李忠杰 王 慧

食管心臟電生理技術與臨床應用（1）

李忠杰 王 慧

自1965年趙昜教授開展了記錄單極食管導聯(lián)心電圖的工作，蔣文平教授等于1978年率先開展經(jīng)食管心房調(diào)搏術以來，食管心臟電生理檢查在我國臨床應用已有40余年的歷史。特別是近幾年來隨著計算機技術的快速發(fā)展，食管心臟電生理儀器性能得到顯著的提升。射頻導管消融術的廣泛開展與心腔內(nèi)電生理的深入研究，更促進了食管心臟電生理技術的發(fā)展。這種能在心腔內(nèi)電生理與體表心電圖之間起到傳遞新概念、新觀點與新知識作用的無創(chuàng)傷性心臟電生理技術，為心電圖醫(yī)師學習心臟電生理知識建立了良好平臺，學習與掌握了這項技術能進一步提高心電圖的分析能力與診斷水平。

圖1 食管導聯(lián)心電圖示意圖（A）及食管導聯(lián)心電圖（B）。

1 食管導聯(lián)心電圖診斷復雜心律失常

無論是快速性型還是緩慢型心律失常，找到P波并分析其與QRS波群的關系是正確診斷心律失常的關鍵。但是大多數(shù)情況下，尤其是寬QRS波群心動過速，體表導聯(lián)的P波被QRS波群或T波掩蓋而無法識別時，常常造成診斷困難。此時，能最大程度顯露P波的食管導聯(lián)心電圖，在診斷心律失常時就起到了一錘定音的作用。

1.1 食管導聯(lián)心電圖

1.1.1 單極食管導聯(lián)心電圖將心電圖機某個胸導聯(lián)與食管電極導管尾端相連接，該導聯(lián)記錄到的即為單極食管導聯(lián)心電圖。根據(jù)電極導管在食管內(nèi)深度不同，通?？捎涗浀剿姆N不同形態(tài)的單極食管導聯(lián)心電圖形，以P波變化最顯著（圖1）。（1）心房上部區(qū)域：通常心房激動自上而下，當電極位于相當左心房上部時，P向量背離電極，P波以負向波為主，QRS波群呈Qr型。當電極逐漸向下移行時，P波負向波逐漸減少，正向波逐漸增大；（2）心房中部區(qū)域：電極位于相當左心房中部時，P波向量先面對電極，然后背離電極，形成尖銳的正負雙向P波；（3）心房下部區(qū)域：電極位于相當左心房下部或房室溝部位時，P波向量全部面對電極，形成高大尖銳的正向P波，負向波很小或消失，QRS波群呈QR型或qR型；（4）心室上部區(qū)域：電極位于相當左心室上部區(qū)域，P波正向圓鈍，振幅明顯減小，QRS波群呈qR型或R型。食管心臟電生理檢查時，不但可以利用記錄到的高大P波來分析心律失常，還可根據(jù)P波形態(tài)進行食管電極導管定位。一般記錄到P波呈正負雙向或直立高大的部位為心房起搏的最佳位置。

1.1.2 普通雙極食管導聯(lián)心電圖采用心電圖機的某一肢體導聯(lián)（例如Ⅰ）的正負極用連接線與食管導聯(lián)的一對電極連接后，即獲得雙極食管導聯(lián)心電圖。與單極食管導聯(lián)一樣，通過調(diào)整電極導管在食管內(nèi)的深度，可記錄到不同形態(tài)的P波，以最大P波為食管導管最佳定位。在心律失常時可獲得比單極食管導聯(lián)更清晰的P波（圖2）。

圖2 單極（EU）、普通雙極（EB1）、濾波雙極（EB2）食管導聯(lián)在順向型房室折返性心動過速時顯示不同形態(tài)與振幅的P-波。紙速50mm/s。

1.1.3 濾波雙極食管導聯(lián)心電圖采用心腔內(nèi)導聯(lián)的時間常數(shù)和頻率響應技術。在食管內(nèi)記錄時，因一對電極均位于心房部位，記錄到的P波形態(tài)呈正負正三向波或正負雙向波，圖形穩(wěn)定，起止明確，振幅明顯高于QRS波群，在心律失常的鑒別診斷中優(yōu)于單極食管導聯(lián)或普通雙極食管導聯(lián)P波（圖2）。通過增益放大，有時還可以在高尖P波前記錄到低矮圓鈍的右心房遠場電位（圖3、4）。測量兩者之間的間距對了解心房間傳導時間、房性心律失常的激動順序和發(fā)病機制、隱匿性房室旁道定位等方面有一定的實用價值。新型食管心臟電生理一體機就采用了濾波雙極食管導聯(lián)，直接將食管導聯(lián)輸入線連接在食管導管一對電極上即可。在鑒別心律失常時，無論是單極食管導聯(lián)還是雙極食管導聯(lián)均需同步記錄體表導聯(lián)心電圖，分析食管導聯(lián)記錄到的高大P波與體表導聯(lián)QRS波群的關系才能得出明確的診斷。

圖3 食管導管記錄到的右心房（RA）電位與心腔內(nèi)高位右心房（HRA）電位一致，左心房（LA）電位與心腔內(nèi)冠狀竇（CS）電位一致。紙速100mm/s。

圖4 顯性右側(cè)房室旁道時濾波雙極食管導聯(lián)（EB）記錄到右心房電位（箭頭示）。紙速100mm/s。

1.2 診斷快速型房性心律失常

1.2.1 房性期前收縮（1）房性期前收縮合并心室內(nèi)差異性傳異時QRS波群寬大畸形，P波不清楚時極易誤診為室性期前收縮。但在寬大畸形QRS波群前見到相關的高尖P波，代償間歇不完全時可排除室性期前收縮。（2）房性期前收縮二聯(lián)律未順傳，P波落在ST段或T波上被掩蓋時，易將房性期前收縮后產(chǎn)生代償間歇形成的長P-P間期誤診為顯著竇性心動過緩，食管導聯(lián)可顯示出P波從而明確診斷。

1.2.2 房性心動過速或心房撲動伴2：1房室傳導未順傳的P波或F波常被QRS波群掩蓋，極易誤診為竇性心動過速，有時在單極食管導聯(lián)中也不易顯示P波或F波，濾波雙極食管導聯(lián)心電圖則可清楚顯示心房激動波而明確診斷（圖5）。

圖5 房性心動過速患者，體表心電圖酷似竇性心律，一度房室傳導阻滯伴完全性左束支傳導阻滯。而在濾波雙極食管導聯(lián)可清晰顯示隱埋在QRS波群中的P波，證實為房性心動過速伴房室2：1傳導，完全性左束支傳導阻滯。

1.3 診斷寬QRS波群心動過速室性心動過速、室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導或束支傳導阻滯、逆向型房室折返性心動過速、心房顫動或心房撲動從旁道順傳是形成寬QRS波群心動過速的主要原因，有時在體表心電圖上鑒別較為困難，食管導聯(lián)所顯示出的高尖P波對鑒別診斷頗有幫助。

1.3.1 竇性心動過速伴束支傳導阻滯在完全性束支傳導阻滯患者發(fā)生竇性心動過速時，因頻率較快，竇性P波落在T波中，不易與其他原因形成的寬QRS波群鑒別，食管導聯(lián)中高尖的竇性P波可清楚顯示竇性心動過速的特征。

1.3.2 室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導慢-快型房室結(jié)折返性心動過速和順向型房室折返性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導是形成寬QRS波群心動過速的另一常見原因，食管導聯(lián)中可清楚顯示心動過速時P-波掩埋在QRS波群中或出現(xiàn)在其后。心動過速大多數(shù)在發(fā)生房室或室房傳導阻滯時自行終止，采用心房超速刺激及期前刺激能消除束支傳導阻滯圖形，或者能有效終止心動過速表明寬QRS波群為心室內(nèi)差異性傳導所致。

1.3.3 室性心動過速（1）室性心動過速伴房室分離。室性心動過速時除了出現(xiàn)竇性奪獲、室性融合波群等心電圖改變外，大約70%伴有房室分離，出現(xiàn)心房波少于心室波的特點，但在體表心電圖上因不易辨別P波，鑒別比較困難。食管導聯(lián)中往往可記錄到高尖的P波暴露出房室分離，容易明確診斷。（2）室性心動過速伴室房逆?zhèn)鳎孩偈倚孕膭舆^速發(fā)生文氏型逆?zhèn)鲿r，在食管導聯(lián)中可清楚測量出逐漸延長的R-P-間期，從而明確診斷（圖6）；②在極少部分室性心動過速伴有1：1室房逆?zhèn)鲿r，即使食管導聯(lián)心電圖也不易與室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導鑒別，但可根據(jù)體表心電圖特征和心房超速刺激能否終止心動過速進行鑒別。不能終止考慮為室性心動過速，能終止則為室上性心動過速伴心室內(nèi)差異性傳導。

圖6 食管導聯(lián)心電圖診斷室性心動過速。右束支傳導阻滯型寬QRS波群心動過速，V3在QRS波群終未出現(xiàn)負向波，酷似P-波。但濾波雙極食管導聯(lián)中可見與前QRS波群相關的尖銳高大P波，大多R-P-間期逐漸延長呈3：2逆?zhèn)?，明確診斷為陣發(fā)性室性心動過速伴室房3：2逆?zhèn)鳌?/p>

1.3.4 逆向型房室折返性心動過速預激旁道伴發(fā)的逆向型房室折返性心動過速，P-波出現(xiàn)在QRS波群前，R-P-間期＞P--R間期，QRS形態(tài)與竇性時一致，體表心電圖結(jié)合食管導聯(lián)P-波容易診斷，進行心房超速刺激可立即終止心動過速。

1.3.5 心房撲動或顫動從旁道順傳由于旁道不應期短，傳導速度快，心房撲動或顫動從旁道順傳時形成極快頻率的寬QRS波群心動過速。食管導聯(lián)心電圖中可明顯表現(xiàn)出規(guī)則或不規(guī)則的心房激動波，有心房顫動或心房撲動的特征。

1.3.6 室性心動過速合并房性心律失常室性心動過速合并存在房性心律失常時，高尖的食管導聯(lián)P波不僅能表現(xiàn)出房室分離，還會顯示出房性心律失常的特征性改變，例如室性心動過速合并心房撲動、心房顫動等。

編者按

食管心臟電生理技術是一種無創(chuàng)傷性診斷與治療某些心律失常的有效方法，熟練掌握該技術后還可顯著提高心律失常心電圖的診斷水平。應廣大初學者的要求，從本期開始，我們請浙江省人民醫(yī)院李忠杰教授系統(tǒng)地介紹食管心臟電生理技術在臨床應用方面的內(nèi)容。同時歡迎廣大讀者收集食管心臟電生理技術在臨床應用中有指導意義的病例，整理后積極投稿。我們將擇優(yōu)刊登在本刊心臟電生理與心電圖欄目中，對指導意義較大的病例將請專家給予點評，并獎勵當年《心電與循環(huán)》合訂本一套。

（未完待續(xù)）

2013-12-23）

（本文編輯：馬雯娜）

310014杭州，浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com