李偉 （國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院，100061）

校園運(yùn)動(dòng)損傷及預(yù)防措施（八）
——膝關(guān)節(jié)損傷的防治

李偉 （國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院，100061）

膝關(guān)節(jié)損傷是最常見(jiàn)的損傷之一,調(diào)查發(fā)現(xiàn),147名女足運(yùn)動(dòng)員發(fā)生膝關(guān)節(jié)損傷312例次(含重復(fù)性損傷),損傷率為205.4%。由于膝關(guān)節(jié)生理解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,如果對(duì)損傷處理不當(dāng),會(huì)嚴(yán)重影響人們的日常生活。

一、脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎

脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎是由于股四頭肌的長(zhǎng)期、反復(fù)、猛烈的收縮暴力，通過(guò)髕骨和髕韌帶集中于脛骨結(jié)節(jié)骨骺，使其發(fā)生慢性損傷，以致骨骺缺血壞死而引起的臨床癥狀。本病多見(jiàn)于12～18歲的青少年，男性多于女性，多為單側(cè)，亦可雙側(cè)（約占30%），好發(fā)于喜愛(ài)劇烈運(yùn)動(dòng)（如跑跳、球類(lèi)等）的中學(xué)生（見(jiàn)圖1）。病人多有外傷史，發(fā)病緩慢。本病不治可自愈，但時(shí)間較長(zhǎng)。對(duì)癥治療，常能奏效。治療無(wú)效或明顯畸形者，可行手術(shù)治療，療效良好。

（一）主要臨床表現(xiàn)

在脛骨結(jié)節(jié)處疼痛，（壓痛點(diǎn)見(jiàn)圖2），患肢脛骨結(jié)節(jié)隆起，輕度腫脹并伴有壓痛，勞累后加重。有的患者發(fā)病前有劇烈運(yùn)動(dòng)或外傷史。

對(duì)本病的診斷也是非常重要的，主要依靠臨床表現(xiàn)和X線。X線攝片可顯示脛骨結(jié)節(jié)有舌狀骨骺，不規(guī)則，常有隆起破碎，骨質(zhì)密度不勻，軟組織腫脹（見(jiàn)圖3）。

圖1 損傷機(jī)制

圖2 脛骨結(jié)節(jié)壓痛點(diǎn)

（二）治療方法

大多數(shù)病人只要減少活動(dòng)2～3周即可。癥狀嚴(yán)重者需用伸直位石膏托固定4～6周后，再進(jìn)行理療以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。但恢復(fù)到膝關(guān)節(jié)可進(jìn)行劇烈活動(dòng)則至少需要4個(gè)月。

如果反復(fù)發(fā)生疼痛及膝功能障礙，且年齡較大者，應(yīng)采用手術(shù)治療。痊愈后要注意股四頭肌的力量訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)后冰敷有助于減輕腫脹和疼痛的發(fā)生。

圖3 X線表現(xiàn)

二、髕腱炎

圖4 髕腱末端病（髕腱炎）

髕腱炎又稱(chēng)跳躍膝或髕腱末端病，是指髕腱及其周?chē)M織的疲勞損傷引起的損傷性病變而引發(fā)疼痛（見(jiàn)圖4）。本病多發(fā)生于籃球、排球、田徑中的跳躍項(xiàng)目等。有報(bào)道稱(chēng)男性患者多于女性患者。（一）主要發(fā)病原因1.過(guò)度勞損；

2.髕腱撞擊。髕骨內(nèi)側(cè)支持帶損傷后造成髕骨活動(dòng)異常；

3.髕腱拉傷；

4.其他誘發(fā)因素包括訓(xùn)練過(guò)度、場(chǎng)地過(guò)硬、解剖力線異常，等等。

（二）主要癥狀

跳躍膝的主要癥狀是膝前疼痛，位于髕腱局部，運(yùn)動(dòng)或者長(zhǎng)時(shí)間屈膝后加重。癥狀較輕或者僅在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)輕度疼痛。

（三）治療及預(yù)防方法

1.注意保暖；

2.加強(qiáng)股四頭肌的力量訓(xùn)練，即大腿肌肉的力量可以減輕韌帶的壓力和過(guò)度使用；

3.運(yùn)動(dòng)前要做準(zhǔn)備活動(dòng)；

4.運(yùn)動(dòng)中用力要節(jié)制，不要進(jìn)行大強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，可使用髕腱加壓帶等護(hù)具；

5.運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行局部冷敷；

6.加強(qiáng)非手術(shù)治療方法：慢性髕腱炎的非手術(shù)治療包括減少活動(dòng)、休息、理療及非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥物；

7.必要時(shí)使用膝關(guān)節(jié)固定器或者石膏托進(jìn)行3周固定，使脛骨粗隆肌腱止點(diǎn)得到充分的修復(fù)。

三、脂肪墊炎

髕下脂肪墊充填于髕骨、股骨髁下部、脛骨髁前上緣及髕韌帶之間，位于髕韌帶深面和髕骨的下方以及外側(cè)面。其與髕韌帶的后面結(jié)合疏松，與髕骨下緣緊密連結(jié)，髕下滑膜包繞髕下脂肪墊突入髁間窩，其兩旁滑膜皺迭入關(guān)節(jié)腔成翼狀皺襞，在髕下脂肪墊尖端兩側(cè)皺襞相合成髕下滑膜皺襞，慢性損傷脂肪墊夾擠和撞擊引起脂肪墊的炎癥和增生。

患者起病緩慢，初期膝部酸痛，由間歇發(fā)作發(fā)展為持續(xù)性膝前部疼痛，多有下蹲痛和上下階梯痛。重者膝關(guān)節(jié)不能完全伸直，怕冷發(fā)軟，行走負(fù)重時(shí)腿打軟。少數(shù)患者可伴有膝部腫脹、關(guān)節(jié)積液、膝部功能障礙，站立或行走困難；個(gè)別病例有窩痛、跟腱痛和足跟痛。

體征：1.不同程度的股四頭肌萎縮，尤其以股內(nèi)收肌為重；2.壓痛點(diǎn)多分布在髕骨內(nèi)緣及內(nèi)側(cè)支持帶處；3.髕下脂肪墊擠壓試驗(yàn)。

圖5 髕下脂肪墊解剖

對(duì)本病的治療主要通過(guò)理療等物理治療方法，若反復(fù)出現(xiàn)癥狀，影響正常生活，則需要通過(guò)手術(shù)治療。

四、半月板損傷

半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見(jiàn)的損傷之一，多見(jiàn)于足球、籃球、體操、技巧類(lèi)等運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目中。

半月板位于脛骨平臺(tái)表面，為軟骨組織，分為內(nèi)側(cè)半月板和外側(cè)半月板。半月板周邊厚，中間薄，中部游離，周邊附著于關(guān)節(jié)囊，上表面凹陷，下表面平（見(jiàn)圖6）。

圖6 半月板及其周?chē)M織結(jié)構(gòu)

半月板撕裂在運(yùn)動(dòng)損傷中非常常見(jiàn)，男女發(fā)病率之比約為2.5:1。半月板損傷發(fā)生的主要原因是由于膝關(guān)節(jié)負(fù)重時(shí)屈曲旋轉(zhuǎn)造成。內(nèi)外側(cè)半月板均有可能損傷。半月板損傷的主要類(lèi)型如圖7。

圖7 半月板損傷類(lèi)型

半月板損傷的具體表現(xiàn)：關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)疼痛；關(guān)節(jié)交鎖、彈響；肌肉萎縮和乏力；關(guān)節(jié)不穩(wěn)定感。

診斷半月板損傷除了體格檢查之外主要是通過(guò)核磁，這樣可以明確半月板損傷的類(lèi)型，并且可以發(fā)現(xiàn)合并損傷，為手術(shù)方式提供指導(dǎo)（見(jiàn)圖8）。

半月板損傷一般只能通過(guò)手術(shù)治療，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療是首選。術(shù)后的康復(fù)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

圖8 半月板損傷的核磁表現(xiàn)

五、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷

膝關(guān)節(jié)周?chē)兴臈l比較重要的韌帶，包括前交叉韌帶（ACL）、后交叉韌帶（PCL）、內(nèi)側(cè)副韌帶（MCL）和外側(cè)副韌帶（LCL）（見(jiàn)圖9）。這四條韌帶在維持膝關(guān)節(jié)功能中起著非常重要的作用，也是在運(yùn)動(dòng)中比較容易損傷的結(jié)構(gòu)，尤其是前交叉韌帶，下面主要介紹前交叉韌帶損傷的特點(diǎn)。

圖9 膝關(guān)節(jié)主要結(jié)構(gòu)

前交叉韌帶損傷在運(yùn)動(dòng)損傷中較常見(jiàn)，是膝關(guān)節(jié)損傷中較嚴(yán)重而且治療難度較大的損傷，多見(jiàn)于一些扭傷、半屈、急停、碰撞等動(dòng)作較多的運(yùn)動(dòng)中，如足球、滑雪、橄欖球、籃球等（見(jiàn)圖10）。相關(guān)研究表示女性較男性發(fā)病率高。

前交叉韌帶的主要作用是防止脛骨向前移位，同時(shí)又防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸、過(guò)屈及膝內(nèi)翻。

前交叉韌帶損傷患者常有關(guān)節(jié)內(nèi)組織撕裂感，隨即產(chǎn)生疼痛及關(guān)節(jié)不穩(wěn)，不能完成正在進(jìn)行的動(dòng)作。隨即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹，也有的患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸屈受限。膝關(guān)節(jié)損傷的主要體征就是膝向前的活動(dòng)度增加。

懷疑膝關(guān)節(jié)損傷的患者除了要進(jìn)行體格檢查之外，還要進(jìn)行前抽屜試驗(yàn)（圖11）、Lachman試驗(yàn)（圖12）和軸移試驗(yàn)（圖13）等主要檢查。

圖10 前交叉韌帶損傷機(jī)制

圖11 前抽屜試驗(yàn)

圖12 Lachman試驗(yàn)

圖13 軸移試驗(yàn)

圖14 前交叉韌帶重建示意圖

前交叉韌帶損傷的主要治療方式是手術(shù)重建（見(jiàn)圖14），只有這樣才能保證膝關(guān)節(jié)的正常功能，并能防止膝關(guān)節(jié)其他結(jié)構(gòu)的損傷。手術(shù)后的康復(fù)也是非常重要的環(huán)節(jié)，是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵點(diǎn)。

預(yù)防損傷需要注意以下四點(diǎn)：

1.規(guī)范的技術(shù)動(dòng)作，具備良好的體育道德，不采用犯規(guī)的動(dòng)作；

2.增加下肢肌肉力量練習(xí)和協(xié)調(diào)性練習(xí)；

3.佩戴必要的比賽護(hù)具；

4.防止疲勞訓(xùn)練和比賽。

當(dāng)前膝關(guān)節(jié)損傷最主要的病因就是膝關(guān)節(jié)肌肉力量的不協(xié)調(diào)，因此在預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷時(shí)最重要的就是要加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌肉力量的練習(xí)。這樣可以防止膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的損傷，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。同時(shí)膝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)功能也需要加強(qiáng)訓(xùn)練。

李偉，博士，主治醫(yī)師。就職于國(guó)家體育總局運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所體育醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)臨床工作及相關(guān)科研工作多年，曾兼任中國(guó)國(guó)家女足及國(guó)家少年男足隊(duì)醫(yī)，并任天津東亞運(yùn)動(dòng)會(huì)中國(guó)代表團(tuán)醫(yī)務(wù)官?，F(xiàn)主持并參與多項(xiàng)國(guó)家體育總局科研課題及國(guó)家乒乓球隊(duì)、花樣游泳隊(duì)、橄欖球隊(duì)及蹦床隊(duì)等項(xiàng)目備戰(zhàn)奧運(yùn)攻關(guān)課題，并有數(shù)篇學(xué)術(shù)論文在本專(zhuān)業(yè)核心期刊發(fā)表。