許莉

(海口市婦幼保健院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570102)

臀牽引術(shù)在胎頭深嵌剖宮產(chǎn)術(shù)娩頭困難中的應(yīng)用

許莉

(?？谑袐D幼保健院婦產(chǎn)科，海南 ?？?570102)

目的比較臀牽引和經(jīng)陰道上推胎頭在胎頭深嵌剖宮產(chǎn)取頭困難時應(yīng)用效果，探討剖宮產(chǎn)取頭困難的最佳辦法。方法從2008年1月至2012年1月在我院住院手術(shù)分娩產(chǎn)婦中選擇胎頭深嵌胎頭娩出困難的頭位剖宮產(chǎn)160例，其中70例產(chǎn)婦采用臀牽引助產(chǎn)(臀牽引組)，90例產(chǎn)婦采用經(jīng)陰道上推胎頭(手取組)，觀察兩組胎兒娩出時間、新生兒窒息及產(chǎn)傷、子宮切口撕裂、出血量和產(chǎn)褥感染情況。結(jié)果臀牽引組胎兒娩出時間(67 s～4.0 min)、新生兒窒息率(1.4%)、子宮切口撕裂(3例)、術(shù)中出血量(180±30)ml、無一例發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、產(chǎn)褥感染率(1例)均優(yōu)于手取組胎兒娩出時間(80 s～20 min)、新生兒窒息率(31.8%)、子宮切口撕裂(15例)、術(shù)中出血量(350±30)ml、新生兒產(chǎn)傷發(fā)生率(8例)、產(chǎn)褥感染率(10例)，其差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論胎頭深嵌剖宮產(chǎn)取頭困難時采用臀牽引，不僅可縮短胎兒娩出時間，還可降低因經(jīng)陰道上推胎頭引起的一系列母嬰并發(fā)癥。

臀牽引；剖宮產(chǎn)術(shù)；胎頭娩出困難

近年來，隨著新式子宮下段剖宮產(chǎn)的廣泛開展，剖宮產(chǎn)技術(shù)有很大的進展，由于一些病例的特殊情況(如胎頭高浮或胎頭深嵌)，剖宮產(chǎn)時出頭困難屢有發(fā)生，如處理不當可造成新生兒窒息、損傷，甚至死亡及子宮切口撕裂，引起大出血等不良后果。因臀位牽引陰道分娩有一定的風險，現(xiàn)大多臀位分娩已選擇剖宮產(chǎn)分娩，現(xiàn)在臀位牽引術(shù)主要適用于子宮頸口已開全或接近開全，出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫，胎兒存活，為搶救胎兒無法即行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩者，或者雙胎妊娠，第一個胎兒娩出后，第二個胎兒出現(xiàn)臍帶脫垂或胎兒窘迫須及時結(jié)束分娩者。在剖宮產(chǎn)術(shù)中，為避免因胎頭深嵌致取頭困難引起母嬰損傷，此時若采用臀牽引能取得良好效果[1]。本文旨在比較臀牽引和經(jīng)陰道上推胎頭在胎頭深嵌剖宮產(chǎn)取頭困難時的應(yīng)用效果，探討剖宮產(chǎn)取頭困難的最佳辦法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2008年1月至2012年1月在我院行頭位剖宮產(chǎn)者160例，均因胎頭深嵌出現(xiàn)胎頭娩出困難者，產(chǎn)婦平均年齡27.5歲，平均孕周39.5周，初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦82例，胎兒體重平均3.45 kg。160例產(chǎn)婦中70例采用臀牽引助產(chǎn)(臀牽引組)，90例產(chǎn)婦采用經(jīng)陰道上推胎頭(手取組)，兩組年齡、產(chǎn)程、產(chǎn)次等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法手術(shù)麻醉均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 臀牽引組術(shù)前陰道檢查明確胎先露下降程度。麻醉滿意后，手術(shù)按常規(guī)步驟進行，子宮切口取子宮體與子宮下段交界下2～3 cm橫形切開子宮下段切口10～15 cm(長度根據(jù)胎兒大小、產(chǎn)婦腹壁厚度、麻醉效果、先露高低做出適當調(diào)整)，見胎肩，術(shù)者將手從胎兒腹側(cè)進入宮腔，沿胎背方向經(jīng)胎臀、胎腿觸摸胎足，握住胎兒雙足或單足，使胎兒體內(nèi)旋轉(zhuǎn)至胎背向前的同時向母體足側(cè)徐徐牽引，當胎兒下肢及臀部娩出至子宮切口外時，用大紗墊裹住胎臀并雙手緊握，使雙手四指在胎兒腹側(cè)，拇指在胎兒背側(cè)向母體頭側(cè)按臀位助產(chǎn)牽引術(shù)娩出軀干、上肢及胎頭，應(yīng)注意娩出下肢時應(yīng)向母體足側(cè)牽引，胎臀娩出后應(yīng)向母體頭側(cè)向牽引，以免造成子宮切口延長，避免牽引胎兒長骨，以免造成胎兒骨折。

1.2.2 手取組有助手在臺下經(jīng)陰道頂托胎頭使之松動，術(shù)者以兩指置于胎兒左右肩部向上牽拉，使胎頭能從骨盆腔移出，助手與術(shù)者的右手相配合，使胎頭呈俯屈狀態(tài)，以較小的徑線退出骨盆腔。禁忌在術(shù)者伸手入宮腔娩出胎頭之前或同時讓助手在宮底加壓推力，等術(shù)者將胎頭撬于切口處時，助手才在宮底加推力，禁忌直接推壓囟門或面部，以免損傷胎兒。

1.3 觀察指標觀察兩組胎兒娩出時間、新生兒窒息、子宮切口撕裂(向下延裂3 cm)、出血量、產(chǎn)褥感染(白細胞計數(shù)＞15.0×109/L、發(fā)熱＞38.5℃、細菌培養(yǎng)陽性)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒窒息情況比較臀牽引組新生兒窒息率為1.4%，其中重度窒息0例，輕度窒息1例。手取組新生兒窒息率為31.8%，其中重度窒息15例，輕度窒息19例，兩組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.67，P＜0.05)。

2.2 兩組母嬰損傷比較兩組產(chǎn)婦子宮切口撕裂率、出血量、產(chǎn)褥感染及新生兒產(chǎn)傷比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組母嬰損傷情況±s)

表1 兩組母嬰損傷情況±s)

組別例數(shù)新生兒產(chǎn)傷(例) 70 90 0 8臀牽引組手取組檢驗值P值子宮切口撕裂(例) 3 15 6.24＜0.05出血量(ml) 180±30 350±30 3.36＜0.05產(chǎn)褥感染(例) 1 10 8.53＜0.01 5.43＜0.01

2.3 兩組胎兒娩出時間比較臀牽引組胎兒娩出時間為(50±40)s，手取組胎兒娩出時間(95±40)s，臀牽引組胎兒娩出時間短于手取組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.24，P＜0.05)。

3 討論

近年來，因諸如孕婦對分娩時疼痛恐懼心理、選擇日子手術(shù)等各種原因?qū)е缕蕦m產(chǎn)率逐年上升。我國20世紀90年代初剖宮產(chǎn)率為20%左右，90年代中期開始快速攀升，90年代末國內(nèi)大城市的剖宮產(chǎn)術(shù)達到30%～40%，甚至有極少數(shù)醫(yī)院已經(jīng)突破了80%[2]。剖宮產(chǎn)術(shù)是一種經(jīng)腹切開子宮壁取出能存活胎兒及其附屬物的產(chǎn)科手術(shù)，它是一種古老的手術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床已有200多年的歷史。剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)、某些孕期并發(fā)癥和合并癥的一種有效快速、相對安全的常用手術(shù)，剖宮產(chǎn)是衡量產(chǎn)科質(zhì)量的重要標準之一。剖宮產(chǎn)術(shù)的成功與否和術(shù)者的手術(shù)技術(shù)技巧、經(jīng)驗有關(guān)。剖宮產(chǎn)術(shù)中成功娩出胎頭是手術(shù)最關(guān)鍵的步驟，如處理不當，則可能導致子宮切口撕裂，臟器損傷，新生兒窒息甚至新生兒產(chǎn)傷，嚴重者可引起新生兒死亡[3]。本研究顯示，臀牽引組的子宮切口撕裂、術(shù)中出血量、新生兒窒息率均較手取組少。剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出的時間長短與新生兒Apgar評分有關(guān)，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出時間的延長，新生兒Apgar評分呈下降走勢，取胎兒時間越長，新生兒發(fā)生缺氧、酸中毒的概率越高，則Apgar評分就越低。有文獻報道胎頭娩出時間超過150 s時，新生兒窒息、新生兒死亡的發(fā)生率顯著增加[4-5]。本研究中臀牽引組胎兒娩出時間明顯較手取組短。

順利娩出胎頭，保證母子安全是剖宮產(chǎn)的基本目的，但如遇胎頭過低，手取胎頭困難，以往常采用經(jīng)陰道上推胎頭協(xié)助胎頭娩出，此法易引起新生兒腦幕撕裂、顱內(nèi)出血、顱骨骨折、宮腔感染、子宮切口撕裂及新生兒窒息等。本文比較臀牽引與經(jīng)陰道上推胎頭兩種方法在剖宮產(chǎn)術(shù)中取頭困難的效果，采用臀牽引娩出胎兒不僅可縮短胎兒娩出時間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)還可避免子宮切口位置選擇不當而引起的并發(fā)癥。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)子宮切口過高、過低或上延做倒“T”型切口，都會導致切口愈合不良，胎頭高浮時。若子宮切口選擇過高，因肥厚的宮體與變薄的子宮下段，切口一側(cè)厚、一側(cè)薄會出現(xiàn)切口緣對合不齊、錯位等，因而妨礙切口愈合。胎頭過低時易損傷宮頸(注意子宮切口不宜過低)，因?qū)m頸部位主要為結(jié)締組織，肌細胞僅占10%左右，且有組織硬、血供不良等特點，對術(shù)后切口愈合不利。術(shù)中更要避免采取子宮倒“T”型切口，因橫豎兩切口交叉部位因不易縫合，血供不良，容易影響子宮切口的愈合，而導致局部切口壞死或術(shù)后晚期出血等并發(fā)癥，使再次妊娠時子宮破裂的概率增高[6-7]。臀牽引可根據(jù)胎兒臀位娩出的順序迅速娩出胎兒，既避免了胎頭娩出時間過長引起的新生兒窒息，又減少了新生兒產(chǎn)傷、子宮切口撕裂等一系列母嬰并發(fā)癥。

綜上所述，對胎頭深嵌剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)胎頭娩出困難采用倒轉(zhuǎn)臀牽引不僅可縮短胎兒娩出時間，還可明顯減少因取頭困難而引起的母嬰并發(fā)癥。但要注意臀牽引過程中手法輕柔，術(shù)者沉著、穩(wěn)定、準確、細致，且按分娩機轉(zhuǎn)進行，切忌把胎手當胎足牽出切口，避免胎兒損傷。

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R719.8

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1003—6350（2014）17—2607—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.17.1020

2014-01-12)

海南省自然科學基金(編號：813266)

許莉。E-mail：xuli083@126.com