麥 珍，朱 雄，陳 海，李 歡，黎元莉，黎禮達(dá)

（三亞市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 三亞 572000）

三亞地區(qū)血流感染病原菌分布及常見菌株耐藥性分析

麥 珍，朱 雄，陳 海，李 歡，黎元莉，黎禮達(dá)

（三亞市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，海南 三亞 572000）

目的了解三亞地區(qū)血流感染病原菌的流行分布和耐藥情況，為臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物提供科學(xué)依據(jù)。方法 采用上海奧普雙相血培養(yǎng)瓶（2011年1～5月）和美國BD BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀（2011年6月至2013年8月）進(jìn)行血培養(yǎng)，用美國BD Phoenix l00自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀和珠海迪爾的DL-96細(xì)菌鑒定系統(tǒng)進(jìn)行生化鑒定和藥物敏感性分析。結(jié)果血培養(yǎng)陽性率為8.68%，其中革蘭氏陰性桿菌占55.32%，革蘭氏陽性球菌占40.62%，真菌占2.9%。革蘭氏陰性菌排名前三位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、假鼻疽伯克霍爾德菌；革蘭氏陽性菌則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌為主。哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對(duì)血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌敏感率均＞90.0%。未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的革蘭氏陰性桿菌。MRCNS的檢出率明顯高于MRSA，尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌。結(jié)論我院血流感染的病原菌種類較多，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握本地區(qū)細(xì)菌分布情況和耐藥特征，根據(jù)藥敏結(jié)果和患者情況采取有效的治療方案，這對(duì)提高治愈率和控制耐藥菌株的泛濫具有十分重要的意義。

血流感染；血培養(yǎng)；病原菌；耐藥性

血流感染(Blood stream infection，BSI)是指各種病原菌和毒素侵入血液循環(huán)，在血液中繁殖生長并釋放代謝產(chǎn)物，誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步可能導(dǎo)致凝血和纖溶系統(tǒng)改變，引起全身多器官功能障礙綜合征，是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病[1]。血培養(yǎng)是血流感染診斷、治療和病情監(jiān)測的關(guān)鍵，對(duì)臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，控制血流感染病原菌耐藥株的產(chǎn)生和發(fā)展，具有十分重要的臨床意義[2]。而各地區(qū)血流感染的病原菌及其耐藥性是有一定差異的。三亞位于祖國最南端的海島上，氣候、地理位置比較特殊，為了解三亞地區(qū)血流感染病原菌的流行分布和耐藥情況，本文對(duì)我院近年來血培養(yǎng)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并將分離出的517株病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 標(biāo)本來源 選取2011年1月至2013年8月三亞市人民醫(yī)院收治懷疑血流感染患者的血液標(biāo)本共5 954份。

1.2 標(biāo)本采集 發(fā)熱患者在發(fā)熱初期或高峰期，最好在使用抗生素之前，對(duì)已經(jīng)使用抗生素的，應(yīng)在下一次用藥之前采血。以無菌方法采集血液并接種到培養(yǎng)瓶中盡快送檢，不可放冰箱。

1.3 儀器與試劑 上海奧普生物技術(shù)公司的雙相需氧血培養(yǎng)瓶(2011年1～5月)、美國BD BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶(2011年6月至2013年8月)，采用美國BD Phoenix l00自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀和珠海迪爾生物工程有限公司的DL-96細(xì)菌鑒定系統(tǒng)及配套相關(guān)試劑進(jìn)行細(xì)菌生化鑒定和藥物敏感性分析。細(xì)菌分離培養(yǎng)基購自廣州迪景公司。

1.4 方法

1.4.1 奧普雙相血培養(yǎng)瓶的檢測方法(2011年1～5月) 將含血液標(biāo)本的雙相血培養(yǎng)瓶傾斜使液體覆蓋全部瓊脂表面后將瓶口向上放35℃培養(yǎng)。每日觀察瓶中瓊脂斜面及液體是否有細(xì)菌生長跡象，如果無細(xì)菌生長現(xiàn)象，則將培養(yǎng)瓶重新放回35℃繼續(xù)培養(yǎng)至第7天，取出并轉(zhuǎn)種培養(yǎng)，仍無細(xì)菌生長為陰性。當(dāng)任何時(shí)間發(fā)現(xiàn)瓶中瓊脂斜面有菌落或瓶中液體渾濁、溶血等細(xì)菌生長跡象時(shí)，立即取出培養(yǎng)瓶嚴(yán)格消毒無菌操作，轉(zhuǎn)種于各種平板上，同時(shí)涂片染色鏡檢，并把鏡檢結(jié)果報(bào)告臨床。經(jīng)純培養(yǎng)的細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥物敏感實(shí)驗(yàn)。

1.4.2 BD BACTEC FX全自動(dòng)血培養(yǎng)儀的檢測方法(2011年6月至2013年8月) 將含血液標(biāo)本的血培養(yǎng)瓶直接放入全自動(dòng)血培養(yǎng)儀進(jìn)行24 h不間斷培養(yǎng)監(jiān)測。

1.4.2.1 陽性瓶處理 發(fā)現(xiàn)血培養(yǎng)儀提示有陽性瓶產(chǎn)生時(shí)(紅色報(bào)警燈亮)，馬上取出陽性血培養(yǎng)瓶，嚴(yán)格消毒無菌操作，用注射器抽取培養(yǎng)瓶內(nèi)血液標(biāo)本少許，轉(zhuǎn)種于血平板等各種平板上置培養(yǎng)箱過夜，同時(shí)直接涂片革蘭染色鏡檢，并把鏡檢結(jié)果報(bào)告臨床。經(jīng)純培養(yǎng)的細(xì)菌進(jìn)行鑒定和藥物敏感實(shí)驗(yàn)。如果血培養(yǎng)儀提示陽性，但轉(zhuǎn)種細(xì)菌培養(yǎng)陰性，涂片革蘭氏染色鏡檢未見細(xì)菌，判定為假陽性。

1.4.2.2 陰性瓶處理 常規(guī)培養(yǎng)5 d后儀器提示陰性，常規(guī)卸瓶，同時(shí)取血培養(yǎng)瓶內(nèi)液體涂片、轉(zhuǎn)種血平板等各種平板，仍無細(xì)菌生長為真陰性，有細(xì)菌生長者為假陰性。

1.5 質(zhì)控菌株 質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、糞腸球菌ATCC 29212、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自杭州天和生物有限公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 細(xì)菌鑒定、藥敏結(jié)果和標(biāo)本臨床資料由WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌種類分布及陽性率 從5 954份血液標(biāo)本中共分離出517株病原菌，陽性率為8.68%，其中革蘭氏陰性桿菌286株，占55.32%，革蘭氏陽性球菌210株，占40.62%，真菌15株，占2.9%。革蘭氏陰性菌排名前三位的細(xì)菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、假鼻疽伯克霍爾德菌；革蘭氏陽性菌則以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和其他凝固酶陰性葡萄球菌為主。血培養(yǎng)標(biāo)本陽性病原菌的種類分布及構(gòu)成比見表1。

表1 血培養(yǎng)陽性病原菌種類分布及構(gòu)成比（株）

2.2 病原菌在各科室分布情況 檢出的517株病原菌中重癥醫(yī)學(xué)科占16.8%(87株)、外科系統(tǒng)占26.9%(139株)、內(nèi)科系統(tǒng)占46.2%(239株)、兒科系統(tǒng)占6.8%(35株)、婦產(chǎn)科系統(tǒng)占2.5%(13株)。排名前五名的科室是：重癥醫(yī)學(xué)科占16.8%(87株)、神經(jīng)外科占13.2%(68株)、呼吸內(nèi)科占9.9%(51株)、腎內(nèi)科占7.4%(38株)、泌尿內(nèi)科占7.0%(36株)。

2.3 主要病原菌的耐藥率

2.3.1 革蘭氏陰性菌 哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對(duì)血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌保持了很好的抗菌活性，敏感率均＞90.0%。非發(fā)酵菌檢出率最高的是假鼻疽伯克霍爾德菌，僅對(duì)阿莫西林/克拉維酸耐藥率稍高，而對(duì)左氧氟沙星、復(fù)方新諾明、頭孢他啶、四環(huán)素的耐藥率較低。未發(fā)現(xiàn)碳青霉烯類耐藥的革蘭氏陰性桿菌。主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表2。

2.3.2 革蘭氏陽性菌 萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧對(duì)血流感染的葡萄球菌屬抗菌活性強(qiáng)，未檢出耐藥株，主要革蘭氏陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率見表3。

2.4 產(chǎn)酶菌的檢出率 產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)大腸埃希菌檢出57株，檢出率為44.9%；產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌檢出15株，檢出率為27.8%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出18株，檢出率為31.0%；耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出58株，檢出率為56.9%。

表2 主要革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 主要革蘭氏陽性球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%）

3 討 論

本次統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2011年1月至2013年8月我院血培養(yǎng)陽性率為8.68%，比文獻(xiàn)報(bào)道的陽性率10.4%和11.8%稍低[3-4]，這可能與患者來源以及地區(qū)差異有關(guān)。

近年來，有關(guān)血流感染的優(yōu)勢(shì)菌群各家報(bào)道不一，本次統(tǒng)計(jì)中從陽性病原菌的種類分布及構(gòu)成比(表1)來看，檢出的517株細(xì)菌中以革蘭氏陰性桿菌為主，占55.3%，革蘭氏陽性球菌占40.6%，真菌占2.9%，排名前五位的細(xì)菌是大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、假鼻疽伯克霍爾德菌。與國內(nèi)文獻(xiàn)[3-6]的報(bào)道存在一定差異，但分離率最高的革蘭氏陰性桿菌都是大腸埃希菌，革蘭氏陽性球菌都是以凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌為主要菌群。

隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的大量使用或器官移植和各種介入治療等因素，使侵襲性真菌感染日益增多，本次統(tǒng)計(jì)顯示真菌的感染率為2.9%，雖比李凡金等[4]、葉智穎等[5]報(bào)道的構(gòu)成比4.4%，9.5%低，但比蔣比芬[6]報(bào)道的1.8%稍高。真菌血癥可表現(xiàn)為反復(fù)的發(fā)熱、病程長、預(yù)后兇險(xiǎn)、病死率高，因此應(yīng)引起臨床醫(yī)生的注意，在院感控制中預(yù)防真菌血流感染。

本次統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，主要的三種革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率不大一樣，但對(duì)氨芐西林都有很高的耐藥性，說明氨芐西林已不適合用于陰性桿菌引起的菌血癥的治療。對(duì)頭孢類藥物，大腸埃希菌的耐藥率要高于肺炎克雷伯菌，這可能因?yàn)榇竽c埃希菌產(chǎn)ESBLs檢出率比肺炎克雷伯菌高。哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星對(duì)血流感染的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌保持了很好的抗菌活性，敏感率均＞90.0%，可作為經(jīng)驗(yàn)用藥。值得一提的是我院分離率最高的非發(fā)酵菌是人類潛在的生物恐怖菌株之一的假鼻疽伯克霍爾德菌。該菌是引起的分布在熱帶地區(qū)的人獸共患自然疫源性疾病——類鼻疽病的病原菌。國內(nèi)的類鼻疽流行區(qū)域主要集中在海南、廣東、廣西及臺(tái)灣等地，類鼻疽病能感染機(jī)體幾乎任何器官有“似百樣病”之稱，極易誤診[7]。從表2可見，該菌治療時(shí)可選擇藥物少，抗菌藥物對(duì)假鼻疽伯克霍爾德菌的敏感率還是較高的。我院血流感染患者中還未發(fā)現(xiàn)對(duì)碳青霉烯類耐藥的革蘭氏陰性桿菌。

在革蘭氏陽性球菌感染的菌血癥中以表皮葡萄球菌為主的凝固酶陰性葡萄球菌居首位。凝固酶陰性葡萄球菌既是院內(nèi)感染導(dǎo)致敗血癥的最常見原因，同時(shí)又是最常見的血培養(yǎng)的污染菌。雙份血培養(yǎng)在一定意義上有鑒別血培養(yǎng)污染的作用，為了提高血培養(yǎng)的陽性率和鑒別血培養(yǎng)污染的能力,應(yīng)常規(guī)進(jìn)行雙份或3份血培養(yǎng)的送檢[8]。從表3可知，葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率超過70%、對(duì)紅霉素的耐藥率超過50%，凝固酶陰性葡萄球菌對(duì)苯唑西林和環(huán)丙沙星的耐藥性高于金黃色葡萄球菌，后者對(duì)四環(huán)素、克林霉素耐藥性高于凝固酶陰性葡萄球菌。MRCNS的檢出率明顯高于MRSA，應(yīng)引起臨床的高度重視。尚未發(fā)現(xiàn)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌，提示萬古霉素和利奈唑胺可作為治療葡萄球菌引起血流感染的首選用藥。

我院血流感染的病原菌種類較多，患者主要來自重癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)外科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、泌尿內(nèi)科等，這些患者引起的血流感染可能與免疫抑制劑、侵入性治療措施等的開展有關(guān)。因此，在全球性抗生素大量應(yīng)用和濫用使耐藥菌株不斷增加的今天，對(duì)于懷疑血流感染的患者，加強(qiáng)血培養(yǎng)的送檢，對(duì)血培養(yǎng)分離株進(jìn)行監(jiān)測和耐藥性分析顯得非常必要。而臨床醫(yī)生更應(yīng)掌握本地區(qū)細(xì)菌分布情況和耐藥特征，根據(jù)所得藥敏結(jié)果和患者的具體情況采取有效的治療方案，避免過度和無效用藥，這對(duì)達(dá)到理想治療效果提高治愈率和控制耐藥菌株的泛濫具有十分重要的意義。

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Analysis of distribution and drug resistance of blood pathogens in Sanya.

MAI Zhen,ZHU Xiong,CHEN Hai,LI Huan,LI Yuan-li,LI Li-da.

Department of Laboratory,Sanya People's Hospital,Sanya 572000,Hainan,CHINA

ObjectiveTo understand the distribution and drug resistance of clinical isolates from the blood culture in Sanya area for the scientific guidance of rational use of antibiotics.MethodsUsing the United States BD FX automatic blood culture system(June 2011-August 2013)and Shanghai AUPU biphasic blood culture bottle of blood culture(1 may 2011),identification and sensitivity analysis using the United States BD Phoenix l00 automatic bacterial identification instrument and Zhuhai Deere DL-96 identification system.ResultsIt is 8.68%in the positive rate of blood culture including 55.32%for Gram-negative bacteria strains,40.62%for Gram-positive bacteria strainsand 2.9%for Candida strains.The top few Gram-negative bacteria were Escherichia coli,Klebsiella pneumoniae,Whitmore Burke Holder bacteria;The top few Gram-positive bacteria were Staphylococcus aureus,Staphylococcus aureus and coagulase negative Staphylococci.The sensitive rate is over 90.0%for piperacillin/tazobactam and amikacin to pathogens with Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae in the bloodstream infection.The detection rate of MRCNS was significantly higher than that of MRSA.Conclusion They are diverse for pathogens in blood stream infection in Sanya people's Hospital.It is necessary to grasp the distribution and drug resistance of clinical isolates from the blood culture in local area,which is critical to improve the cure rate and control the proliferation of drug resistence strains,so that clinicians should choose antibiotics in line with the drug sensitivity test and the patient's individual situation.

Bloodstream infection;Blood culture;Pathogens;Drug resistance

R37

A

1003—6350（2014）09—1317—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0508

2013-10-01)

朱 雄。E-mail：zhuxiong6@163.com