張慶芬

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

5例胰腺血管活性腸肽瘤患者的護(hù)理

張慶芬

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

總結(jié)5例胰腺血管活性腸肽瘤患者的護(hù)理，術(shù)前做好腹瀉和低鉀血癥的護(hù)理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測血糖和電解質(zhì)變化，做好生物治療、靶向治療后不良反應(yīng)的護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

胰腺血管活性腸肽瘤；生物治療；靶向治療；護(hù)理

胰腺血管活性腸肽瘤即胰腺VIP瘤（vipoma），是胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的一種，臨床由于VIP瘤過度分泌血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP），促進(jìn)空腸、回腸及結(jié)腸的H2O和Na＋、K＋、Cl－等電解質(zhì)分泌增加而導(dǎo)致水樣瀉、低血鉀和胃酸缺乏，臨床稱為水瀉低血鉀無胃酸綜合征（WDHA綜合征）。胰腺VIP瘤發(fā)病率低，文獻(xiàn)報(bào)道［1］該病發(fā)病率僅為（0.2～1.0）／100萬，僅為胰腺外分泌腺起源腫瘤的1.4%，診斷依賴于典型的臨床癥狀和血漿VIP測定，但近年來有上升的趨勢［1］。此病80%為惡性，37%～68%在發(fā)現(xiàn)或手術(shù)時(shí)已有遠(yuǎn)處或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］，生存期未見統(tǒng)計(jì)。我科自2008年至2012年累計(jì)收治5例胰腺VIP瘤患者，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組5例患者，均表現(xiàn)為惡心、劇烈嘔吐，不能進(jìn)食，伴有水樣腹瀉，10～20次／天，總量2 500～3 500 mL，感覺全身乏力，無發(fā)熱、腹痛及里急后重感。神志淡漠，營養(yǎng)極差，腹部凹陷，腹軟，無壓痛及反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na＋、K＋、Cl－均低于正常值，尤其是血K＋2.28～2.9 mmol／L。5例患者基本資料見表1。

2 手術(shù)前護(hù)理

2.1 腹瀉的護(hù)理 急性期禁食，腹瀉次數(shù)降至4～5次／天后，遵醫(yī)囑給予流質(zhì)飲食1 d，指導(dǎo)其進(jìn)食藕粉或米汁等無渣飲食，第2天進(jìn)食面湯、稀飯等半流質(zhì)飲食，禁止食用生冷及富含粗纖維的食物。嚴(yán)密觀察大便的顏色、性狀、次數(shù)，及肛周皮膚的變化，及時(shí)留取標(biāo)本送檢，囑其排便后用柔軟衛(wèi)生紙擦干后再用清水清潔肛門，涂抹護(hù)臀霜，1例患者肛周皮膚炎癥明顯，皮膚脫落，被糞水污染后疼痛難忍，清潔后給予造口用保護(hù)膜涂抹，效果顯著。遵醫(yī)囑靜脈輸入NS 250 mL＋奧曲肽0.3 mgQ12 h維持，奧曲肽是一種生長抑素類似物，可使80%以上患者血清VIP水平降低，75%以上患者腹瀉癥狀改善［3］，同時(shí)遵醫(yī)囑給予雙歧桿菌口服，防止腸道菌群易位。該組患者5～7天后腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，穩(wěn)定在3～4次／天。

表1 5例患者基本資料

2.2 低鉀血癥的護(hù)理 患者長期頻繁腹瀉，腸液丟失，進(jìn)食差，導(dǎo)致該組患者血K＋低于正常值，低鉀使患者疲乏無力，神情淡漠，心動(dòng)過速，腹脹。給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測患者生命體征，嚴(yán)重缺鉀者警惕呼吸衰竭的發(fā)生。遵醫(yī)囑及時(shí)靜脈補(bǔ)充電解質(zhì)溶液，嚴(yán)格遵守補(bǔ)鉀原則，使用輸液泵補(bǔ)鉀，查閱文獻(xiàn)，參考重度低血鉀高濃度快速補(bǔ)鉀的循證護(hù)理［4，5］，高濃度氯化鉀（200 mmol／L）以20 mmol／h 的速度輸注，患者是可以耐受的，既能夠降低室性心律失常發(fā)作的頻率，又不會(huì)引起高鉀血癥。經(jīng)轉(zhuǎn)換單位計(jì)算，遵醫(yī)囑給予NS 500 mL＋10%KCL7.5 g5 h泵入，由于氯化鉀對外周靜脈有很強(qiáng)的刺激性，極易導(dǎo)致靜脈炎，為患者置入中心靜脈導(dǎo)管，避免疼痛和靜脈炎的發(fā)生。補(bǔ)鉀過程中，監(jiān)測患者生命體征、心電圖、神志變化，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)變化，防止血鉀過高造成的心肌毒害。腹瀉急性期過后進(jìn)半流質(zhì)飲食時(shí)，指導(dǎo)其口服氯化鉀片，并口服富含鉀的果汁，如橙汁、山楂汁等。該組患者經(jīng)2～3天上升到正常血鉀水平（3.5 mmol／L），輸注過程中未發(fā)生致命性心律失常和其他嚴(yán)重并發(fā)癥，后使用口服補(bǔ)鉀藥物維持血鉀水平。

3 手術(shù)后護(hù)理

3.1 營養(yǎng)支持及血糖調(diào)節(jié)的護(hù)理 長期腹瀉使患者營養(yǎng)狀態(tài)差，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持治療，配合胰島素微量泵（NS 47.5 m L＋胰島素100 U），控制血糖。病例2患者術(shù)前即有糖尿病史，病例3患者術(shù)前血糖正常，術(shù)后出現(xiàn)糖耐量異常，血糖波動(dòng)很大，與血管活性肽的異常分泌和奧曲肽生長抑素的應(yīng)用，使胰高血糖素和胰島素的分泌受到影響［6］有關(guān)。由于患者長期腹瀉和電解質(zhì)缺乏、低血壓等，導(dǎo)致頭暈、乏力、神情淡漠等癥狀，使血糖異常時(shí)的臨床癥狀被掩蓋，不容易識(shí)別。Q 2 h測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)營養(yǎng)液和胰島素微量泵的速度。病例2和病例3患者術(shù)后監(jiān)護(hù)期間無不適主訴及異常表現(xiàn)時(shí)血糖出現(xiàn)極值，最低為2.2、2.8 mmol／L，最高至22 mmol／L。對此2例患者增加驗(yàn)血糖頻率，才使血糖平穩(wěn)，未再出現(xiàn)危急值。

3.2 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理 胰腺外科手術(shù)后要警惕胰瘺和膽瘺并發(fā)癥的發(fā)生。嚴(yán)密觀察腹部引流管的顏色、性質(zhì)和量。若引出無色清亮或膽汁樣液，同時(shí)伴有發(fā)熱、腹部疼痛及時(shí)通知醫(yī)生。遵醫(yī)囑留取標(biāo)本化驗(yàn)淀粉酶及VIP濃度。本組行胰十二指腸切除術(shù)的患者發(fā)生膽瘺，經(jīng)充分引流和營養(yǎng)支持后順利轉(zhuǎn)歸。給予相應(yīng)的基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，該組患者未出現(xiàn)出血、傷口感染、肺感染、下肢靜脈栓塞等外科手術(shù)常見的并發(fā)癥。

4 生物治療、靶向治療不良反應(yīng)的護(hù)理

該組胰腺VIP瘤患者有4例術(shù)后繼續(xù)實(shí)施生物治療和靶向治療。生物治療常用的藥物是奧曲肽和干擾素。通過抑制腫瘤生長、抑制血管生成和干擾免疫系統(tǒng)來達(dá)到治療目的［7］。奧曲肽可抑制腫瘤細(xì)胞VIP釋放，是緩解癥狀，糾正水、電解質(zhì)紊亂的最有效的方法［2］。靶向治療使用舒尼替尼（索坦），舒尼替尼是一種口服的、小分子、選擇性多受體酪氨酸激酶抑制藥，它可通過與多種信號(hào)通路的靶向受體作用而產(chǎn)生整合效應(yīng)，從而發(fā)揮抗腫瘤生長和抗血 管生 成作用［1］。

4.1 水腫的護(hù)理 病例4在使用奧曲肽10天出現(xiàn)下肢輕度水腫，給予雙下肢抬高，在骨隆突處及雙下肢交疊處放棉質(zhì)軟枕，保持床單位清潔干燥，平整無皺褶，床上無渣屑，防止水腫的皮膚破損。準(zhǔn)確記錄出入量，指導(dǎo)其使用有刻度的水杯，便于記錄飲水量，使用量杯精確測量尿量。責(zé)任護(hù)士及時(shí)核算出入量，向醫(yī)生匯報(bào)。每次交接班時(shí)都要檢查水腫程度及皮膚完整性。同時(shí)配合高蛋白低鈉飲食，增加魚、蝦、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，每日食鹽＜5 g。3天后患者水腫消失。

4.2 干擾素流感樣癥狀的護(hù)理 使用干擾素的患者出現(xiàn)高熱（最高39℃）、鼻塞、流涕、乏力、畏寒等高熱癥狀，針對患者的緊張情緒，首先告知患者這是正常的藥物反應(yīng)，隨使用藥物時(shí)間的延長而改善［6］，減輕患者焦慮情緒。指導(dǎo)其多飲水，攝入富含維生素C的獼猴桃、橙子、西紅柿等水果、蔬菜。給予冰袋物理降溫或溫水擦浴，保暖。經(jīng)對癥處理后，患者癥狀緩解，使用干擾素第3次后患者已不再出現(xiàn)類似癥狀。

4.3 骨髓抑制 干擾素和舒尼替尼都有骨髓抑制的副作用。患者血細(xì)胞減少，尤其是白細(xì)胞和血小板下降顯著，保持病室環(huán)境整潔，空氣清新，每天通風(fēng)兩次，每次不小于30 min；限制探視及陪伴人數(shù)，防止交叉感染；保持床單位及被服清潔干燥；做到患者面部、口腔、皮膚、手、足、會(huì)陰清潔，預(yù)防感染，指導(dǎo)患者使用軟毛刷刷牙，并使用津島漱口液，預(yù)防口腔黏膜炎和牙齦出血；指導(dǎo)患者注意安全防護(hù)措施，防止磕碰、跌倒和墜床，遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測血象變化，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予集落刺激因子皮下注射。

4.4 手足綜合征 使用舒尼替尼靶向治療后本組患者有2例出現(xiàn)手足綜合征。在用藥后2周患者手、足皮膚紅腫，表皮角質(zhì)化，指／趾間皮膚有剝脫，主訴脹痛、麻木、瘙癢。告知患者此乃藥物反應(yīng)，減輕其緊張情緒，積極應(yīng)對，可明顯減輕癥狀，鼓勵(lì)其堅(jiān)持治療。指導(dǎo)患者穿寬松的棉質(zhì)衣服和鞋襪，以減少摩擦手足皮膚，避免熱水，避免直接日曬。瘙癢難耐時(shí)遵醫(yī)囑口服開瑞坦或肌肉注射苯海拉明，勿抓撓。給予硫酸鎂濕敷與蘆薈膠交替涂于患處，每日4～5次，患者癥狀明顯改善，皮膚未出現(xiàn)破潰。

胰腺VIP瘤發(fā)病率較低，治療方案綜合腫瘤內(nèi)外科，要求護(hù)理人員具備豐富的專業(yè)知識(shí)和技能；同時(shí)，越來越多的新技術(shù)在腫瘤治療中應(yīng)用，向我們提出了挑戰(zhàn)，只有深入廣泛的學(xué)習(xí)，了解腫瘤治療新進(jìn)展，才能在工作中得心應(yīng)手。

〔1〕 趙育，凌宋華.舒尼替尼聯(lián)合醋酸奧曲肽治療晚期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（11）：1125－1126.

〔2〕 石悅，張家林，葛春林.胰腺血管活性腸肽腫瘤3例報(bào)告［J］.遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2012，26（3）：144－145.

〔3〕 Ghaferi AA，Chojnacki KA，Long WD，et al.Pancreatic VIPomas：subject review and one institutional experience［J］.J Gastrointest Surg，2007，12∶382－393.

〔4〕 李蓉，王世平.重度低血鉀高濃度快速補(bǔ)鉀的循證護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（11）：973－975.

〔5〕 金瑩，孫田杰.胰血管腸肽瘤的護(hù)理［J］.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，37（3）：428.

〔6〕 叢雪晶，賈寧，白春梅.生長抑素類似物在神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療中的作用［J］.癌癥進(jìn)展，2011，9（5）：488－492.

〔7〕 梁后杰，楊晨.胃腸胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療共識(shí)（NCCN、ENETs、NANETs）解讀［J］.臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16（11）：1039－1043.

（2012-08-14收稿，2012-09-28修回）

R473.73

B

10.3969／j.issn.1006-9143.2014.02.023

1006-9143（2014）02-0130-02

張慶芬（1982－），女，護(hù)師，本科