應(yīng)許青 何方田 阮愛芳

運(yùn)動平板試驗誘發(fā)急性心肌梗死1例

應(yīng)許青 何方田 阮愛芳

患者男性，76歲。反復(fù)胸痛、頭暈3個月來院就診。3個月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、頭暈，休息后好轉(zhuǎn)，此后反復(fù)發(fā)作10余次，一般持續(xù)時間約20min。既往心電圖報告為高側(cè)壁、前間壁異常Q波。超聲心動描記術(shù)顯示左心室節(jié)段性運(yùn)動異常，少量心包積液。臨床診斷：冠心病待排。運(yùn)動平板試驗前心電圖（圖1）示QRS波群在Ⅰ呈qrS型，aVL呈Qr型，其Q波起始錯折，V1、V2呈QS型，V3呈qrS型；V1～V3ST段呈上斜型抬高0.05～0.15mV，T波淺倒置及正負(fù)雙向。選用Bruce方案，運(yùn)動2min時，達(dá)到極量運(yùn)動的70%（極量級運(yùn)動心率為144次/min），患者訴胸悶、氣急，示波屏（圖2）顯示Ⅰ、aVL、V2～V4ST段呈上斜型抬高0.2～ 0.5mV，T波高聳，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6ST段呈缺血型壓低0.2～0.4mV。提示超急性期心肌梗死的心電圖特征，立即終止運(yùn)動。在場醫(yī)技人員立即囑患者平臥、吸氧，通知心內(nèi)科醫(yī)師，并立即送往導(dǎo)管室，緊急行冠狀動脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)左冠狀動脈前降支近段狹窄99%，第一對角支起始段及近段85%狹窄，旋支起始段70%狹窄，左主干無明顯狹窄；右冠狀動脈全程可見彌漫性斑塊，近段70%狹窄，中段60%狹窄，后降支起始95%狹窄。與患者家屬溝通后，前降支植入支架，旋支及右冠狀動脈暫不處理，行藥物治療。臨床診斷：冠心病、超急性期心肌梗死（高側(cè)壁、前間壁、局限性前壁）、冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)及支架植入術(shù)后。

圖1 患者運(yùn)動前的心電圖。

討論運(yùn)動平板試驗的臨床應(yīng)用價值包括[1]：（1）冠狀動脈缺血性心臟病的診斷；（2）已知或可疑冠心病患者的嚴(yán)重程度、危險性和預(yù)后的評價；（3）急性心肌梗死患者出院前早期危險性的評估；（4）對不同年齡、不同性別的其他心臟疾病或行冠狀動脈重建術(shù)患者心臟的評估。但運(yùn)動前應(yīng)對患者進(jìn)行必要的篩選，以免發(fā)生意外。

運(yùn)動平板試驗中發(fā)生急性心肌梗死屬少見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，若處理不及時，可危及患者生命。本例患者近3個月反復(fù)發(fā)作胸痛，常規(guī)心電圖顯示高側(cè)壁、前間壁異常Q波，該異常Q波很可能是由陳舊性心肌梗死所致，運(yùn)動前V1～V3雖有ST段上斜型抬高伴T波淺倒置及正負(fù)雙向，但應(yīng)屬正常范圍，而運(yùn)動平板試驗中Ⅰ、aVL、V2～V4出現(xiàn)ST段呈上斜型抬高達(dá)0.2～0.5mV伴T波高聳，應(yīng)考慮出現(xiàn)了再發(fā)性心肌梗死。所謂再發(fā)性心肌梗死是指在原有心肌梗死基礎(chǔ)上，再次發(fā)生新的心肌梗死，它包括原心肌梗死灶延伸、毗鄰原梗死區(qū)或遠(yuǎn)離原梗死區(qū)的部位發(fā)生新的梗死灶這3種類型。本例屬于原心肌梗死灶延伸。原心肌梗死灶延伸是指急性心肌梗死后4周內(nèi)（以2周內(nèi)多見），同一支血管供血區(qū)域的心肌再次發(fā)生梗死，使原梗死灶范圍或深度擴(kuò)大，導(dǎo)致原為非穿壁性或心內(nèi)膜下梗死延伸為穿壁性心肌梗死，出現(xiàn)Q波型心肌梗死，或者延伸至梗死區(qū)毗鄰部位使其發(fā)生急性心肌梗死，其心電圖表現(xiàn)為[2]：（1）壞死性Q波增深增寬，或由q波轉(zhuǎn)為Q波或QS波，或QRS振幅降低；（2）ST段再度抬高，且ST-T呈動態(tài)演變；（3）毗鄰原梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)亦出現(xiàn)ST段抬高、ST-T動態(tài)演變，可伴有異常Q波出現(xiàn)。故臨床上要提高對再發(fā)性心肌梗死的警惕性，原發(fā)生過心肌梗死患者，若又出現(xiàn)不能緩解的胸痛或不明原因的心力衰竭、心源性休克，應(yīng)高度警惕再發(fā)性心肌梗死的可能，要特別注意以下心電圖改變：（1）新出現(xiàn)q波或Q波伴ST段抬高；（2）QRS振幅降低、切跡較多、時間增寬；（3）原有Q波增深、增寬或由q波轉(zhuǎn)為Q波、QS波；（4）原有ST-T改變突然發(fā)生改變，甚至出現(xiàn)偽善性“正?！眻D形；（5）心電軸改變；（6）新出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯、室性心律失常或V1Ptf值增大。本例患者運(yùn)動中誘發(fā)了急性心肌梗死，幸好搶救及時，患者轉(zhuǎn)危為安，以后應(yīng)在運(yùn)動平板試驗適應(yīng)證篩選方面吸取教訓(xùn)。

圖2 患者運(yùn)動后的心電圖。

[1]帥麗,盧喜烈,馮志勇,等.活動平板運(yùn)動試驗誘發(fā)急性心肌梗死1例[J].中華心血管病雜志,2001,20(2)：764.

[2]何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學(xué)出版社, 2010：422.

2013-04-15）

（本文編輯：馬雯娜）

310016浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室、浙江省臨安市中醫(yī)院急診科（阮愛芳）

應(yīng)許青，E-mail：157206297@qq.com