GCS≥9分14例；出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大12例，雙側(cè)散大3例；呼吸節(jié)律改變6例。對照組共39例，男性24例，女性15例，年齡36～73歲，平均50.1歲；原發(fā)性腦室出血5例；繼發(fā)性腦室出血34例，其中丘腦破入腦室10例，基底節(jié)區(qū)破入腦室27例，腦葉破入腦室2例。GCS≤5分8例，6分≤GCS≤8分28例，GCS≥9分3例；出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大9例，雙側(cè)散大2例；呼吸節(jié)律改變4例。治療組與對照組在性別、年齡、出血部位、GCS評分、瞳孔改變、呼吸節(jié)律改變等6個方面均無顯著性差異，具有可比性（P＞0.05）。

1.3 頭顱CT掃描情況

所有病例均于入院后性頭顱CT掃描確診重型腦室出血。按多田公式計算腦內(nèi)血腫量均≤15 mL；腦室積血程度按Graeb法分級[2]，Graeb評分均≥5分。治療組腦室內(nèi)積血程度5～8分31例，9～12分11例；對照組腦室內(nèi)積血程度5～8分32例，9～12分7例。治療組與對照組在腦室內(nèi)積血程度方面亦無顯著性差異，具有可比性。

1.4 治療方法

患者住院后立即保持呼吸道通暢，建立靜脈通道，脫水降血壓，止血，控制血壓，急查血常規(guī)、凝血功能及急診生化。做好病例選擇，除外嚴重心、肺、肝、腎功能障礙及年齡＞75歲者。如患者出現(xiàn)腦干及呼吸循環(huán)衰竭、嚴重凝血功能障礙者，則為手術(shù)禁忌。做好術(shù)前各項相關(guān)準備后送手術(shù)室。如有必要先床邊氣管切開。①雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流方法。上矢狀線向左右各旁開2.5 cm與雙額發(fā)際內(nèi)2.5 cm交點即為穿刺點。常規(guī)消毒術(shù)野，鋪無菌巾，利多卡因局部浸潤麻醉或基礎(chǔ)麻醉下先行一側(cè)穿刺，切開頭皮直達顱骨面，剝離骨膜并撐開頭皮，頭皮止血后取電動鉆或手動鉆于預定穿刺點處鉆穿顱骨。燒灼并以尖刀切開硬腦膜。取圓鈍彈頭帶4側(cè)孔內(nèi)徑為3～4 mm的硅膠腦室引流管（帶內(nèi)芯以固定方向）平行于矢狀線并對準雙側(cè)外耳道假想連線穿刺，約進入5～6 cm有落空感后再進入1～2 cm即可退出內(nèi)芯。即可見血性腦脊液（混血塊）涌出，此時應注意控制涌出速度不宜過快，以避免腦室壁或脈絡(luò)叢血管擴張出血。如無腦脊液流出，則取10 mL注射器以適當負壓回抽即可回抽出血塊（注意負壓不宜太大）。顱骨孔以明膠海綿填塞后固定引流管，接密閉引流袋，縫合頭皮。同樣方法行另一側(cè)側(cè)腦室前角穿刺外引流。一般先行血腫量較多一側(cè)腦室穿刺。取生理鹽水反復經(jīng)血腫量較少一側(cè)腦室的腦室引流管注入以打通室間孔，常可見到由一側(cè)腦室引流管注入生理鹽水后經(jīng)另一側(cè)腦室引流管流出。術(shù)畢一側(cè)腦室引流管置低位引流，另一腦室引流管最高端則抬高于側(cè)腦室平面15～20 cm。②雙側(cè)側(cè)腦室尿激酶灌注沖洗方法。取尿激酶4萬U+NS 10 mL充分溶解，嚴格無菌情況下經(jīng)腦室引流管注入，夾管2～3 h后松夾，在一側(cè)引流管灌注時另一側(cè)腦室引流管抬高。12 h后以同樣方法灌注另一引流管。每天2次，直至引流液色淡至澄清。③腰大池持續(xù)引流方法。雙側(cè)側(cè)腦室穿刺外引流后第2～3天可行腰大池引流術(shù)。所用器材為腰大池持續(xù)外引流裝置。方法同腰椎穿刺術(shù)。腰穿成功后見腦脊液流出。取軟質(zhì)硬膜外導管置入腰椎蛛網(wǎng)膜下腔間隙約10～20 cm，引流導管遠端接三通管及密閉無菌引流袋。使引流管最高端高于腋中線10～20 cm左右，控制引流量及引流速度（10～15 mL/h）。血性腦脊液色淡至澄清。本治療組引流約4～8 d。④拔除側(cè)腦室及腰大池引流管時機。血性腦脊液色淡至澄清，腦壓不高，腦室內(nèi)無感染時復查頭顱CT。當腦室系統(tǒng)內(nèi)血腫消失時先拔除一腦室引流管，另一管夾閉24 h后未出現(xiàn)意識障礙、發(fā)熱等癥狀時即可拔除。雙側(cè)腦室引流管拔除后觀察1～2 d后同樣未出現(xiàn)意識障礙、發(fā)熱等癥狀時復查頭顱CT示腦室系統(tǒng)及中腦導水管無血腫、無腦積水表現(xiàn)時可拔除腰大池引流管。⑤所有操作均須嚴格無菌，對病情過程的觀察應細致。⑥所有患者入院后予常規(guī)綜合治療。包括吸氧、控制血壓、脫水降顱壓、抗感染、預防腦血管痙攣、預防消化道應激性潰瘍出血、翻身拍背排痰、維持水電解質(zhì)平衡、加強營養(yǎng)支持、預防并發(fā)癥、促進神經(jīng)功能恢復等多種措施。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療結(jié)果比較：所有參與比較的81例患者在發(fā)病后12個月根據(jù)GOS評定標準分為痊愈、中殘、重殘、植物生存、死亡5種結(jié)果。見表1。

表1 兩組治療結(jié)果比較（例，%）

2.2 兩組在腦室通暢時間、腦脊液正常時間及引流管拔除時間比較（表2）。

表2 兩組比較臨床觀察比較（，d）

表2 兩組比較臨床觀察比較（，d）

注：與對照組比較，t =2.763，P＜0.05

組別 n 腦室通暢時間 腦脊液正常時間 引流管拔除時間治療組 42 4.7±2.5 5.9±1.3 5.5±1.6對照組 39 14.6±3.6 13.4±3.1 1 4.9±2.3 t值 0.6324 3.3153 2.9654 P值 0.007 0.038 0.041

2.3 術(shù)前、術(shù)后影像比較

①病例1：患者男性，57歲。突發(fā)神志不清反復嘔吐1.5 h入院，入院后即行本術(shù)式治療，3 d后意識逐漸轉(zhuǎn)清，17 d后攙扶出院，生活完全自理。見圖1。②病例2：患者女性，49歲。突發(fā)不省人事伴肢體抽搐1 h入院，入院后即行本術(shù)式治療，6 d后意識轉(zhuǎn)清，21 d后步行出院。見圖2。

圖1 A為術(shù)前CT片；圖1B為術(shù)后第二天頭顱CT復查示腦室內(nèi)血腫明顯減少；圖1C示腦室內(nèi)血腫完全清除。

圖2 A為術(shù)前CT片；圖2B為術(shù)后第三天頭顱CT復查示腦室內(nèi)血腫明顯減少；圖2C示腦室內(nèi)血腫完全清除。

3 討 論

腦室出血發(fā)病率、致殘率及病死率均較高。重型腦室出血起病急，患者往往陷入昏迷狀態(tài)，病情危重，病死率極高。重型腦室出血的危害有三個方面：①腦室內(nèi)血腫堵塞腦脊液循環(huán)通路，導致急性梗阻性腦積水引起惡性顱內(nèi)壓增高，第三腦室、中腦導水管、第四急性擴張壓迫下丘腦及腦干，最終出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭而死亡。②腦室內(nèi)的血腫本身對腦組織特別是深部腦組織的機械性壓迫，影響最基本的生命活動。③出血流入蛛網(wǎng)膜下腔后，血細胞破壞釋放血管活性物質(zhì)，引起腦血管痙攣，可并發(fā)大面積腦梗死[3]。因此迅速清除腦室內(nèi)血腫、打通腦脊液循環(huán)通路、解除顱內(nèi)壓增高、減少繼發(fā)性腦損傷成為治療重型腦室出血最迫切的需要，直接關(guān)乎病情及預后，故必須分秒必爭，搶救生命[4-5]。目前腦室出血的治療方法包括保守治療、腦室外引流及手術(shù)。手術(shù)方法分直接開顱清除血腫及腦室穿刺和/或聯(lián)合腰穿腦脊液置換。直接開顱清除腦室內(nèi)血腫能較快清除腦室內(nèi)血腫，但開顱手術(shù)創(chuàng)傷太大，且僅限于直視部位，即限于清除雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)血腫，對第三腦室、中腦導水管及第四腦室血腫卻無能為力。目前直接開顱手術(shù)已較少采用[6-8]。我們此前常規(guī)用對側(cè)腦室穿刺引流和/或腰穿腦脊液置換治療，積累了一定經(jīng)驗。2008年4月后我們采取雙側(cè)側(cè)腦室急診穿刺，在雙側(cè)側(cè)腦室引流管內(nèi)尿激酶交替灌注沖洗聯(lián)合腰大池持續(xù)外引流這種方法治療重型腦室出血取得了滿意的療效，并與對照組的方法做比較分析，證實較有效。

本治療組治療方法與對照組比較優(yōu)點分析如下：①雙側(cè)側(cè)腦室穿刺引流：能及時抽出清除腦室內(nèi)血塊，解除急性梗阻性腦積水，改善腦脊液循環(huán)通路，減少血腫對腦組織的機械性壓迫，因而阻斷該病引起的急性腦疝。單管引流積血較慢，還會出現(xiàn)引流管堵塞。雙管很少出現(xiàn)堵管情況，從而保證血性腦脊液的持續(xù)引流。②雙側(cè)側(cè)腦室引流管內(nèi)尿激酶交替灌注沖洗：尿激酶具有直接激活纖溶酶原的作用，使纖維蛋白降解，血凝塊迅速溶解，無毒性及抗原性，無明顯出血傾向，不良反應少，可反復使用，局部用藥可減少用藥劑量及用藥時間，起到局部溶解血腫的效果[9-11]。筆者在手術(shù)過程即予尿激酶給藥。方法是取尿激酶4萬U+NS 10 mL充分溶解，嚴格無菌情況下經(jīng)腦室引流管注入，夾管2～3 h后松夾，在一側(cè)引流管灌注時另一側(cè)腦室引流管抬高。12 h后以同樣方法灌注另一引流管。每天2次，直至引流液色淡至澄清。③腰大池持續(xù)外引流：可很快引流出第三腦室、中腦導水管及第四腦室的積血，加速腦室系統(tǒng)循環(huán)通暢，減少腦積水及蛛網(wǎng)膜粘連的機會，從而縮短腦室置管時間。本治療組的腦室通暢時間為（4.7±2.5）d，腦脊液正常時間為（5.9±1.3）d，均明顯短于對照組的（14.6±3.6）d及（13.4±3.1）d。拔管時間亦較對照組短，分別為（5.5±1.6）d及（14.9±2.3）d。上述比較均具有明顯意義。本治療方法與文獻報道中報道的單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺引流和/或腰穿腦脊液置換治療具有優(yōu)越性，即在腦室通暢時間、腦脊液正常時間及引流管拔除時間三方面均縮短[12-13]。

值得一提的是，對重型腦室出血應盡快明確病因，懷疑顱內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形者應盡早全腦血管造影，如為陽性行神經(jīng)介入或夾閉術(shù)[14]。

另外對呼吸循環(huán)已出現(xiàn)衰竭，或伴有嚴重心、肺、肝腎、凝血功能障礙者，則應明確病情已不可逆轉(zhuǎn)，預后極差，應視為手術(shù)禁忌證。

重型腦室出血的治療是神經(jīng)外科臨床工作中常見的系統(tǒng)的專業(yè)的復雜的過程。病情判斷、觀察應及時準確。盡早清除腦室內(nèi)積血，打通腦脊液循環(huán)通路，減輕腦干、下丘腦的繼發(fā)性損害是減少死殘率，改善生存質(zhì)量的關(guān)鍵。通過對對照組的比較及相關(guān)文獻的復習，我們認為雙側(cè)側(cè)腦室急診穿刺，在雙側(cè)側(cè)腦室引流管內(nèi)尿激酶交替灌注沖洗聯(lián)合腰大池持續(xù)外引流治療重型腦室出血是一種切實可行的方法。

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R651.1；R743.3

B

1671-8194（2014）22-0194-02