劉 憶

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處，北京 100012）

醫(yī)保總額預(yù)付制度在醫(yī)保管理中的意義

劉 憶

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院醫(yī)保處，北京 100012）

目的 分析總額預(yù)付制度下我院住院重復(fù)率、住院人次及醫(yī)療費(fèi)用情況。方法 對(duì)我院2012年和2013年年均接診人次、參保比例、參保人員住院率及重復(fù)住院率、參保人員住院人次及次均費(fèi)用分析等用Excel數(shù)據(jù)表進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 2012年我院年均接診總?cè)舜?848人，參保比例為54.0%；2013年我院年均接診總?cè)舜?040人，參保比例為60.7%，較2012年有所增加。此外，與2012年相比，2013年參保人員住院重復(fù)率及住院15 d以上患者人次均明顯低于2012年，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，2013年參保住院患者次均費(fèi)用（6863元）低于2012年（8071元）。結(jié)論 “總額預(yù)付”有助于減少過度醫(yī)療，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，同時(shí)提升醫(yī)?？?jī)效。

總額預(yù)付；按項(xiàng)目收費(fèi)；醫(yī)保管理

1 研究背景

按項(xiàng)目付費(fèi)[1]是指醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照每個(gè)服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，它是醫(yī)保費(fèi)用支付中比較傳統(tǒng)的一種付費(fèi)方式，但因其有可能造成過度醫(yī)療的缺點(diǎn)，因此，為了建立并完善醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，同時(shí)為了更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用，2012年11月人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見》，（以下簡(jiǎn)稱《意見》）。該意見分別就“加強(qiáng)和完善基金預(yù)算管理”、“合理確定統(tǒng)籌地區(qū)總額控制目標(biāo)”、“細(xì)化分解總額控制指標(biāo)”等九大內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)闡述[2]。本文就《意見》執(zhí)行以來，對(duì)我院實(shí)施新的醫(yī)保政策以來，就診的患者人次及住院重復(fù)率進(jìn)行描述分析，皆在探討和分析該《意 見》在醫(yī)保管理中的意義。

2 住院重復(fù)率、住院人次及醫(yī)療費(fèi)用分析

2.1 年均接診人次、參保比例、參保人員住院率及重復(fù)住院率分析

2012年我院年均接診總?cè)舜?848人，參保比例為54.0%；2013年我院年均接診總?cè)舜?040人，參保比例為60.7%，較2012年有所增加。此外，2012年和2013年參保人員住院重復(fù)率（33.2% vs. 17.5%）及住院15天以上患者人次（45% vs. 28%）比較差異比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 參保人員住院人次及次均費(fèi)用分析

2012年我院參保人員住院人次476人，次均費(fèi)用8071元；2013年我院參保人員住院人次583人，次均費(fèi)用6863元，低于2012年。見表2。

3 討 論

表2 參保人員住院人次及次均費(fèi)用分析

隨著新一輪醫(yī)改制度文件的發(fā)布，我國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度也逐漸趨于完善，醫(yī)保付費(fèi)制度也逐漸普及。目前，我國(guó)常見的醫(yī)保付費(fèi)制度主要包括：按項(xiàng)目付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按服務(wù)人次付費(fèi)以及醫(yī)?？傤~預(yù)付[1]。其中醫(yī)?？傤~預(yù)付制是較以往的按項(xiàng)目付費(fèi)制度有很大不同，該制度是由政府醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估后，計(jì)算出人均醫(yī)療費(fèi)用、根據(jù)服務(wù)量和人均醫(yī)療費(fèi)用，計(jì)算出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。按此費(fèi)用作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付定額的醫(yī)療費(fèi)?？傤~預(yù)付是解決基金安全的一項(xiàng)實(shí)際可行的支付制度改革，通過超標(biāo)分擔(dān)、結(jié)余留用”的激勵(lì)約束機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保管理的積極性，從而達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效率，更好地保障參保人員的權(quán)益。由于這種支付方式會(huì)以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，并且在進(jìn)行具體考核指標(biāo)核定測(cè)算后再按年中預(yù)撥付、年終清算的原則與醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，因此這種付費(fèi)方式能夠很好地控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。此外，由于在總額預(yù)算制度下，醫(yī)院預(yù)算制度一旦確定，醫(yī)院的收入就不能隨服務(wù)量的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，一旦出現(xiàn)虧損，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核算后給予按比例追加支付，虧損部分由醫(yī)院自負(fù)。因此，這種付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)院管理模式、監(jiān)管力度，都是挑戰(zhàn)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以付費(fèi)方對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有高度的控制權(quán)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一旦實(shí)施“總額預(yù)付”制度，就必然要在總額預(yù)算內(nèi)進(jìn)行精打細(xì)算，避免過度醫(yī)療[3-6]。

2013年我院實(shí)施《意見》以來，年均接診總?cè)舜?040人，參保比例為60.7%，參保比例較2012年有所增加。2013年參保人員住院重復(fù)率為17.5%較2012年明顯較少（33.2%，P＜0.05），次均治療費(fèi)用同樣低于2012年，提示我院2013年醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)療衛(wèi)生保障績(jī)效有所提升。同時(shí)，2013年住院15天以上醫(yī)保患者比例（28%）與2012年相比明顯降低（45%，P＜0.05）。

表1 年均接診人次、參保比例、參保人員住院率及重復(fù)住院率分析[n，%]

綜上所述，與2012年的按項(xiàng)目付費(fèi)相比，2013年實(shí)施的“醫(yī)?？傤~預(yù)付制”能夠很好地彌補(bǔ)按項(xiàng)目收費(fèi)導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用分配問題以及過度醫(yī)療問題?！搬t(yī)保總額預(yù)付制”不但有效利用了有限的醫(yī)療資源，還減輕了因過度醫(yī)療而導(dǎo)致的昂貴費(fèi)用，值得推廣。

[1] 曉劍.常見的醫(yī)保付費(fèi)方式[N].中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào),2013-10-11(3).

[2] 人力資源社會(huì)保障部,財(cái)政部,衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見[EB/OL].http://www.gov.cn/zwgk/2012-12/04/ content_2281928.htm,2012-11-14.

[3] 馬春鵬.醫(yī)?！靶抡币龑?dǎo)資源整合[J].中國(guó)社會(huì)保障,2008(7):82-83.

[4] 吳旭東,宮明.醫(yī)院管理中的問題集對(duì)策分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備,2010,7(10):22-24.

[5] 梁暉,譚毅,吳偉霞.談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,5(22):110-111.

[6] 雷海潮.實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵問題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2008(5):3-5.

Significance of “Total Amount of Prepaid” Institution in Medical Care Management

LIU Yi
(Medicare Office, Peking University Cancer Hospital, Beijing 100012)

ObjectiveTo analyze the hospitalization rate, hospital visits and medical expenses under “total amount of prepaid” institution in our hospital.MethodsUse the Excel table to analysis the annual average accepts patients, proportion of the insured, hospitalization rate and repeat hospitalization rate of the insured, the amount of hospitalization and average cost for the insured, etc. in 2012 and 2013 respectively.ResultsThere were 2040 cases of average accepts patients in our hospital and proportion of the insured was 54.0%; and there were 1848 cases of average accepts patients in our hospital and proportion of the insured was 60.7% which was increased compared with the year of 2012. In addition, the repeat hospitalization rate and the amount of patients who were hospitalized for more than 15 days in 2013 were significantly lower than 2012, and the difference between them was statistically significant (P＜0.05). And the average cost for the insured in 2013 was 6863RMB which was lower than in 2012(8071RMB).ConclusionThe “total amount of prepaid” institution helps reduce the excessive medical treatment and control the excessively rapid growth of medical expenses, and promote the health care performance at the same time.

Total amount of prepaid; Fee-for-service; medical care management

R-03

A

1671-8194（2014）22-0396-02