繆繼東，蔡典琨，姜 萍

(自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科1、放射科2，四川 自貢 643000)

磁共振成像在中晚期宮頸癌診斷及放射治療療效評價(jià)中的初步研究

繆繼東1，蔡典琨1，姜 萍2

(自貢市第四人民醫(yī)院腫瘤科1、放射科2，四川 自貢 643000)

目的分析宮頸癌放射治療前后磁共振成像（MRI）表現(xiàn)，探討MRI在宮頸癌放射治療療效評估中的價(jià)值。方法 21例宮頸癌患者在放射治療前、后不同時(shí)間行盆腔MRI檢查。比較其FIGO分期與MRI分期；觀察腫瘤組織在放射治療前、后的形態(tài)及MRI信號變化。結(jié)果患者治療前MRI分期在顯示宮旁、盆壁受侵及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面均優(yōu)于FIGO分期。放療結(jié)束后6個(gè)月，所有腫瘤縮小率在90%以上，其中17例腫瘤病灶完全消失。腫瘤治愈表現(xiàn)為原腫瘤區(qū)T2WI、脂肪抑制呈低信號，T1增強(qiáng)呈輕微強(qiáng)化或無強(qiáng)化。結(jié)論MRI能清晰顯示宮頸癌腫瘤大小及侵犯范圍，分期客觀準(zhǔn)確；MRI對放射治療療效的評價(jià)有重要意義。

宮頸腫瘤；放射治療；磁共振成像

放射治療是中晚期宮頸癌的主要治療方法，患者放射治療前分期的準(zhǔn)確性關(guān)系到其放射治療方案的選擇和制訂。目前宮頸癌臨床分期主要采用國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO)分期法，放射治療的療效評估也主要依賴于臨床婦科檢查。臨床婦科檢查對患者的臨床分期及放射治療療效的合理評價(jià)均存在一定的主觀性和局限性[1-2]。而磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging，MRI)具有良好的組織分辨率，能清晰顯示宮頸、子宮及與周圍組織器官的關(guān)系，在宮頸癌分期及放射治療療效評估中應(yīng)用逐漸得到重視。筆者對21例在我中心進(jìn)行治療的宮頸癌患者放療前后MRI表現(xiàn)進(jìn)行研究，探討其在治療前分期及放射治療療效評價(jià)中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年11月至2012年10月21例宮頸癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥18歲，肝腎功能良好(血肌酐清除率＞60 ml/min，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素＜1.5倍正常值)，身體狀態(tài)評分(ECOG PS)≤2分，中性粒細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)≥4.0×109/L,血紅蛋白計(jì)數(shù)≥100 g/L，血小板計(jì)數(shù)≥100×109/L。本組患者年齡37～78歲，平均52歲。所有患者均經(jīng)病理學(xué)確診，并簽署治療同意書?；颊卟±眍愋蜑椋瑚[癌19例，腺癌1例，小細(xì)胞癌1例。

1.2 治療前分期 患者治療前分期均同時(shí)采用FIGO 2009分期[3]及MRI分期法[4-6]，記錄其兩種分期結(jié)果并相互比較。MRI分期標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰa期，陰性或類似Ⅰb期；Ⅰb期，在T1WI上表現(xiàn)為中等信號的腫塊，未突破低信號的基質(zhì)環(huán)；Ⅱa期，腫塊突破低信號的陰道壁(陰道上2/3)；Ⅱb期，累及宮旁，通過破壞的宮頸基質(zhì)低信號環(huán)呈三角形突出，信號不規(guī)則；Ⅲa期，類似Ⅱa期，向下累及陰道下1/3；Ⅲb期，類似Ⅱb期，避開全部主韌帶直接侵犯盆壁肌或致輸尿管積水；Ⅳa期，膀胱前和直腸前脂肪層面缺如，局部侵犯低信號的膀胱、直腸壁或者直腸壁表現(xiàn)為增厚。Ⅳb期，存在遠(yuǎn)處器官受累證據(jù)。

1.3 放射治療 放射治療采用體外照射與腔內(nèi)放射治療相結(jié)合方法。體外照射設(shè)備使用瓦里安Clinac iX直線加速器，先進(jìn)行盆腔適形放療，2 Gy/次，5次/周。當(dāng)B點(diǎn)總劑量達(dá)24～30 Gy后開始腔內(nèi)放療。腔內(nèi)放射治療采用60Co高劑量率后裝機(jī)放射治療，6 Gy/次，1次/周。放射治療總劑量：A點(diǎn)，總劑量80～90 Gy，B點(diǎn)，總劑量45～50 Gy。

1.4 MRI檢查 患者放射治療前、治療后接受MRI檢查。檢查前去除宮腔內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)，膀胱適當(dāng)充盈，采用GE SIGNA 0.35T永磁磁共振掃描儀，體部線圈，行盆腔MRI平掃及增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：(1)平掃軸位：自旋回波T1加權(quán)像(SET1WI)，TR=300～500 ms，TE=10～20 ms，4次激發(fā)次數(shù)；軸位、冠位、矢狀位：快速自旋回波T2加權(quán)(TSET2WI)，TR=2 000～2 500 ms， TE=120 ms，4～6次激發(fā)次數(shù)；軸位：TSET2WI加脂肪抑制(STIR)，TR=2 000～2 500 ms，TE=100 ms，4～6次激發(fā)次數(shù)，回波鏈15～25。(2)增強(qiáng)掃描：經(jīng)靜脈注射對比劑釓噴替酸葡甲胺(Gd-DTPA)0.01 mmol/kg后行SE T1WI增強(qiáng)軸位、矢狀位掃描。所有掃描序列掃描范圍為髂前上棘至恥骨聯(lián)合下方，視野(FOV) 350～400 mm，矩陣256×256，重建矩陣512×512。

1.5 治療效果判定 放射治療前、后閱片由兩位有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師及放射治療醫(yī)師共同閱片而定。以相同序列正常子宮外肌層信號為參照，病灶信號低于子宮外肌層為低信號，與子宮外肌層相同的為等信號，高于子宮外肌層且低于脂肪組織的為高信號。治療效果判定：放射治療結(jié)束后宮頸腫瘤組織信號消失，取代為正常子宮信號；或T2WI序列呈等低信號，T1WI增強(qiáng)見“無強(qiáng)化區(qū)”，3～6個(gè)月后檢查同前，判定為治愈。如患者其后MRI檢查中原瘤區(qū)內(nèi)再次出現(xiàn)異常腫瘤信號，需經(jīng)病理檢查以確定是否為腫瘤復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 治療前分期比較 由于I期患者以手術(shù)治療為首選治療方式，接受放射治療的多為中晚期宮頸癌，故本研究中無Ⅰ期宮頸癌患者?；颊逨IGO分期及MRI分期情況見表1。MRI分期情況：Ⅱa期2例患者中1例患者M(jìn)RI表現(xiàn)與臨床檢查相一致，1例患者M(jìn)RI檢查顯示宮旁受累，MRI分期為Ⅱb期。Ⅱb期的17例患者中有3例患者M(jìn)RI檢查顯示宮頸病灶侵犯盆壁肌，MRI分期為Ⅲb期；1例患者顯示坐骨轉(zhuǎn)移，2例患者顯示腰骶椎轉(zhuǎn)移，MRI分期為Ⅳb期，其余11例患者與臨床檢查相一致。Ⅲb期的2例患者，MRI顯示病灶分期與臨床檢查相一致。

表1 治療前FIGO分期與MRI分期情況

2.2 放療前后MRI及臨床療效觀察 21例患者均順利完成整個(gè)放射治療計(jì)劃及治療后隨訪。治療相關(guān)副反應(yīng)包括Ⅰ～Ⅱ度胃腸道反應(yīng)及骨髓毒性反應(yīng)，無患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.2.1 放療前MRI表現(xiàn) 放療前患者宮頸病灶MRI表現(xiàn)為不規(guī)則或類圓形軟組織腫塊，腫瘤大小2.5～6.0 cm。T1WI中表現(xiàn)為等信號或高信號，部分與正常子宮組織無法分辨；T2WI中呈混雜信號或高信號，壞死組織表現(xiàn)為高信號；脂肪抑制中表現(xiàn)為高信號；T1WI增強(qiáng)掃描病灶表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化。盆腔淋巴結(jié)顯示方面，盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)表現(xiàn)為T1WI呈高信號，T2WI，呈混雜信號或高信號，脂肪抑制中表現(xiàn)為高信號；T1WI增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化(見圖1)。

圖1 宮頸鱗癌Ⅱb期(MR分期)放療前檢查。T2WI：宮頸區(qū)域病灶呈長T2信號，腫塊邊界不清，與相鄰直腸前壁分界不清。增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化。

2.2.2 放療后3個(gè)月檢查 腫瘤大小改變：2例腫瘤縮小小于80%，19例腫瘤縮小大于80%(2例腫瘤消失)。MRI信號改變：2例原有異常信號消失；19例腫瘤T1WI、T2WI信號與治療前相同，T1WI增強(qiáng)成像后12例見原瘤區(qū)域輕度強(qiáng)化，5例呈小片狀強(qiáng)化，2例無強(qiáng)化(見圖2)。對2例腫瘤體積縮小小于80%的患者增加1～2次腔內(nèi)補(bǔ)量放療。

圖2 圖1病例放療后3個(gè)月檢查。T2WI：宮頸病灶縮小約90%，腫塊與相鄰直腸前壁相鄰黏膜面欠清。增強(qiáng)掃描，腫塊輕微強(qiáng)化。

2.2.3 放療后6個(gè)月檢查 21例患者腫瘤縮小率在90%以上，其中17例腫瘤病灶完全消失，4例宮頸局部少許殘留病灶。腫瘤治愈表現(xiàn)為：原腫瘤區(qū)T2WI、脂肪抑制呈低信號，T1增強(qiáng)呈輕微強(qiáng)化或無強(qiáng)化，未觀察到病灶增大情況(見圖3)例局部殘留患者M(jìn)RI圖像與3個(gè)月前相比，異常信號范圍較前有縮小，對殘留病灶行組織學(xué)檢查，其中未見腫瘤組織。

圖3 圖1病例放療后6個(gè)月檢查。T2WI：宮頸區(qū)域見不規(guī)則斑點(diǎn)狀稍長T2信號，直腸前脂肪間隙可見。增強(qiáng)掃描該區(qū)域信號未見明顯差異。

3 討 論

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，患者治療前判斷腫瘤是否已有宮旁和陰道受累是決定其分期、制定治療計(jì)劃的關(guān)鍵。對于已有宮旁和陰道受累患者，已不宜采取手術(shù)治療，而應(yīng)采取放放射治療為主的綜合治療。目前宮頸癌的治療前廣泛應(yīng)用的分期方法為FIGO法，F(xiàn)IGO法以臨床檢查為主，在判斷有無宮旁及陰道受累仍依賴于婦科檢查評估，婦科檢查依賴于檢查者的經(jīng)驗(yàn)及主觀性，常造成對腫瘤受侵范圍的高估或低估，造成治療方案的不恰當(dāng)選擇，對患者治療造成不利的影響。MRI由于具有高的軟組織分辨率及多序列、多方位、多參數(shù)成像的優(yōu)點(diǎn)，在宮頸癌診斷、分期、隨診方面優(yōu)于傳統(tǒng)臨床診斷、超聲及CT檢查[7-8]。

MRI檢查各序列中，T1WI能顯示腫瘤在宮旁脂肪組織中的侵犯情況；T2WI能清晰顯示腫瘤宮旁、陰道浸潤范圍有較大優(yōu)勢；STIR序列可抑制脂肪信號，有助于內(nèi)膜、脂肪、黏液間的鑒別，減少脂肪信號對腫瘤分析的干擾，對周圍器官侵犯的顯示有所提高，可提供T2WI無法分辨的腫瘤對宮內(nèi)及其他器官的直接侵犯的顯示；增強(qiáng)MR掃描對觀察腫瘤的血供程度、壞死、囊變、出血等情況有進(jìn)一步的幫助。其中，T2WI是宮頸癌MRI分期的主要成像序列，宮頸癌病灶在T2WI上呈高信號，與正常宮頸基質(zhì)低信號及周圍脂肪明顯高信號有著良好的信號對比。既往研究表明MRI對宮頸癌分期準(zhǔn)確性為81%～92%，評估宮旁浸潤的準(zhǔn)確度和特異度可達(dá)94%、99%；評價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確度和特異度可達(dá)97%、97%；評價(jià)陰道受累的準(zhǔn)確度和特異度為81%、79%[9-10]。

本組病例分析可見，在2例臨床分期為Ⅱa期患者中有1例患者臨床檢查未能提示宮旁受侵，而MRI顯示宮旁受侵；其余19例臨床分期為Ⅱb期和Ⅲb期患者中，MRI檢查均明確顯示宮旁受累。其中6例臨床分期為Ⅱb期患者，MRI顯示腫瘤已經(jīng)浸及盆壁；3例顯示有骨轉(zhuǎn)移，這6例患者臨床檢查均低估了腫瘤受侵范圍。由于臨床檢查中醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)為主，主觀因素較多，在確定宮旁受累及盆腔淋巴結(jié)及器官轉(zhuǎn)移方面明顯劣于MRI檢查，臨床檢查有低估病情的傾向，臨床分期總準(zhǔn)確性為66%。本組患者中95%的患者(20/21) MRI顯示宮旁受侵或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，基本符合國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道中MRI對Ⅰb以上中晚期宮頸癌分期準(zhǔn)確性為81%～92%的結(jié)果[8，11-12]。但由于本研究中患者均為Ⅱb期以上的中晚期宮頸癌，故無法與現(xiàn)有的“金標(biāo)準(zhǔn)”—手術(shù)病理分期相比較，這是本研究無法解決的疑問。

宮頸癌放療前后的MRI表現(xiàn)已見于一些文獻(xiàn)報(bào)道。宮頸癌放射治療后，T1WI成像提供了良好的解剖對比圖像；T2WI使腫瘤與正常子宮間質(zhì)產(chǎn)生了良好的信號差異，是判斷腫瘤組織有無殘留的關(guān)鍵序列；T1WI增強(qiáng)掃描可早期顯示腫瘤內(nèi)的缺血區(qū)或壞死區(qū)，有利于對放射治療效果的預(yù)測[11]。

本組患者放療結(jié)束后出現(xiàn)了復(fù)雜的信號改變：腫瘤信號可完全消失；對未完全消失的病灶，組織信號表現(xiàn)與治療前相似，即T2WI及STIR呈高信號，部分T1WI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為稍強(qiáng)信號區(qū)或無信號區(qū)；所有患者均腫瘤體積有縮小。治療后6個(gè)月，放療所致炎性水腫消失，治愈患者表現(xiàn)為原腫瘤區(qū)T2WI、脂肪抑制呈低信號，T1WI增強(qiáng)呈輕微強(qiáng)化或無強(qiáng)化。

腫瘤放射治療效果的決定因素是腫瘤組織的輻射敏感性，但在實(shí)際工作中，難于對每個(gè)患者行連續(xù)的病理檢查，且其結(jié)果也不能反映腫瘤整體的生物學(xué)狀態(tài)。在臨床工作中，判斷腫瘤的放療敏感性仍舊是難題。MRI由于有多序列成像優(yōu)點(diǎn)，在一定程度上可反映腫瘤對射線的療效，其對區(qū)分腫瘤復(fù)發(fā)或放療后纖維化有一定的意義。放療結(jié)束后腫瘤內(nèi)有無強(qiáng)化、腫瘤縮小率與放射治療療效有相關(guān)性，對宮頸癌療效評估有一定的價(jià)值[13-15]。Hatano等[16]進(jìn)行的小樣本研究表明在放療后3個(gè)月MRI檢查是評估腫瘤局部放射治療療效的重要時(shí)間點(diǎn)，如此時(shí)MRI檢查仍有局部異常信號，往往提示有腫瘤殘余，其病情評估的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性為100%。

從本組病例的分析結(jié)果，放射治療末腫瘤容積的縮小程度、T2WI、STIR及T1WI增強(qiáng)腫瘤區(qū)域強(qiáng)化程度是預(yù)測治療效果的重要觀測指標(biāo)；全程放射治療后3個(gè)月是MRI預(yù)測與評價(jià)宮頸癌放射治療后療效的重要時(shí)間點(diǎn)，如此時(shí)提示腫瘤縮小不如預(yù)期，可及時(shí)追加放療劑量，力爭提高病灶的局部治愈率。

綜上所述，本研究初步表明，MRI可為宮頸癌放射治療前診斷、分期和療效評估方面提供有效的信息，推薦作為宮頸癌放射治療前后的常規(guī)檢查。但筆者研究的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間尚短，所觀察到的現(xiàn)象尚有待于對更多病例的進(jìn)一步研究證實(shí)。

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Magnetic resonance imaging in the evaluation in advanced cervical cancer diagnosis and radiotherapy,a short-term result.

MIAO Ji-dong1,CAI Dian-kun1,JIANG Ping2.
Department of Oncology1,Department of Radiology2,Zigong No.4 People's Hospital,Zigong 643000,Sichuan,CHINA

Objective To present the finding of cervical carcinoma before and after radiotherapy by magnetic resonance(MR)imaging,evaluate the value of MR imaging in cervical cancer radiotherapy.MethodsTwenty-one patients with biopsy-proven invasive cervical cancer underwent pelvic MR imaging before and after radiotherapy.FIGO stage and MR imaging stage were compared.The changes of carcinoma lesion in size and signal were evaluated.ResultsMR imaging stage is superior to FIGO stage for evaluating the parametrium,pelvic wall invasion and distant metastasis.The extent of tumor volume shrinkage was more than 90%in all the patientsSix months after radiotherapy.Among them,seventeen patients were complete response.The complete response of radiotherapy were usually presented as hypotense signal at T2WI,SPIR MR imaging and slight or no enhancement at GD-DTPA T1WI images. Conclusion MR imaging can show the local tumors and extension of the cervical carcinoma,it is superior to clinical evaluation in the staging.MR imaging is helpful in evaluating cervical carcinoma response to radiotherapy.

Cervical cancer;Radiotherapy;Magnetic resonance imaging

R737.33

A

1003—6350（2014）09—1304—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0503

2013-11-28)

四川省衛(wèi)生廳科研課題（編號：090568）

繆繼東。E-mail：miaojidong@126.com