王迎紅，馬丙祥

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦性癱瘓并發(fā)癲癇患兒智力發(fā)育的影響

王迎紅，馬丙祥

目的探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)對(duì)腦癱并發(fā)癲癇患兒智力的影響。方法腦癱并發(fā)癲癇患兒156例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=70)和治療組(n=86)。對(duì)照組采用中西醫(yī)結(jié)合綜合康復(fù)，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用rTMS。2個(gè)月和4個(gè)月后，分別用Gesell發(fā)育量表適應(yīng)性發(fā)育商(DQ)及嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表智力發(fā)育指數(shù)(MDI)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果兩組患兒DQ和MDI兩次評(píng)分治療組均顯著高于對(duì)照組(P＜0.001)。結(jié)論rTMS能促進(jìn)腦癱并發(fā)癲癇患兒的智力發(fā)育。

腦性癱瘓；癲癇；重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；智力；發(fā)育

[本文著錄格式]王迎紅，馬丙祥.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦性癱瘓并發(fā)癲癇患兒智力發(fā)育的影響[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2014, 20(12):1153-1155.

腦性癱瘓是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常[1]，可同時(shí)有智力低下、癲癇、聽力障礙、行為及情緒異常等并發(fā)癥，其中癲癇是常見并發(fā)損傷，發(fā)生率15%～90%[2-3]，明顯高于普通人群。并發(fā)癲癇會(huì)導(dǎo)致腦損傷進(jìn)一步加重，引起智力下降；頭皮針刺、穴位封閉、體針、電針等多種療法，因有可能誘導(dǎo)癲癇發(fā)作而受到限制。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)為腦癱并發(fā)癲癇患兒的治療提供了一種新的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2013年1月在本院小兒腦病診療康復(fù)中心就診的腦癱并發(fā)癲癇患兒。腦癱的診斷和分型符合2006年第二屆全國(guó)兒童康復(fù)、第九屆全國(guó)小兒腦癱康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議制定的小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[1]。癲癇診斷分型標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟2001年癲癇發(fā)作和癲癇診斷方案的建議[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～36個(gè)月；②Gesell發(fā)育量表適應(yīng)性發(fā)育商(development quotient,DQ)＜75或中國(guó)兒童發(fā)展中心(Children's Development Center of China, CDCC)嬰幼兒智力發(fā)育檢查量表智力發(fā)育指數(shù)(Mental Developmental Index,MDI)＜75；③能接受所規(guī)定的治療方案及要求。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在TMS治療禁忌癥，如腦內(nèi)有金屬植入物者、植入心臟起搏器者、有耳蝸植入物者、有顱內(nèi)壓增高者；②顱骨缺損金屬材料修補(bǔ)、顱內(nèi)感染、顱內(nèi)膠質(zhì)瘤；③心、肝、腎功能異常；④不能按規(guī)定實(shí)施治療措施，無(wú)法判斷療效；⑤進(jìn)行其他治療影響本研究結(jié)果。

運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表，將符合要求的156例患兒隨機(jī)分為對(duì)照組(n=70)和治療組(n=86)。兩組間在性別、年齡、腦癱分型、癲癇分型方面無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

給予基本治療方案。①認(rèn)知知覺功能訓(xùn)練：接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的教育治療師，采用一對(duì)一治療方法對(duì)患兒治療，每次30min，每天1次。②語(yǔ)言療法：接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的語(yǔ)言治療師，采用一對(duì)一治療方法對(duì)患兒治療，每次30min，每天1次。③作業(yè)療法：由作業(yè)治療師進(jìn)行治療，每次30min，每天1次。④推拿按摩：采用本院創(chuàng)立的疏通矯正手法，包括循經(jīng)推按、穴位點(diǎn)壓、異常部位肌肉按摩、姿勢(shì)矯正等手法，每次30min，每天1次。⑤物理治療：選擇性地應(yīng)用Bobath療法等項(xiàng)目，制定個(gè)體化訓(xùn)練方案，每次30min，每天1次。⑥中藥熏蒸：伸筋草30 g，雞血藤30 g，當(dāng)歸20 g，杜仲20 g，白芍30 g，透骨草30 g，川牛膝30 g，木瓜30 g，桃仁15 g，紅花10 g，蘇木30 g，丹參30 g，黃芪30 g，白術(shù)30 g，炙甘草10 g，水煎熏蒸，每次30min，每天1次。⑦物理因子療法：低平脈沖電經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平，每次30min，每天1次。

1.2.2 治療組

在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用HX-C2小兒專用型腦病康復(fù)治療儀(北京華星康泰科技發(fā)展有限公司)，磁場(chǎng)強(qiáng)度強(qiáng)檔，A模式，F(xiàn)1定頻(癲癇模式，F(xiàn)1對(duì)應(yīng)5 Hz)，每次30min，每天1次。

1.3 評(píng)估方法

由未參與治療的2名康復(fù)醫(yī)師分別對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。每次評(píng)定均在患兒充分休息、情緒較好時(shí)進(jìn)行，有父母或監(jiān)護(hù)人配合看護(hù)。在治療前和治療2個(gè)月、4個(gè)月分別用Gesell發(fā)育量表適應(yīng)性DQ、中國(guó)科學(xué)院心理研究所和CDCC共同開發(fā)的嬰幼兒智力發(fā)育檢查量表中的智力量表部分進(jìn)行評(píng)定。智力量表用以評(píng)價(jià)感知敏銳性、注意分辨能力、對(duì)外界反應(yīng)的能力以及語(yǔ)言發(fā)展等共121個(gè)項(xiàng)目，結(jié)果以MDI表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前兩組患兒DQ和MDI無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。治療后，治療組兩次評(píng)估均較對(duì)照組顯著提高(P＜0.001)。見表2、表3。所有病例均未出現(xiàn)不適反應(yīng)。

表2 兩組治療前后DQ比較

表3 兩組治療前后MDI比較

3 討論

盡管腦癱被定義為姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙，但運(yùn)動(dòng)障礙僅是腦癱患兒眾多神經(jīng)發(fā)育問(wèn)題之一，智力低下、癲癇、視聽覺障礙、行為異常等也是其常見并發(fā)癥，可嚴(yán)重影響腦癱患兒的康復(fù)療效和預(yù)后。國(guó)外研究結(jié)果顯示，腦癱伴語(yǔ)言障礙及智力低下者最多[5]，很容易出現(xiàn)認(rèn)知水平落后[6]。

腦癱患兒由于不同程度腦損傷，可能引起大腦中樞神經(jīng)元的高頻、超同步化異常放電，引發(fā)癲癇。癲癇在普通兒童中患病率為3‰～6‰，而在腦癱患兒中發(fā)病率15%～90%[2-3]，多在35%～45%。并發(fā)癲癇一方面說(shuō)明病情嚴(yán)重，另一方面癲癇本身也會(huì)影響患兒的認(rèn)知功能[7]，進(jìn)一步加重患兒的腦損傷。

Zafeiriou等研究發(fā)現(xiàn)，腦癱伴癲癇組腦電圖的全面性慢化并局灶性癇樣放電比例明顯高于不伴癲癇組[8]。Senbil等報(bào)道，腦電圖異常率在癲癇組腦癱患兒達(dá)90.3%，而在非癲癇組腦癱患兒為39.5%，腦電圖顯示局灶性樣活動(dòng)、全面性慢化、多灶性癇樣活動(dòng)者也更多見于癲癇組腦癱患兒[9]。腦電圖的全面性慢化說(shuō)明腦癱伴癲癇患兒腦發(fā)育落后、智力低下。近年來(lái)還注意到一些腦癱并癲癇患兒僅有腦電圖上的癲癇樣放電而不引起臨床可見的癲癇發(fā)作。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試顯示，36.2%～50.0%臨床下癲癇樣放電可引起一過(guò)性認(rèn)知功能損傷，頻繁且持續(xù)的癲癇樣放電可使損傷作用累積，導(dǎo)致持續(xù)認(rèn)知功能損傷，可影響患兒學(xué)業(yè)成績(jī)和智力[10]。

rTMS是在磁場(chǎng)作用下，在腦深部產(chǎn)生感應(yīng)生物電流，從而影響相應(yīng)腦神經(jīng)元電活動(dòng)和局部功能的一種生物學(xué)技術(shù)。rTMS在治療精神心理疾病和神經(jīng)退行性疾病取得良好效果[11]。通過(guò)調(diào)節(jié)頻率、強(qiáng)度、刺激間歇和刺激時(shí)間，可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生不同影響[12]。諸多研究證實(shí)，磁刺激具有改變細(xì)胞膜的離子通道、改變細(xì)胞興奮性、誘導(dǎo)軸突側(cè)枝生芽、促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞再生等作用，可促進(jìn)大腦皮質(zhì)及脊髓結(jié)構(gòu)的重塑，使得殘余的神經(jīng)功能得到最大程度的發(fā)揮[13-14]。通過(guò)促進(jìn)突觸可塑性變化，改善大腦整體功能活動(dòng)狀態(tài)[15]。磁刺激可以引起局部腦血流量增加，從而有利于神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，形成新的樹突和軸突[16]。

Jaseja的研究顯示，對(duì)癲癇樣放電進(jìn)行治療或抑制其發(fā)作，可有效改善腦癱患兒的認(rèn)知和行為問(wèn)題，因此提出把抑制癲癇樣放電和控制癲癇作為改善腦癱患兒預(yù)后的綜合治療計(jì)劃中的重要一項(xiàng)[17]。但腦性癱瘓并發(fā)的癲癇常難控制，部分需多種抗癲癇藥聯(lián)合應(yīng)用?？拱d癇藥物副作用大，且對(duì)智力有影響。rTMS可以抑制腦卒中后癲癇患者大腦皮質(zhì)的異常興奮狀態(tài)，有效控制癇性放電[18]；經(jīng)TMS治療后，皮質(zhì)的興奮性減低，皮質(zhì)的放電閾值明顯升高，使肌陣攣臨床發(fā)作及癇樣放電明顯減少[19]。rTMS結(jié)束后仍有持續(xù)的生物學(xué)效應(yīng)[20-21]，可明顯改善腦缺血大鼠的學(xué)習(xí)和記憶功能[22]。rTMS可引起多種神經(jīng)遞質(zhì)變化，如多巴胺、5-羥色胺、谷氨酸、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子等，可治療情感障礙類疾患[23]。

因此，rTMS不僅可以促進(jìn)腦癱患兒腦損傷的恢復(fù)，且對(duì)癲癇有治療作用，促進(jìn)其智力發(fā)育；對(duì)患兒的精神、行為、心理異常也可能有治療作用。值得臨床推廣。

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Effect of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation on Intelligent Development in Children with Cerebral Palsy with Epilepsy

WANG Ying-hong,MA Bing-xiang.Department of Pediatrics,The First Affiliated Hospital of Henan College of Traditional Chinese Medicine,Zhengzhou,Henan 450000,China

ObjectiveTo explore the effect of repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)on intelligence development in children with cerebral palsy with epilepsy.Methods156 children with cerebral palsy with epilepsy were randomly divided into control group (n=70)and treatment group(n=86).The control group received comprehensive rehabilitation combined with traditional Chinese and western medicine.The treatment group received rTMS in addition.Both groups were evaluated with the development quotient(DQ)of Gesell Development Schedules and Mental Developmental Index(MDI)of Children's Development Center of China(CDCC)intelligence test before,and 2 and 4 months after treatment.ResultsThe DQ and MDI improved more in the treatment group than in the control group(P＜0.001).ConclusionrTMS can improve the intelligent development in children with cerebral palsy with epilepsy.

cerebral palsy;epilepsy;repetitive transcranial magnetic stimulation;intelligence;development

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.014

R742.3

A

1006-9771(2014)12-1153-03

2014-01-09

2014-03-26)

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州市450000。作者簡(jiǎn)介：王迎紅(1967-)，女，漢族，山東鄄城縣人，碩士，副主任醫(yī)師、副教授，主要研究方向：小兒神經(jīng)及腦病康復(fù)及脊柱側(cè)彎。通訊作者：馬丙祥(1963-)，男，漢族，河南開封市人，碩士，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)中醫(yī)康復(fù)專業(yè)委員會(huì)副主任委員、小兒腦癱組組長(zhǎng)，主要研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其康復(fù)。E-mail: mbx1963@126.com。