馬良，孟令丹，王寶宏，趙國英，王娜娜，曹愛華

早期干預(yù)對早產(chǎn)兒不安運動階段全身運動質(zhì)量的影響

馬良1a，孟令丹1b，王寶宏1c，趙國英1c，王娜娜1a，曹愛華2

目的探討早期干預(yù)對早產(chǎn)兒不安運動階段全身運動(GMs)質(zhì)量的影響。方法315例不安運動階段早產(chǎn)兒分為早期干預(yù)組(n=160)和對照組(n=155)。早期干預(yù)組在嬰兒入住新生兒科后，采用對嬰兒直接干預(yù)和指導(dǎo)家長相結(jié)合的方法進行干預(yù)，對照組正常喂養(yǎng)。干預(yù)前后比較兩組患兒各類GMs分布。結(jié)果干預(yù)前，兩組間扭動階段GMs分布無顯著性差異(χ2=0.641,P= 0.726)。干預(yù)后，早期干預(yù)組正常不安運動數(shù)明顯多于對照組(χ2=8.710,P=0.003)，而不安運動缺乏數(shù)少于對照組(χ2=5.685,P= 0.017)。結(jié)論早期干預(yù)可提高正常不安運動的發(fā)生率。

早產(chǎn)兒；早期干預(yù)；不安運動；全身運動

[本文著錄格式]馬良，孟令丹，王寶宏，等.早期干預(yù)對早產(chǎn)兒不安運動階段全身運動質(zhì)量的影響[J].中國康復(fù)理論與實踐, 2014,20(12):1147-1149.

全身運動(general movements,GMs)質(zhì)量評估是預(yù)測嬰兒腦功能可靠的有價值的工具，在高危新生兒出生后早期可以就后期神經(jīng)發(fā)育結(jié)局作出有效的預(yù)測[1]。不安運動階段GMs對早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局有很高的特異性和敏感性[2]。如果GMs表現(xiàn)為異常性不安運動，則預(yù)示患兒將來的精細操作能力可能有缺陷[3]；如果表現(xiàn)為不安運動缺乏，則患兒將來更有可能患有腦癱[4]。

有研究顯示，早產(chǎn)及低出生體重均是不安運動階段異常GMs質(zhì)量的高危因素[5]；早期干預(yù)能有效降低早產(chǎn)兒單調(diào)性扭轉(zhuǎn)運動、痙攣-同步性扭轉(zhuǎn)運動發(fā)生率，提高正常扭轉(zhuǎn)運動發(fā)生率[6]、發(fā)育商[7]，降低腦癱等傷殘的發(fā)生率[8]。本研究探討早期干預(yù)對不安運動階段GMs的影響。

1 對象和方法

1.1 對象與分組

以2011年10月～2012年11月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院新生兒科住院，并在兒童保健康復(fù)門診進行神經(jīng)發(fā)育隨訪的早產(chǎn)兒(n=315，胎齡＜37周)為研究對象，其中男性157例，女性158例；分娩胎齡28(+2)～36周(+3)，平均(33.73±2.15)周；出生體重0.97～2.85 kg，平均(2.60±0.59)kg。

本研究得到濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會同意，所有研究對象均在其父母知情同意并簽署知情同意書的情況下參與本研究。

通過拋硬幣的方法將早產(chǎn)兒分為早期干預(yù)組(n=160)和對照組(n=155)。剔除分入對照組而希望進行早期干預(yù)，或分入早期干預(yù)組而拒絕干預(yù)的患兒。當(dāng)最后一次GMs評估結(jié)束(3個月左右)，對照組患兒如確實需要早期干預(yù)，建議家長參加干預(yù)。各研究對象可伴有圍產(chǎn)期窒息(宮內(nèi)窘迫、生后窒息)、缺血缺氧性腦病。入組之前完善血常規(guī)、頭顱B超/CT、肝功能、血液生化、遺傳代謝等輔助檢查及體格檢查，排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、高膽紅素血癥、持續(xù)性低血糖、顱內(nèi)出血、遺傳代謝性疾病、染色體疾病、先天性異常，神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等。兩組患兒在性別、胎齡、出生體重、宮內(nèi)窘迫及生后窒息數(shù)等方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

表1 兩組患兒一般情況及圍生期情況比較

1.2 方法

1.2.1 GMs質(zhì)量評估GMs指整個身體參與的運動，臂、腿和軀干以變化運動順序的方式參與這種全身運動。在運動強度、力量和速度方面具有高低起伏的變化，運動的開始和結(jié)束都具有漸進性，沿四肢軸線的旋轉(zhuǎn)和運動方向的輕微改變使整個運動流暢優(yōu)美，并產(chǎn)生一種復(fù)雜多變的印象[9]。根據(jù)嬰兒月齡，GMs分為兩個階段：扭動運動階段(出現(xiàn)于預(yù)產(chǎn)期后6～9周齡內(nèi))和不安運動階段(出現(xiàn)于6～9周齡至5～6月齡之間)[10]。扭動階段GMs結(jié)果分4類：正常扭動運動、單調(diào)性扭動運動、痙攣-同步性扭動運動、混亂性扭動運動。不安運動階段GMs結(jié)果分3類：正常不安運動、異常性不安運動、不安運動缺乏。其中扭動階段的異常包括3類，單調(diào)性扭動運動、痙攣-同步性扭動運動、混亂性扭動運動；不安運動階段的異常包括兩類：異常性不安運動、不安運動缺乏。采用我國標(biāo)準(zhǔn)化錄像評估法，采用數(shù)字化攝像機，在嬰兒清醒、快樂活動的狀態(tài)下拍攝約10min仰臥位全身運動錄像[10]。為減少評估誤差，我們采用多次復(fù)查的方式，早期干預(yù)之前的扭動運動階段從出生后第4天開始記錄，每2周1次，直到預(yù)產(chǎn)期后第4周。早期干預(yù)后不安運動階段從預(yù)產(chǎn)期后第9周開始記錄，每2周1次，直到預(yù)產(chǎn)期后第15周。由3名獲得GM Trust培訓(xùn)課程合格證書，有評估資質(zhì)的醫(yī)師參與盲法評估。如果不發(fā)生新的腦損傷，嬰兒發(fā)育過程中GMs結(jié)果比較穩(wěn)定，有異議時采用少數(shù)服從多數(shù)的原則。評估時關(guān)閉錄像聽覺信號，評估者采用Gestalt知覺[11]對每次GMs表現(xiàn)進行評估，分別區(qū)分出扭動運動階段和不安運動階段GMs類型。

1.2.2 早期干預(yù)

1.2.2.1 早期干預(yù)組采用醫(yī)護人員對嬰兒直接干預(yù)和指導(dǎo)家長進行干預(yù)相結(jié)合的方法[12]。①聽覺刺激：給嬰兒說話、唱歌，播放音樂、母親聲音及心跳錄音等。②視覺刺激：給嬰兒看可移動的各種視覺卡等，或讓小兒看父母的臉。③觸覺刺激：被動屈曲肢體、撫摸和按摩以及變換嬰兒的姿勢等。④前庭運動刺激：給以程度適當(dāng)?shù)膿u晃、振蕩。⑤水療：水中被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，同時進行情感、語言交流，并給予輕柔撫觸；后期由嬰兒在水中自由活動。⑥體操：嬰兒仰臥，先輕輕按摩嬰兒全身，并進行語言交流；嬰兒行被動護胸、伸展、屈腿、舉腿和整理運動。

從生后第4天開始直到預(yù)產(chǎn)期后15周。早期干預(yù)的頻率與每次干預(yù)的時間根據(jù)嬰兒身體耐受情況調(diào)整：對于尚在新生兒科住院且生命體征平穩(wěn)的嬰兒給與聽覺刺激、視覺刺激、觸覺刺激，每天1～2次，每種干預(yù)方式每次10～15min；新生兒出院并在兒童保健康復(fù)門診隨訪的嬰兒給與聽覺刺激、視覺刺激、觸覺刺激、前庭運動刺激、水療、小兒體操，每天1～2次，每種干預(yù)方式每次15～25min。如果嬰兒體力不耐受或生病則暫停干預(yù)。

1.2.2.2 對照組給予和干預(yù)組相同的藥物治療及喂養(yǎng)、護理指導(dǎo)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，早期干預(yù)組和對照組之間性別、GMs結(jié)果、宮內(nèi)窘迫數(shù)量、生后窒息數(shù)量的比較采用χ2檢驗，胎齡、出生體重的比較采用t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 扭動階段

早期干預(yù)前，兩組間正常扭動運動、單調(diào)性扭動運動、痙攣-同步性扭動運動數(shù)之間無顯著性差異(P＞0.05)，未見混亂性扭動運動。見表2。

2.2 不安運動階段

干預(yù)后，早期干預(yù)組正常不安運動數(shù)量明顯多于對照組(P＜0.01)，而不安運動缺乏數(shù)量少于對照組(P＜0.05)。兩組間異常性不安運動數(shù)無顯著性差異(P＞0.05)。見表3。

表2 兩組扭動階段GMs結(jié)果比較(n)

表3 兩組不安運動階段GMs結(jié)果比較(n)

3 討論

近年來，早產(chǎn)兒、低出生體重兒死亡率明顯下降，但存活者中約有10%～20%留有不同的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦性癱瘓等[13]。早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)極其重要，而CT、腦干誘發(fā)電位等常規(guī)檢查不能做到有效的早期發(fā)現(xiàn)[14]。

GMs質(zhì)量評估是一種觀察新生兒和小嬰兒運動行為的評估形式，按照發(fā)育歷程分為2個階段[15]，扭動階段和不安運動階段。GMs能夠超早期預(yù)測腦癱等嚴(yán)重神經(jīng)行為缺陷[4]。國內(nèi)一項研究以84例高危兒為研究對象，在生后12個月內(nèi)進行GMs評估，以出生后12個月時臨床診斷是否為腦癱為標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果顯示，在不安運動階段，GMs評估預(yù)測發(fā)育結(jié)局的敏感度為75%、特異度為100%[10]。國外一項研究以74例高危兒為研究對象，進行GMs評估，糾正年齡23個月時評估患兒是否診斷為腦癱，結(jié)果顯示，GMs評估預(yù)測腦癱的敏感度和特異度分別為100%和98%[4]。GMs質(zhì)量評估作為新型神經(jīng)運動評估手段，在高危兒隨訪中具有重要意義，操作簡便，經(jīng)濟投入少，適于在我國進行應(yīng)用和推廣[16]。

有研究顯示，早期干預(yù)可提高早產(chǎn)兒遠期生長發(fā)育、智力水平[17]，降低腦癱發(fā)生率[8]。而關(guān)于早期干預(yù)對不安運動階段GMs質(zhì)量的影響尚未見報道。本研究顯示，早期干預(yù)可降低早產(chǎn)兒不安運動缺乏發(fā)生率，提高正常不安運動發(fā)生率。這與早期干預(yù)可降低腦癱發(fā)生率的研究相符[18]。異常性不安運動數(shù)量兩組間無顯著性差異，可能是由于樣本量較少，不能滿足統(tǒng)計學(xué)要求。

GMs由位于腦干的中樞模式發(fā)生器產(chǎn)生，可能由皮質(zhì)脊髓束或網(wǎng)狀脊髓束調(diào)節(jié)；如果這些結(jié)構(gòu)損傷，GMs質(zhì)量將受到影響[19]。早產(chǎn)兒腦發(fā)育不成熟，可塑性強，早期干預(yù)能夠改善GMs。

在新生兒科住院期間即開始的持續(xù)超早期干預(yù)有助于提高早產(chǎn)兒正常不安運動數(shù)量、減少異常GMs數(shù)量。早期干預(yù)的主要措施，如按摩、撫觸、多感官刺激等操作比較簡單，是一種經(jīng)濟、有效可行的適宜技術(shù)，值得推廣應(yīng)用。

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Effect of Early Intervention on General Movements in Preterm Infants during Fidgety Movement

MA Liang,MENG Ling-dan, WANG Bao-hong,ZHAO Guo-ying,WANG Na-na,CAO Ai-hua.Affiliated Union Hospital,Binzhou Medical College,Binzhou,Shandong 256603,China

ObjectiveTo investigate the effect of early intervention on general movements(GM)in preterm infants during fidgety movement.Methods315 preterm infants during fidgety movement period were divided into intervention group(n=160)and control group(n= 155).The intervention group accepted very early intervention program consisted of hospital intervention and family intervention,and the control group accepted routine treatment and nursing.The incidences of different kinds of GMs were compared.ResultsThere is no statistical difference(χ2=0.641,P=0.726)in writhing movement before intervention,and the fidgety movement presented more in the intervention group than in the control group(χ2=8.710,P=0.003),while the absence of fidgety movement was significantly fewer(χ2=5.685,P=0.017)after intervention.ConclusionVery early intervention can reduce the incidence of absence of fidgety movement and improve fidgety movement.

preterm infants;early intervention;fidgety movement;general movements

10.3969/j.issn.1006-9771.2014.12.012

R722.6

A

1006-9771(2014)12-1147-03

2013-11-27

2014-01-28)

1.濱州市科技發(fā)展計劃項目(No.20112C0926)；2.濟南市科技明星計劃(No.20120140)；3.濱州醫(yī)學(xué)院科技計劃項目(No. BY2013KJ31)。

1.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，a.兒童保健康復(fù)科；b.內(nèi)分泌科；c.兒科，山東濱州市256603；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院兒童保健科，山東濟南市250012。作者簡介：馬良(1981-)，男，漢族，山東日照市人，碩士，醫(yī)師，主要研究方向：高危兒篩查及早期干預(yù)。通訊作者：曹愛華。E-mail:1073358479@qq.com。