劉志廣 尚培中 李興杰 張進權 賈志芳 劉春格 任成云 韓蕊艷

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市商都縣中醫(yī)院外科，內(nèi)蒙古商都 013450；2.解放軍第二五一醫(yī)院普外科，河北張家口 075000；3.河北省張家口市蔚縣人民醫(yī)院外科，河北蔚縣 075700

簡化的功能性頸部淋巴結(jié)清除術治療高危甲狀腺乳頭狀癌的臨床效果

劉志廣1尚培中2▲李興杰2張進權3賈志芳2劉春格2任成云2韓蕊艷2

1.內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市商都縣中醫(yī)院外科，內(nèi)蒙古商都 013450；2.解放軍第二五一醫(yī)院普外科，河北張家口 075000；3.河北省張家口市蔚縣人民醫(yī)院外科，河北蔚縣 075700

目的 探討簡化的功能性頸部淋巴結(jié)清除術治療高危甲狀腺乳頭狀癌的臨床效果。 方法 對1994年2月～2013年5月收治的高危甲狀腺乳頭狀癌患者80例手術治療的臨床資料進行回顧性分析，其中1994年2月～2011年10月施行功能性頸部淋巴結(jié)清掃術50例為FND組，2011年11月～2013年5月施行簡化的功能性頸部淋巴結(jié)清除術30例為SFND組。術后堅持終生服用甲狀腺素片，伴有腺體外浸潤的6例給予131I內(nèi)照射治療。 結(jié)果 施行患側(cè)腺葉全切除+峽部切除+對側(cè)次全切除術71例，雙側(cè)甲狀腺全切除9例。手術近期并發(fā)癥共8例（10%），其中聲音嘶啞、乳糜漏、癥狀性低鈣血癥發(fā)生率，F(xiàn)ND組分別為4.0%（2/50）、4.0%（2/50）和2.0%（1/50），SFND組均為3.3%（1/30），兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。以3個月～1年為隨訪期限記錄手術遠期并發(fā)癥，F(xiàn)ND組與SFND組患側(cè)頸、肩及上肢感覺異常發(fā)生率分別為16.0%（8/50）和0，活動障礙發(fā)生率分別為14.0% （7/50）和0，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 結(jié)論規(guī)范的手術治療是改善甲狀腺乳頭狀癌患者預后的關鍵因素，SFND用于高危甲狀腺乳頭狀癌的治療，有助于保護患側(cè)頸、肩及上肢感覺和運動功能，減少癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移。

甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺切除術；頸部淋巴結(jié)；頸部淋巴結(jié)清除術；術后并發(fā)癥

甲狀腺乳頭狀癌是分化型甲狀腺癌中最常見的病理類型，其生物學行為較好，屬低度惡性腫瘤，手術切除是甲狀腺乳頭狀癌最重要、最有效的治療方法。目前，規(guī)范的頸部淋巴結(jié)清除術式主要有兩種，即選擇性頸部淋巴結(jié)清除術（selective neck dissection，SND）和功能性頸部淋巴結(jié)清除術（functional neck dissection，F(xiàn)ND）。1994年2月～2011年10月筆者遵照甲狀腺乳頭狀癌規(guī)范化手術原則，對直徑≤1 cm的微小癌伴頸部淋巴結(jié)腫大或直徑1～4 cm的乳頭狀癌患者施行SND；對年齡≥45歲、癌直徑≥4 cm、彩超提示淋巴結(jié)腫大的高危患者實施FND。由于后者手術創(chuàng)傷大，術后一些患者可發(fā)生患側(cè)頸、肩及上肢感覺和運動功能異常。為此，筆者于2011年11月～2013年5月對此類患者實施了簡化的功能性頸部淋巴結(jié)清除術（simplified functional neck dissection，SFND），觀察其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1994年2月～2013年5月本院收治的高危甲狀腺乳頭狀癌患者80例為研究對象，均行彩超檢查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，測定癌直徑4.0～4.8 cm，按照收治時間先后順序分為兩組，1994年2月～2011年10月實施FND的50例為FND組，2011年11月～2013年5月實施SFND的30例為SFND組。FND組：男13例，女37例，年齡45～66歲，平均（51.1±8.9）歲；SFND組：男7例，女23例，年齡45～64歲，平均（51.3± 8.7）歲。FND組與SFND組患者癌腫位于左側(cè)者分別為23、16例，位于右側(cè)者分別為23、14例，位于雙側(cè)者分別為4、0例；彩超提示同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大分別為42、29例，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大分別為8、1例；甲狀腺功能均正常分別為40、25例，其中1項或幾項輕度異常分別為10、5例；術前針吸細胞學活檢確診分別為25、16例，術中冰凍快速病理確診分別為25、14例。兩組臨床參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 FND組 參照文獻［1］的方法：患者仰臥，氣管插管靜脈全麻，頭過伸偏向健側(cè)；切口上方始自乳突尖端，向后下呈45°至發(fā)際邊緣再折向內(nèi)下，沿斜方肌表面呈波紋狀引向鎖骨上2 cm處，再向前下方越過鎖骨中點止于胸骨柄下方約2 cm處，大致呈“L”或反“L”形；在頸闊肌下分離皮瓣，前至頸中線，后至斜方肌前緣，上至頜骨下緣，下至鎖骨上緣。沿斜方肌前緣銳性分離軟組織，在中、下1/3交界處找到副神經(jīng)，向上追蹤到二腹肌并加保護。游離胸鎖乳突肌全長，以頸內(nèi)靜脈為界縱行切開軟組織，把標本分為外、內(nèi)兩部分分別清除；首先切除頸外側(cè)的淋巴結(jié)及軟組織，然后再切除頸內(nèi)側(cè)的甲狀腺、頸前肌及頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，包括氣管食管溝內(nèi)的淋巴結(jié)及軟組織。

1.2.2 SFND組 患者平臥，肩部墊高，頸部后仰。氣管插管全麻。胸骨切跡上2 cm順皮紋橫弧形切口，患側(cè)延長至胸鎖乳突肌前后緣中點，長10～15 cm。分離上下皮瓣，顯露胸鎖乳突肌前緣至甲狀軟骨上方。分離胸鎖乳突肌與舌骨下肌群間隙至頸內(nèi)靜脈外緣，切開頸深筋膜淺層，顯露頸內(nèi)靜脈外側(cè)半及胸鎖乳突肌后方區(qū)域，自上而下在頸深筋膜深層淺面清除頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌后緣之間的淋巴脂肪組織，保護頸叢神經(jīng)皮支、頸橫血管、胸導管或右淋巴導管。繼之分離舌骨下肌群外緣與頸血管鞘附著處，顯露頸總動脈及迷走神經(jīng)，清除頸血管周圍淋巴脂肪組織。頸后三角區(qū)若有腫大淋巴結(jié)可適當擴大清除范圍。然后切開頸白線，探查雙側(cè)甲狀腺，在患側(cè)舌骨下肌群與甲狀腺之間分離，游離并牽拉舌骨下肌群。清除喉前方周圍軟組織，切斷甲狀腺峽部，將之與氣管分離，自下而上清除氣管前及患側(cè)氣管旁淋巴脂肪組織，顯露喉返神經(jīng)，施行患側(cè)腺葉全切除+峽部切除，保護甲狀旁腺。最后行對側(cè)甲狀腺次全切除術，保留背側(cè)少量甲狀腺組織及其后被膜。術畢沖洗創(chuàng)面，置引流管，間斷縫合各層。

1.3 隨訪

采用電話、短信或微信隨訪，患側(cè)頸、項、肩部及上肢有無感覺異常及活動障礙這兩種手術遠期并發(fā)癥的隨訪記錄期限為3個月～1年。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 實施手術方式情況

施行患側(cè)腺葉全切除+峽部切除+對側(cè)次全切除術71例，雙側(cè)甲狀腺全切除9例。全部患者手術順利，無手術及住院期間死亡。

2.2 術后病理診斷情況

腫瘤直徑4.0～4.8 cm，均為乳頭狀癌，伴有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者61例，占76.3%（61/80），其中FND組38例（76.0%），SFND組23例（76.7%）；伴有腺體外浸潤者共6例，占7.5%（6/80），其中FND組4例（8.0%），SFND組2例（6.7%）。

2.3 手術并發(fā)癥情況

①近期并發(fā)癥共8例（10%）：聲音嘶啞FND組2例、SFND組1例，2～4個月后逐漸恢復；乳糜漏FND 組2例、SFND組1例，前組1例引流量280 ml/d，通過局部加壓包扎，頸部持續(xù)負壓引流，禁食水，全胃外靜脈營養(yǎng)，給予生長抑素，維持水、電解質(zhì)平衡，抗生素治療16d痊愈；另1例和后組1例量達800～1800ml/d，及時予以再次手術探查，結(jié)扎頸部胸導管，成功封堵乳糜漏；缺血性甲狀旁腺功能減退兩組各1例，出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥，經(jīng)靜脈補充鈣劑5～6周后癥狀緩解，血鈣恢復正常。②遠期并發(fā)癥15例，感覺異常和活動受限分別為8、7例，均發(fā)生在FND組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組手術并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

3.1 甲狀腺切除范圍的選擇

目前，對甲狀腺乳頭狀癌原發(fā)灶施行甲狀腺切除的范圍已基本取得一致意見［2-3］：①直徑≤1.0 cm的乳頭狀微小癌，施行患側(cè)腺葉全切除術或患側(cè)腺葉全切除+峽部切除術，彩超發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大者，酌情施行頸部淋巴結(jié)清除術；②直徑＞1.0 cm的乳頭狀癌，施行患側(cè)腺葉全切除+峽部切除術、患側(cè)腺葉全切除+峽部切除+對側(cè)腺葉次全/部分切除術及全甲狀腺切除術；③單側(cè)多灶癌、雙側(cè)癌、有明顯甲狀腺腺外浸潤或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，應行近全甲狀腺切除術或全甲狀腺切除術。Shaha［4］主張將患者分成低危、中危和高危3個風險層級。①低危組：年齡＜45歲，癌直徑＜4 cm且無腺體外浸潤，病理亞型良好，無遠處轉(zhuǎn)移；②高危組：年齡≥45歲，癌直徑≥4 cm伴有腺體外浸潤，病理亞型不良或存在遠處轉(zhuǎn)移；③中危組：不良亞型＜45歲或良好亞型≥45歲的患者。強調(diào)切除范圍應以風險分層為基礎進行個體化的選擇，對于良好病理亞型的低、中危組患者行患側(cè)腺葉全切除+峽部切除，高危組應行全甲狀腺切除術。由于腺體外浸潤、病理分型常需術中探查和術后病理檢查才能確定，Shaha風險分層在術前應用具有一定局限性。筆者將年齡≥45歲、癌直徑≥4 cm的患者，無論有無腺體外浸潤，只要術前彩超提示淋巴結(jié)腫大，即視為高?；颊?，對單側(cè)癌伴同側(cè)淋巴結(jié)腫大者采用患側(cè)腺葉全切除+峽部切除+對側(cè)次全切除術+FND或SFND，對雙側(cè)癌伴單側(cè)或雙側(cè)淋巴結(jié)腫大及單側(cè)癌伴雙側(cè)淋巴結(jié)腫大者采用雙側(cè)甲狀腺全切除+FND或SFND。所謂甲狀腺腺葉全切除，并非沿甲狀腺包膜外做真正意義的腺體全切除，因為出于對甲狀旁腺的保護，甲狀腺背膜及部分腺體常有保留，故全甲狀腺切除術后序貫進行放射性131I內(nèi)照射等輔助治療十分必要。

3.2 頸部淋巴結(jié)清除的分歧

雖然大多數(shù)乳頭狀癌患者有良好的預后，但存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腺體外浸潤的高危患者必然增加死亡機會。高頻彩超、CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及癌浸潤，為高危甲狀腺乳頭狀癌的手術治療提供有價值的幫助［5-8］。在對頸部淋巴結(jié)的處理上，長期存在治療不足與治療過度兩個方面的問題［9-11］。研究報道，低危甲狀腺乳頭狀癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為20%，高?；颊呒s為59%，連續(xù)病理切片可高達80%［12］。當前對明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行頸部淋巴結(jié)清除術已達成共識，但對不同分期患者的淋巴結(jié)清除范圍仍無統(tǒng)一標準，主要分歧在于預防性中央?yún)^(qū)（Ⅵ區(qū)）淋巴結(jié)清除。羅瑞華等［13］對照研究了中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組與無轉(zhuǎn)移組患者相關臨床因素的差異，發(fā)現(xiàn)患者年齡、癌大小及位于上極、伴有腺體外浸潤與中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關。有學者堅持保守態(tài)度，主張僅對陽性淋巴結(jié)才施行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除［4，14］；也有學者認為應常規(guī)對cN0期甲狀腺乳頭狀微小癌施行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除［15-16］。馬艷飛等［17］認為對頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者，除常規(guī)清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)外，還應清除中央?yún)^(qū)食道旁淋巴結(jié)。筆者依據(jù)規(guī)范化手術原則，對低、中危組患者施行患側(cè)腺葉全切除+峽部切除，酌情施行SND，對高?；颊呤┬谢紓?cè)腺葉全切除+峽部切除+對側(cè)次全切除術，同時施行FND或SFND。清除主要轉(zhuǎn)移區(qū)域的淋巴結(jié)（Ⅵ、Ⅳ、Ⅲ、Ⅱ、Ⅴ區(qū)），有利于客觀評估臨床病理分期，減少癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移，為判斷預后、制訂綜合治療方案提供可靠依據(jù)。

3.3 手術并發(fā)癥的預防

本組術后聲音嘶啞3例，考慮為喉返神經(jīng)損傷。熟悉喉返神經(jīng)解剖特點，靈活運用不同的解剖入路，采用精細化被膜解剖法，掌握其顯露技巧，保持術野清晰，是預防的關鍵［18-19］。由于Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清除是對甲狀腺乳頭狀癌施行頸部淋巴結(jié)清除術的關鍵，有助于減少術后復發(fā)及再次手術的并發(fā)癥，因此，絕不能因為擔憂損傷喉返神經(jīng)而放棄對Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)危險區(qū)域（如右側(cè)喉返神經(jīng)后）的清除。乳糜漏是頸部淋巴結(jié)清除術后嚴重并發(fā)癥，發(fā)生原因是在術中清除Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)、解剖左頸內(nèi)靜脈近心段及靜脈角處時，損傷胸導管而未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，導致術后引流出乳白色乳糜液。預防的關鍵是在解離頸內(nèi)靜脈近心段的軟組織時，避免應用電刀切斷，一定要分束鉗夾、切斷、穩(wěn)妥地結(jié)扎，避免胸導管的破口外露。發(fā)現(xiàn)有清亮水樣或奶油樣液體外溢時，應及時牢固結(jié)扎。術后一旦發(fā)生乳糜漏，筆者主張對引流量＞500 ml/d的患者盡早再手術處理。本組術后乳糜漏3例中有2例引流量較大，為800～1800 ml/d，經(jīng)積極手術探查及時封堵漏口，縮短了治療時間［20］。朱國華等［21］認為，各種甲狀腺術式對甲狀旁腺功能均有不同程度的影響，手術范圍越大，術后并發(fā)甲狀旁腺功能減退的可能性越大。近期有文獻報道，應用納米炭混懸注射液有利于辨認和清除肉眼不易探查的微小淋巴結(jié)，增加手術精準性和徹底性，通過“副顯影”減少甲狀旁腺、喉返神經(jīng)等組織損傷，縮短手術時間，降低術后復發(fā)率、轉(zhuǎn)移率和再次手術率［22-23］。

當前總的趨勢是在確保手術治療效果的前提下，減輕創(chuàng)傷，保留功能。為了避免FND傳統(tǒng)“L”形或弧形長切口造成的大瘢痕外觀，較好保持頸部外形，減輕患側(cè)痛、麻、脹等異常感覺，筆者對FND進行了簡化，作頸根部低位弧形順皮紋切口，不在皮下游離胸鎖乳突肌后緣及頸后三角皮下區(qū)域，使之穿出的耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)等感覺神經(jīng)得以保護；不常規(guī)顯露副神經(jīng)，術后肩部及上肢活動受限明顯減輕。因SFND切口較小，位置較低，術中游離胸鎖乳突肌不夠完全，操作空間受限，要求術者具有豐富的手術經(jīng)驗和操作技巧，術中應保護供養(yǎng)胸鎖乳突肌的枕動脈及副神經(jīng)進入胸鎖乳突肌的分支，保持頸深筋膜淺層對胸鎖乳突肌的包繞，以免肌纖維松散而致術后萎縮或形成瘢痕條索，從而保護好患側(cè)頸、肩及上肢感覺和運動功能。

3.4 序貫治療與隨訪

本組6例伴有腺體外浸潤者，術后給予131I內(nèi)照射治療。該法能有效破壞殘余組織及轉(zhuǎn)移灶［24］。堅持終生服用甲狀腺素片，可補充術后甲狀腺素分泌的不足，防止甲狀腺功能低下；還可通過反饋性抑制作用，減少促甲狀腺素釋放，降低甲狀腺癌復發(fā)率。本組甲狀腺乳頭狀癌行手術切除之后，均囑患者終生服用甲狀腺素片80～120 mg/d或左旋甲狀腺素片75～150 μg/d，并定期測定甲狀腺功能以調(diào)整劑量，主要維持甲狀腺素不超過正常水平上限值，促甲狀腺素低于正常值或處于正常低值。術后檢測多種腫瘤標志物，有助于評估預后，預測復發(fā)轉(zhuǎn)移［25-26］。對隨訪中出現(xiàn)復發(fā)或轉(zhuǎn)移者，應首先考慮再次手術，其次考慮131I治療，難以控制者還可應用索拉非尼［27-28］。

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Clinical effect of simplified functional cervical lymph node dissection in the treatment of papillary thyroid carcinoma with high risk of malignant development

LIU Zhi-guang1SHANG Pei-zhong2▲LI Xing-jie2ZHANG Jin-quan3JIA Zhi-fang2LIU Chun-ge2REN Cheng-yun2HAN Rui-yan2
1.Department of Surgery,Traditional Chinese Medical Hospital of Shangdu County in Wulanchabu City of Inner Mongolia Autonomous Region,Shangdu 013450,China;2.Department of General Surgery,the 251stHospital of PLA,Zhangjiakou 075000,China;3.Department of Surgery,People′s Hospital of Yuxian County in Zhangjiakou City of Hebei Province, Yuxian 075700,China

ObjectiveTo investigate clinical effect of simplified functional cervical lymph node dissection in the treatment of papillary thyroid carcinoma with high risk of malignant development.MethodsClinical data of 80 cases of papillary thyroid carcinoma with high risk of malignant development in our hospital from February 1994 to May 2013 were analyzed retrospectively.Functional neck dissection(FND)was performed in FND group(50 cases)from February 1994 to October 2011.Simplified functional neck dissection(SFND)was performed in SFND group(30 cases)from November 2011 to May 2013.Patients took orally thyroxine tablets throughout their life.131I radiotherapy was applied for 6 patients with infiltrating to the outside of the thyroid gland.ResultsUnilateral thyroidectomy,isthmus resection and opposite subtotal thyroidectomy were performed in 71 cases,bilateral thyroidectomy(total thyroidectomy)was used in 9 cases. Early postoperative complication occurred in 8 cases including voice hoarse,chylous fistula and symptomatic hypocalcemia.Incidence rate of voice hoarse,chylous fistula and symptomatic hypocalcemia in FND group was 4.0%(2/50),4.0% (2/50)and 2.0%(1/50)respectively.Incidence rate of voice hoarse,chylous fistula and symptomatic hypocalcemia in SFND group was 3.3%(1/30)respectively.There was no statistical difference between FND group and SFND group(P＞0.05).Duration of followed-up for the long-term complication was 3 months to 1 year.Incidence rate of abnormal sensation and movement disturbance in the affected side neck,shoulder and upper extremity,incidence rate of in-activity in FND group was 16.0%(8/50)and 14.0%(7/50).None occurred in SFND group.There was statistical difference between FND group and SFND group(P＜0.05).ConclusionThe standardized surgical treatment is the key point to improve prognosis in papillary thyroid cancer with high risk of malignant development.SFND applied in patients with papillary thyroid cancer with high risk of malignant development contributed to protect sensation and movement function of the affected side neck,shoulder and upper extremity,reduce tumor recurrence and metastasis.

Papillary thyroid carcinoma;Thyroidectomy;Cervical lymph node;Neck dissection;Postoperative complication

R736.1

B

1674-4721（2014）10（c）-0175-05

2014-09-04本文編輯：李亞聰）

劉志廣（1973-），男，漢族，內(nèi)蒙古商都人，本科，主治醫(yī)師，主要研究方向：普通外科

▲通訊作者：尚培中（1964-），男，漢族，河南商丘人，碩士，主任醫(yī)師，主要研究方向：普通外科