沈劍耀 王 翔 任品芳 張志誠

高齡急性心肌梗死急診PCI 1例

沈劍耀 王 翔 任品芳 張志誠

患者女性，90歲，因“胸悶胸痛6h”入院?；颊哂谌朐呵?h無明顯誘因下休息時出現(xiàn)胸痛，無氣促、暈厥。體檢：血壓70/47mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，心率91次/min。急診心電圖（圖1）示竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯，下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病、高血脂病史，否認(rèn)吸煙史。急診診斷：急性下壁心肌梗死。立即給予多巴胺維持血壓，口服阿司匹林、氯吡格雷片各300mg，阿托伐他汀片40mg后轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）術(shù)（圖2）。術(shù)前評估Allen試驗陽性，經(jīng)右側(cè)橈動脈穿刺留置6F血管鞘，經(jīng)鞘送入6F IL3.5指引導(dǎo)管行冠狀動脈造影，左主干未見明顯狹窄，前降支近中段可見75%～80%長狹窄，旋支中遠(yuǎn)段可見70%狹窄，右冠狀動脈全閉。送入Runthrough經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）導(dǎo)絲至右冠狀動脈遠(yuǎn)端，沿PTCA導(dǎo)絲送入ThrombusterⅡ血栓抽吸導(dǎo)管至右冠狀動脈近端，抽吸出少量血栓，重復(fù)造影見右冠狀動脈近端90%左右狹窄，遂沿PTCA導(dǎo)絲送入3.0 mm×23mm Firebird藥物支架至病變處，以14atm擴張，重復(fù)造影未見殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級，患者生命體征穩(wěn)定，順利返回病房。

圖1 患者急診的心電圖。竇性心律，A-V間期延長，Ⅱ、Ⅲ、aVF ST段顯著抬高，V1～V6、aVL、ⅠST段明顯壓低。

討論隨著PCI技術(shù)的更新和改進(jìn)，其日益成為冠狀動脈再灌注治療的主要手段和措施之一。隨著年齡的增加，心血管疾病發(fā)病率和病死率均逐漸上升[1]，高齡患者多合并多種慢性疾病，且冠狀動脈病變多嚴(yán)重、復(fù)雜，因而急性心肌梗死高齡患者PCI術(shù)后再狹窄、支架內(nèi)血栓及心血管不良事件發(fā)生率均相對較高，治療預(yù)后相對較差[2]。在美國，60%以上的急性心肌梗死患者年齡＞65歲，而且有1/3患者＞75歲。同時，急性心肌梗死病死率隨年齡的增長明顯升高，60%的心肌梗死死亡患者為＞75歲高齡患者[3]。

近年來隨著PCI技術(shù)的成熟，急診PCI患者年齡趨于高齡化，并且獲得了滿意的中遠(yuǎn)期療效[4]，相關(guān)高齡患者急診PCI報道亦逐漸增多[5-6]。有文獻(xiàn)報道2例90歲高齡左主干病變致急性心肌梗死和心源性休克患者在主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）保護(hù)下行直接PCI術(shù)獲得了滿意的臨床療效[7]。本例患者為下壁心肌梗死，臨床伴有明顯的休克表現(xiàn)，可能合并右心室心肌梗死，我們在給予充分?jǐn)U容，應(yīng)用血管活性藥物的基礎(chǔ)上，積極開通閉塞的冠狀動脈，使心肌獲得及時的再灌注，縮小心肌梗死范圍，挽救了瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，因而解決了所有急性心肌梗死患者治療的關(guān)鍵問題，從而明顯改善了臨床轉(zhuǎn)歸。

除外急診PCI術(shù)，急性心肌梗死患者再灌注治療方案還包括溶栓及冠狀動脈旁路移植術(shù)。由于老年患者在急性心肌梗死發(fā)生后相對低齡患者更容易發(fā)生心力衰竭、心房顫動、心臟破裂、休克等并發(fā)癥，而且老年患者發(fā)病多不典型，發(fā)病后尋求醫(yī)療救治能力有限，臨床合并癥多，因而病死率高[3，11]。另一方面，冠狀動脈旁路移植術(shù)對醫(yī)院設(shè)備及醫(yī)師技術(shù)要求高，能夠?qū)嵤┰撌中g(shù)的醫(yī)療單位有限，很少有患者能夠有獲得旁路移植手術(shù)的機會。高齡急性心肌梗死患者是否適合溶栓治療一直是學(xué)術(shù)界爭議的焦點。迄今為止，大多數(shù)臨床隨機對照試驗中并未將高齡患者再灌注治療方案單獨比較，僅有一項小樣本的薈萃分析提示高齡患者溶栓治療可能獲益[8]。但是事實上，高齡患者溶栓治療的臨床結(jié)局可能比大多數(shù)臨床隨機對照試驗中記錄的更為糟糕。相反，大多的臨床觀察研究發(fā)現(xiàn)，高齡患者PCI治療臨床轉(zhuǎn)歸相對較好，而且嚴(yán)重出血并發(fā)癥少[9]，所以溶栓治療在急診心肌梗死高齡患者中的應(yīng)用僅限于有限開通罪犯病變血管時間窗內(nèi)不能獲得PCI手術(shù)的患者[10]。因而我們下一步的研究重點應(yīng)多關(guān)注高齡患者再灌注治療方案的選擇，尤其是PCI術(shù)對急性心肌梗死高齡患者短期及中長期預(yù)后的影響。

圖2 患者冠狀動脈造影結(jié)果。A.左主干未見明顯狹窄，前降支近中段可見75%～80%長狹窄；旋支中遠(yuǎn)段可見70%狹窄；B.右冠狀動脈全閉；C.右冠狀動脈抽吸導(dǎo)管抽吸后重復(fù)造影見右冠狀動脈近端90%左右狹窄；D.右冠狀動脈近端植入藥物支架后重復(fù)造影未見殘余狹窄，TIMI血流Ⅲ級。

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2013-04-08）

（本文編輯：馬雯娜）

312030浙江省紹興縣中心醫(yī)院心內(nèi)科

沈劍耀，E-mail：jianyao_s@sohu.com