張萍

女性心律失常的特點及分析

張萍

張萍，教授、主任醫(yī)師、博士生導師。1989年畢業(yè)于北京醫(yī)科大學，1995年于北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院獲臨床醫(yī)學博士學位，目前在北京大學人民醫(yī)院工作。主要專業(yè)方向為心律失常的藥物、射頻消融和起搏治療。承擔國家自然科學基金、北京市自然科學基金、首都發(fā)展基金、十二五科技支撐項目等，973項目學科骨干，現(xiàn)已發(fā)表論文70余篇。主要社會任職：中國生物醫(yī)學工程學會心律分會全國委員兼學術(shù)秘書；中國醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會心電學分會常務委員兼秘書長；中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會起搏學組副秘書長；衛(wèi)生部海峽兩岸技術(shù)交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會常委?！杜R床心電學雜志》常務編委；《中華臨床醫(yī)師雜志》編委；《中華心律失常學雜志》編委；《中華老年多器官雜志》編委。

心律失常是指心臟激動起源部位、頻率、節(jié)律、傳導速度和傳導順序等發(fā)生的異常。多數(shù)情況下，心律失常是作為心臟內(nèi)外疾患或生理情況下心肌細胞電生理異常的表現(xiàn)。少數(shù)情況下，以綜合征的形式獨立出現(xiàn)，如預激綜合征、竇房結(jié)綜合征、長QT綜合征（LQTs）、Brugada綜合征等。近年來越來越多的基礎與臨床證據(jù)表明，心律失常的發(fā)生與特點具有明顯的性別差異，特別在女性月經(jīng)周期、妊娠和絕經(jīng)等時期，心律失常具有不同于男性的特點。

1 女性心臟電生理的特點

性別差異所致的臨床表現(xiàn)不同主要與不同性激素導致的生理性機能不同密切相關(guān)，它影響著機體多種器官的功能，心臟傳導系統(tǒng)也不例外。

1.1 心率偏快現(xiàn)有的研究顯示女性在5歲以后，平均心率就比男性快[1]。成年女性靜息心室率平均高于男性3～5次/min，男女心率差別與年齡因素無關(guān)。女性不同生理時期心率也存在變化，妊娠期心率較快；月經(jīng)周期中，黃體期心率最快，月經(jīng)期心率最慢。有人認為女性的這種心率變化可能與交感神經(jīng)活性的不同有關(guān)，也有觀點認為性激素的變化影響了心率。但有研究應用阿托品和心得安阻斷交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，控制了自主神經(jīng)對心率的影響。研究發(fā)現(xiàn)，男性不論在基礎狀態(tài)下，還是使用心得安、阿托品阻斷自主神經(jīng)后，竇性心律的頻率依然慢于女性，這說明即使阻斷了自主神經(jīng)對心率的影響，心率的性別差異依然存在，否認了自主神經(jīng)是導致女性心率更快的推測。也有研究顯示心率的性別差異隨年齡增長而降低，提示性激素可能是影響心率的重要原因。但是，心率性別差異的確切機制目前仍不完全清楚。除此之外，女性的竇房結(jié)恢復時間也短于男性。

1.2 Q-T間期延長1920年，Bazett發(fā)現(xiàn)女性Q-T間期較男性長6%，并且這種男女差異在50歲之前持續(xù)存在。國外研究報道，在健康人群中，兒童期男女Q-T間期相近，青春期男性Q-T間期最短，隨著年齡增加，Q-T間期逐漸延長，50歲以后Q-T間期的性別差異逐漸消失[2]。絕經(jīng)期婦女的雌激素替代治療研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)1年以上的激素替代治療后，患者Q-T間期明顯延長，這提示女性激素具有延長Q-T間期的作用。

1.3 復極儲備不穩(wěn)定正常人群中，不論任何因素引起心率增快時，都伴隨Q-T間期的縮短，參與這一生理變化的離子流主要是Iks電流，即在心率增快時，Iks通道大量開放，加速心肌細胞的復極速度，縮短Q-T間期，這種功能被稱作復極儲備功能。其作用就是在一定的范圍內(nèi)提高心室肌的復極速度，保障正常有序、持續(xù)時間適合的心室復極，使整體心室的復極時間不易過長，減少因復極延長和過度離散造成的惡性室性心律失常的發(fā)生。而復極儲備功能具有性別差異，其根本原因與性激素對離子通道的作用不同有關(guān)。睪酮抑制L型Ca2+電流的活性，而激活I(lǐng)ks離子流并促進其表達，因而男性的Q-T間期較短。而雌激素卻明顯減弱Iks離子流，因而女性的復極相對延長，Q-T間期長于男性，而且復極儲備能力低于男性，容易發(fā)生獲得性Q-T間期延長，特別是在雌激素水平較高的生理周期，這些表現(xiàn)更為突出[3]。

1.4 特殊路徑不應期改變現(xiàn)有的研究提示，性激素有可能增加心臟特殊傳導系統(tǒng)對兒茶酚胺的敏感性，并且縮短房室結(jié)慢徑路的有效不應期，因而在女性不同的生理周期時心動過速發(fā)生的頻度不同[4]。

2 女性心律失常的特點

基于性激素水平對心臟電生理特性的影響，女性心律失常的確具有與男性不同之處。

2.1 不適宜性竇性心動過速1939年Codvelle首次報道，這種心動過速90%發(fā)生于年輕女性（特別是醫(yī)務工作者），有一定的家族遺傳傾向。表現(xiàn)為輕微活動時心率不適宜地增加，發(fā)作具有間發(fā)性、持續(xù)性、無休止性。24h平均心率＞90次/min，清醒狀態(tài)下心率在100次/min以上，有溫醒現(xiàn)象。β受體阻滯劑、鈣拮抗劑治療效果差。射頻導管消融（下稱消融）可以根治。

2.2 陣發(fā)性室上性心動過速是常見的特發(fā)性心律失常，主要包括旁道參與的房室折返性心動過速（AVRT）、房室結(jié)雙徑路引發(fā)的房室結(jié)折返性心動過速（AVNRT）以及房性心動過速，其中AVNRT的發(fā)生率以女性為主（68%），其根本原因是女性慢徑路的不應期短[5]。

2.3 心房顫動不論男性女性，40歲以后心房顫動發(fā)生率增加，65歲以后心房顫動發(fā)生率明顯增加，在各年齡段男性心房顫動發(fā)生率均高于女性[5]。女性絕經(jīng)期前極少發(fā)生心房顫動，65歲之后心房顫動發(fā)生率明顯增高，推測雌二醇可能有抗房性心律失常作用。一些基礎研究發(fā)現(xiàn)，雌激素介導的抗凋亡過程可增強阻斷血管緊張素受體的作用，可預防心房顫動。

女性心房顫動發(fā)生率雖然沒有男性高，但其臨床過程常常較為復雜，主要表現(xiàn)為：（1）心房顫動發(fā)作時心率比男性快10次/min左右；（2）持續(xù)時間更長：與年齡無關(guān)；（3）復發(fā)率高；（4）血栓栓塞事件多：Framingham研究顯示女性患者心房顫動是中風和心血管死亡的一個非常重要的危險因子。

性別與心房顫動的臨床療效具有一定的相關(guān)性，心房顫動的女性患者從抗凝治療中獲得的益處遠高于男性，消融的臨床療效無明顯性別差異。

2.4 心臟性猝死（1）冠心病猝死：心臟性猝死的主要病因為冠心病，而冠心病的發(fā)病率男性高于女性，因而死于冠心病的男性多于女性。（2）獲得性尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）：主要原因與多種原因?qū)е碌墨@得性Q-T間期延長（包括藥物、電解質(zhì)紊亂等）有關(guān)，而獲得性Q-T間期延長的發(fā)生率女性高于男性，其主要的原因可能與女性性激素影響了復極電流導致的復極儲備功能不良有關(guān)。（3）遺傳性心律失常性猝死：最常見于長、短QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速以及致心律失常性右心室心肌病。LQT-1男性心臟事件（暈厥、心跳驟停、猝死）高于女性，LQT-2成人女性較男性具有更高的心臟事件危險性。Brugada綜合征則以男性受累率明顯高于女性（8：1）。而不明致病基因的兒茶酚胺敏感性室性心動過速患者女性死亡率高。

3 女性特殊時期的心律失常

3.1 妊娠期心律失常確切發(fā)生率不明確，其中室上性心動過速最常見，在妊娠期間預激綜合征的危險性增加。除此，竇性心動過速多見，室性心動過速有所增加，50%的孕婦可發(fā)生室性期前收縮或非持續(xù)性室性心動過速，多為首次發(fā)作，但無器質(zhì)性心臟病女性的心律失常風險小，且心房顫動/心房撲動少見[6]。

3.2 產(chǎn)后心律失常這一時期雌激素與孕激素的水平均較高，心臟對兒茶酚胺的敏感性也增加，加之產(chǎn)婦勞累、焦慮，心律失常事件顯著增加。

3.3 月經(jīng)周期心律失常與月經(jīng)周期變化最相關(guān)的心律失常首推室上性心動過速，Rosano發(fā)現(xiàn)月經(jīng)周期第7天，雌激素水平最高，發(fā)作次數(shù)最少；第28天黃體期，心動過速發(fā)作次數(shù)最多、持續(xù)時間最長。另有心臟電生理研究發(fā)現(xiàn)在高雌激素水平時，電生理檢查不易誘發(fā)室上性心動過速。

3.4 絕經(jīng)期心律失常最易發(fā)生的心律失常是心房顫動，并且具有一定的特征：（1）無明確病因多見；（2）更無時間規(guī)律性；（3）心房顫動持續(xù)時間明顯長于男性；（4）發(fā)作次數(shù)（每周＞2次）女性少于男性[7]。

綜上所述，在男性和女性人群中天然存在著一定的電生理特性的差異，因而其心律失常特征必會有所不同，充分認識到女性心臟電生理的特殊性和心律失常的特征，對于提高女性患者心律失常的防治水平具有極大的意義，同時也有助于對女性人群健康的促進。

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2011-01-12）

（本文編輯：馬雯娜）

100044北京大學人民醫(yī)院心內(nèi)科