李梅蕊，吳建敏，張紅紅，閻潔，陳巧玉，熊晨璐

腦性癱瘓患兒營養(yǎng)狀況與干預(yù)效果

李梅蕊1a，吳建敏1b，張紅紅1b，閻潔1a，陳巧玉1a，熊晨璐1a

目的探討腦癱患兒的微量元素、營養(yǎng)狀況與營養(yǎng)性疾病的關(guān)系及其干預(yù)措施。方法對49例腦癱患兒及60名健康兒童(對照組)進(jìn)行體格測量，微量元素、血紅蛋白、骨密度等測定，并進(jìn)行攝食行為調(diào)查。對對于需要營養(yǎng)干預(yù)的患兒，由營養(yǎng)師確定目標(biāo)體重后給予腸內(nèi)營養(yǎng)劑干預(yù)。結(jié)果腦癱患兒的營養(yǎng)不良發(fā)生率為48.97%，其中26.53%為低體重；其血清鐵、鋅均低于對照組，缺鐵性貧血發(fā)生率為34.67%，與對照組比較有顯著性差異(P＜0.05)；骨密度低下率30.61%，與對照組無顯著性差異(P＞0.05)。44.9%存在攝食方面的問題。干預(yù)隨訪4個(gè)月后，約50%患兒營養(yǎng)不良得到改善，以體重改善較為明顯；88.2%貧血患兒得到治愈；50%患兒的骨密度提高至正常范圍。結(jié)論腦癱患兒存在較高的營養(yǎng)不良及營養(yǎng)性疾病發(fā)生率，綜合營養(yǎng)干預(yù)是腦癱患兒康復(fù)治療的重要組成部分。

腦性癱瘓；營養(yǎng)；微量元素；干預(yù)

[本文著錄格式]李梅蕊，吳建敏，張紅紅，等.腦性癱瘓患兒營養(yǎng)狀況與干預(yù)效果[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2014,20(12): 1150-1152.

隨著新生兒搶救技術(shù)的進(jìn)步，小兒腦癱成為兒童常見病。據(jù)全國小兒腦癱學(xué)術(shù)會(huì)議的估算，我國0～6歲兒童的腦癱發(fā)病率達(dá)1.8‰～4‰，并且還在以每年3.6萬～8萬的數(shù)量遞增。由于吸吮無力、咽下困難、咀嚼功能發(fā)育低下等運(yùn)動(dòng)障礙及智力低下，以及養(yǎng)育者不適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)行為，易造成腦癱患兒營養(yǎng)不良，并并發(fā)營養(yǎng)性疾病。多項(xiàng)研究表明，腦癱患兒中存在較高的營養(yǎng)不良發(fā)生率。本研究對腦癱嬰幼兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2013年6月在本院康復(fù)中心就診53例確診腦癱嬰幼兒，均在康復(fù)中心進(jìn)行至少1項(xiàng)腦癱康復(fù)治療項(xiàng)目。其中男性31例，女性22例，初次營養(yǎng)門診就診月齡2.2～13.8個(gè)月，平均(5.8±3.3)個(gè)月。每2～4周進(jìn)行一次營養(yǎng)隨訪，至少隨訪4個(gè)月，平均(5.4±3.1)個(gè)月。營養(yǎng)干預(yù)期間1例(女)死亡，3例少于4個(gè)月隨訪排除，實(shí)際研究對象49例，其中男性29例，女性20例。設(shè)同期健康體檢嬰幼兒60名為對照組，其中男性36名，女性24名，排除心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，初診營養(yǎng)門診就診月齡2.9～15.5個(gè)月，平均(6.4±2.7)個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 體格測量用標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒身高體重計(jì)測量身高、體重。根據(jù)2005年中國九市城、郊區(qū)兒童體格發(fā)育調(diào)查資料參考值(昆明城市)，計(jì)算兒童年齡別體重Z分、年齡別身高Z分、身高別體重Z分，Z分＜-2分別表示低體重、生長遲緩和消瘦，均歸于營養(yǎng)不良。每2～4周測量一次，重新評估。

1.2.2 攝食情況調(diào)查采用自行編制的“0～3歲飲食行為及喂養(yǎng)量表”對家長進(jìn)行喂養(yǎng)攝食情況調(diào)查。

1.2.3 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測營養(yǎng)門診初診時(shí)進(jìn)行全血微量元素測定(美國PE-300全自動(dòng)原子吸收光譜儀)、血紅蛋白測定(CELL-DYN1600型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀)、骨密度測定(定量骨超聲檢查，以色列Sunlight 7000s)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《兒童缺鐵和缺鐵性貧血防治建議》標(biāo)準(zhǔn)，3個(gè)月～6歲兒童血紅蛋白＜110 g/L，同時(shí)紅細(xì)胞壓積、平均紅細(xì)胞體積、平均血紅蛋白量、平均血紅蛋白濃度低下，有鐵攝入不足因素存在，初診缺鐵性貧血。骨密度測定結(jié)果與同年齡、同性別兒童比較，Z分＜-2為骨密度低下。

1.2.4 微量元素營養(yǎng)干預(yù)初診缺鐵性貧血患兒給予右旋糖酐鐵劑2～5 mg/kg，血紅蛋白升至115 g/L后，繼以2 mg/kg給予4～8周。骨密度低下患兒予維生素D3每天500～1000 U、鈣劑每天100～300 mg治療8～12周。血紅蛋白每月測定1次、骨密度每2個(gè)月測定1次。

1.2.5 營養(yǎng)不良的干預(yù)對于需要營養(yǎng)干預(yù)的患兒，由營養(yǎng)師確定目標(biāo)體重后給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(雀巢有限公司)干預(yù)。1歲以下使用高熱卡嬰兒配方奶粉(特別能恩)、短肽類配方粉(藹兒舒)；1歲以上使用高熱卡嬰兒配方粉(兒童佳膳)、高熱卡短肽類配方粉(小百肽)。每名患兒額外補(bǔ)充熱量100～200 kCal/d，共16周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及整理，用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。初診月齡、出生體重、微量元素用±s)表示，進(jìn)行成組t檢驗(yàn)、ANOVA分析。營養(yǎng)不良發(fā)生率、貧血發(fā)生率、骨密度低下發(fā)生率及喂養(yǎng)困難發(fā)生率，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α1=0.05，非常顯著性水平α2=0.01。

2 結(jié)果

2.1 初診情況

營養(yǎng)門診初診時(shí)，腦癱組26.53%低體重、14.28%發(fā)生生長遲緩、8.16%消瘦狀態(tài)，營養(yǎng)不良總發(fā)生率48.97%。6個(gè)月時(shí)，35.2%患兒伴有貧血，30.6%伴有骨密度低下。其中低體重、貧血發(fā)生率明顯高于對照組(P＜0.01)。見表1。

2.2 攝食行為

腦癱組36.6%存在攝食困難行為，高于對照組的16.8%(P＜0.05)?？谇煌萄使δ茌^差，喂養(yǎng)時(shí)間長是主要問題。見表2。

表1 兩組初診時(shí)營養(yǎng)狀況比較

表2 兩組攝食行為問題比較(%)

2.3 微量元素

腦癱組血清鐵、鋅含量均低于對照組(P＜0.05)。血清鉛、銅含量與對照組無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組微量元素水平比較(μg/ml)

2.4 腦癱患兒營養(yǎng)干預(yù)前后比較

綜合營養(yǎng)干預(yù)16周后，約50%腦癱患兒體重可以改善，但身高改善不明顯，總的營養(yǎng)不良狀態(tài)得到改善(P＜0.05)。88.2%貧血患兒得到治愈(P＜0.01)。50%患兒骨密度增加至正常范圍(P＜0.01)。見表4。

表4 營養(yǎng)干預(yù)前后腦癱患兒營養(yǎng)狀況比較(n)

3 討論

腦癱是自受孕開始至嬰兒期非進(jìn)行性腦損傷和發(fā)育缺陷所導(dǎo)致的綜合征，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢異常，大部分伴有感覺、知覺、交流及行為異常，并發(fā)不同程度的智力低下[1]。

營養(yǎng)不良是腦癱患兒的常見癥狀。腦癱患兒由于運(yùn)動(dòng)障礙及智力低下，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入障礙，進(jìn)一步引起營養(yǎng)吸收利用障礙及營養(yǎng)不良。北愛爾蘭對1992年～2009年間1357例不同程度腦癱患兒進(jìn)行的調(diào)查表明，43%存在吞咽困難[2]。侯梅等對59例腦癱患兒進(jìn)行口運(yùn)動(dòng)分析，存在口運(yùn)動(dòng)障礙者51例，43例于生后6個(gè)月內(nèi)即存在進(jìn)食困難；隨年齡增長，約1/3的兒童只能進(jìn)食流質(zhì)、半流質(zhì)食物[3]。國內(nèi)還有研究表明，患兒發(fā)育遲緩發(fā)生率79.1%、體質(zhì)量低下發(fā)生率68.9%，并認(rèn)為影響腦癱患兒營養(yǎng)狀況的主要因素是攝食障礙[4]。

本研究顯示，1/3以上腦癱患兒有攝食方面的問題。Strauss等認(rèn)為，精細(xì)運(yùn)動(dòng)和進(jìn)食能力好的腦癱患兒，90%以上生存至成年；1歲診斷腦癱，缺乏進(jìn)食能力的患兒，死亡率是部分進(jìn)食能力患兒的5.14倍[5]。其對12,709名0.5～3.4歲腦癱患兒長期研究表明，完全無進(jìn)食能力的孩子，平均生存約14年；需要管飼的孩子，平均生存7年[6]。長期食物攝入不足不僅導(dǎo)致能量、蛋白質(zhì)低下所致的低體重、生長遲緩等現(xiàn)象，也會(huì)引起鐵、鋅等微量元素與維生素不足，并導(dǎo)致營養(yǎng)性貧血、骨礦化不良等，進(jìn)一步惡化患兒體質(zhì)，影響患兒康復(fù)。

微量元素對兒童的生長發(fā)育非常重要，尤其在嬰幼兒時(shí)期。有調(diào)查表明，腦癱患兒中貧血發(fā)生率為50.3%，其中缺鐵性貧血占44.3%[7]。Papadopoulos等調(diào)查108例希臘腦癱患兒，33%存在低色素性貧血，38%存在鐵缺乏[8]。本組中，35.2%患兒存在貧血，而同期正常體檢兒童中為12.5%。

由于進(jìn)食困難以及不合適的飲食因素，在伴有不同程度智力發(fā)育落后的腦癱患兒血清中，鋅明顯低下。發(fā)育期鋅缺乏可造成學(xué)習(xí)能力下降、海馬突觸可塑性受損，同時(shí)還可使腦組織中金屬硫蛋白及其mRNA表達(dá)降低，引發(fā)或加重腦功能損傷[9]。鋅缺乏越明顯，智力落后程度越重[10]。在本研究中，患兒組血清鋅的濃度也明顯低于對照組。

骨礦化不足可導(dǎo)致病理性骨折。中度腦癱患兒骨折每年發(fā)生率為4%。Henderson等的系列研究表明，體重和營養(yǎng)狀況是影響骨密度的最重要因素。腦癱患兒存在鈣、磷及骨代謝紊亂。腦癱患兒尿鈣明顯增加，導(dǎo)致鈣沉積不足，骨密度下降[11]。腦癱患兒的超聲骨密度測定低下[12]。本組雖然腦癱患兒30.6%伴有骨密度低下，但對照組骨密度低下率也達(dá)到22.9%，需進(jìn)一步探討[13]。

腦癱患兒的營養(yǎng)治療是康復(fù)的重要部分。曹菲的調(diào)查顯示，營養(yǎng)不良是增加腦癱患兒治療期間院內(nèi)感染的主要因素之一，營養(yǎng)狀況越差，院內(nèi)感染發(fā)生率越高[14]。國外研究表明，體重低于年齡別體重5%以下的孩子，死亡率增加2.2倍[15]。我們根據(jù)病史、體格檢查、食物攝入情況評估營養(yǎng)狀態(tài)，確定目標(biāo)體重。最大鼓勵(lì)經(jīng)口攝入食物。4個(gè)月后，50%低體重患兒體重得到改善，但身高改善不明顯，可能與長期營養(yǎng)不良導(dǎo)致的生長因子低下等內(nèi)分泌因素有關(guān)。約90%患兒貧血可以糾正，也表明絕大部分貧血是缺鐵性貧血。約50%患兒骨密度低下狀況得到改善。

腦癱患兒的營養(yǎng)干預(yù)是綜合性的，不但要重視蛋白質(zhì)、能量的攝入，也要重視微量元素的及時(shí)補(bǔ)充。合理、有效的營養(yǎng)干預(yù)是改善患兒生活質(zhì)量，提高康復(fù)效果的重要措施之一。

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Nutritional Status and Intervention for Children with Cerebral Palsy

LI Mei-rui,WU Jian-min,ZHANG Hong-hong,YAN Jie,CHEN Qiao-yu,XIONG Chen-lu.Department of Clinical Nutrition,Kunming Children's Hospital,Kunming,Yunnan 650028,China

ObjectiveTo investigate the condition of nutrition in child with cerebral palsy(CP)and the effect of nutritional intervention.Methods49 CP children and other 60 health children(controls)were measured their bodies,hemoglobin,serum trace elements,and bonemineral density(with ultrasonic),and the feeding behavior was also investigated.ResultsThe incidence of malnutrition was 48.97%,in which 26.53%for low weight.The levels of serum iron and zinc were poor in the CP children,and the incidence of iron deficiency anemia was 34.67%in the CP children,different from the controls(P＜0.05),while the incidence of low bonemineral density was 30.61%,not significantly different from the controls(P＞0.05).Feeding problems were found in 44.9%of CP children.About 50%of malnutrition was corrected,especially the body weight after 4 months of Intervention,with anemia corrected in 88.2%,and bonemineral density recovered in 50%.ConclusionIt is a problem for many CP children with malnutrition and nutritional disorders,and need nutrition intervention as the content of the rehabilitation.

cerebral palsy;nutrition;trace elements;intervention

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.013

R742.3

A

1006-9771(2014)12-1150-03

2013-12-01

2014-04-14)

云南省昆明市兒童醫(yī)院，a.臨床營養(yǎng)科；b.康復(fù)保健科，云南昆明市650028。作者簡介：李梅蕊(1970-)，女，漢族，云南昆明市人，副主任營養(yǎng)醫(yī)師，主要從事兒童臨床營養(yǎng)、生長發(fā)育的研究與工作。