肖 賢，張 恒，王 勇，余立波，譚 景

（暨南大學(xué)附屬珠海市人民醫(yī)院超聲科1、產(chǎn)科2，廣東 珠海 519000）

妊娠高血壓疾病患者腎血流動(dòng)力學(xué)與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性研究

肖 賢1，張 恒1，王 勇1，余立波2，譚 景2

（暨南大學(xué)附屬珠海市人民醫(yī)院超聲科1、產(chǎn)科2，廣東 珠海 519000）

目的應(yīng)用彩色多普勒超聲分析妊娠高血壓疾病(HDP)患者腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)性。方法將80例HDP患者按照病情分為妊高組(妊娠期高血壓，26例)、輕度PE組(輕度子癇前期，28例)與重度PE組(重度子癇前期，26例)，并選取正常妊娠者30例為對(duì)照組。采用彩色多普勒超聲測(cè)定腎葉間動(dòng)脈阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)、收縮期流速峰值(PSV)、舒張末期流速峰值(EDV)、和S/D值，并檢測(cè)患者的血清內(nèi)皮素(ET-1)以及一氧化氮(NO)水平。結(jié)果(1)ET-1、NO的單因素方差分析結(jié)果差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，HDP患者的ET-1水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，其N(xiāo)O水平顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，且隨著HDP加重ET-1水平升高、NO水平降低。(2)RI、PI、EDV和S/D的單因素方差分析結(jié)果差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，輕度與重度PE組的RI、PI和S/D顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，而輕度與重度PE組的EDV顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。(3) HDP患者腎葉間動(dòng)脈RI、PI、S/D與血清ET-1呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，與NO呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)。結(jié)論經(jīng)彩色多普勒超聲測(cè)定的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與血管內(nèi)皮功能的ET-1、NO之間相關(guān)，并且其測(cè)量的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠反映出HDP患者血流變化以及腎臟損害。

彩色多普勒；超聲檢查；妊娠高血壓；腎血流動(dòng)力學(xué)

妊娠高血壓性疾病(Hypertensive disorders in pregnancy，HDP)是一種妊娠期常見(jiàn)的疾病，其臨床癥狀表現(xiàn)以高血壓、水腫、蛋白尿等為主，按照患者臟器損傷的嚴(yán)重程度分為妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、妊娠合并慢性高血壓以及慢性高血壓合并子癇前期5類(lèi)。我國(guó)HDP的發(fā)病率為9.4%[1]，是孕產(chǎn)婦以及圍產(chǎn)兒病死率與死亡率趨勢(shì)不斷增加的重要原因之一[2]。已有研究發(fā)現(xiàn)，HDP的發(fā)病病理生理基礎(chǔ)與血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常、血管痙攣有密切關(guān)系[3-4]。血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異?；驌p傷是子癇前期的發(fā)病重要機(jī)制，由于激活或受損的血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較少的舒血管因子一氧化氮(NO)、前列環(huán)素(Prostacyclin 2，PGI2)，并過(guò)多分泌縮血管因子血清內(nèi)皮素(Endothelin-1，ET-1)、血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)，從而導(dǎo)致血管的通透性提高，體液、蛋白質(zhì)的滲漏。腎臟的病理改變也是HDP的病理基礎(chǔ)，腎臟損害早期可出現(xiàn)蛋白尿，病情惡化為急性腎衰竭，增加了患者與圍產(chǎn)兒的死亡率，腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)能夠較客觀的反映出患者血管內(nèi)皮功能與腎臟血液情況[5]。本研究通過(guò)采用彩色多普勒超聲分析HDP患者的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并且檢測(cè)血清ET-1、NO濃度，來(lái)分析血管內(nèi)皮功能的異常、腎血流動(dòng)力學(xué)的改變與HDP發(fā)病的相關(guān)性，旨在為母嬰預(yù)后提供一定的臨床指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2010年8月至2013年6月選取筆者醫(yī)院收治分娩的HDP患者80例，病例納入符合樂(lè)杰主編《婦產(chǎn)科學(xué)》(第7版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)與病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)分為3組：(1)妊高組：妊娠期高血壓患者26例，年齡23～34歲，平均(27.2±4.5)歲；孕周為35.3～39.2周，平均(37.8±3.1)周。(2)輕度PE組：發(fā)病為子癇前期(preeclampsia，PE)輕度患者28例，年齡25～37歲，平均(28.4±4.9)歲；孕周為36.1～39.3周，平均(38.1±3.6)周。(3)重度PE組：重度子癇前期患者26例，年齡24～35歲，平均(28.7±4.1)歲；孕周為36.4～38.9周，平均(38.2±4.1)周。同時(shí)，選取筆者醫(yī)院分娩的正常妊娠女性30例作為對(duì)照組，年齡23～32歲，平均(27.5±3.3)歲；孕周為36.9～40.1周，平均(38.4±4.3)周。排除原發(fā)性高血壓、出血性疾病、腎臟病、糖尿病等疾病。四組孕婦在年齡、孕周上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的測(cè)定 采用以探頭頻率為3.5 MHz的PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀，取患者的仰臥位，選定患者雙腎的上、中及下部的葉間動(dòng)脈，在葉間動(dòng)脈的彩色血流信號(hào)穩(wěn)定后，告知其屏住呼吸，通過(guò)多普勒頻譜測(cè)查患者的阻力指數(shù)(Resistance index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、收縮期流速峰值(Peak systolic velocity，PSV)、舒張末期流速峰值(End diastolic velocity，EDV)和S/D值，血流和聲束之間的夾角小于60°，同時(shí)當(dāng)頻譜＞3個(gè)心動(dòng)周期并且穩(wěn)定后再測(cè)定，最后記錄上述指標(biāo)的均值。

1.2.2 血管內(nèi)皮功能指標(biāo)的測(cè)定 ET-1水平采用酶聯(lián)免疫吸附法(Enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定；NO采用硝酸還原法檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，百分比(%)表示計(jì)數(shù)資料，對(duì)四組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，Bonferroni法事后比較多樣本均數(shù)；采用Pearson相關(guān)分析相關(guān)性因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組孕婦的ET-1與NO水平比較 ET-1的單因素方差分析結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，事后比較發(fā)現(xiàn)，重度PE組的ET-1水平顯著高于輕度PE組、妊高組、對(duì)照組(P＜0.01)，輕度PE組的ET-1水平顯著高于妊高組、對(duì)照組(P＜0.01)，妊高組的ET-1水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)。NO的單因素方差分析結(jié)果差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，事后比較發(fā)現(xiàn)，重度PE組的NO水平顯著低于輕度PE組、妊高組、對(duì)照組(P＜0.01)，輕度PE組的NO水平顯著低于妊高組、對(duì)照組(P＜0.01)，妊高組的NO水平顯著低于對(duì)照組(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 四組孕婦ET-1與NO水平比較

表1 四組孕婦ET-1與NO水平比較

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與妊高組比較，bP＜0.01；與輕度PE組相比，cP＜0.01；ET-1：血清內(nèi)皮素-1，NO：一氧化氮。

重度PE組(n=26)輕度PE組(n=28)妊高組(n=26)對(duì)照組(n=30) F值P值50.82±7.97abc40.87±7.34ab32.73±7.03a20.17±6.11 29.731 0.000 1.83±0.47abc3.31±0.75ab4.16±0.88a5.47±0.93 31.622 0.000

2.2 四組孕婦的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況 RI的單因素方差分析結(jié)果差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，事后比較發(fā)現(xiàn)，重度PE組的RI顯著高于輕度PE組、妊高組、對(duì)照組(P＜0.05)，輕度PE組的RI顯著高于妊高組、對(duì)照組(P＜0.05)。PI的單因素方差分析結(jié)果差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，事后比較發(fā)現(xiàn)，重度PE組的PI顯著高于妊高組、對(duì)照組(P＜0.05)，輕度PE組的PI顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。EDV的單因素方差分析結(jié)果差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，事后比較發(fā)現(xiàn)，重度PE組的EDV顯著低于輕度PE組、妊高組、對(duì)照組(P＜0.05)，輕度PE組的EDV顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。S/D的單因素方差分析結(jié)果差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，事后比較發(fā)現(xiàn)，重度PE組的S/D顯著高于妊高組、對(duì)照組(P＜0.05)，輕度PE組的S/D顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 四組孕婦的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表2 四組孕婦的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與妊高組比較，bP＜0.05；與輕度PE組相比，cP＜0.05；RI-阻力指數(shù)，PI-搏動(dòng)指數(shù)，PSV-收縮期流速峰值，EDV-舒張末期流速峰值，S/D值-PSV/EDV。

組別重度PE組(n=26)輕度PE組(n=28)妊高組(n=26)對(duì)照組(n=30) F值P值EDV(cm/s) 13.87±4.14abc16.72±4.33a18.51±4.16 19.27±4.52 4.021 0.035 RI 0.79±0.17abc0.69±0.18ab0.59±0.15 0.53±0.13 4.212 0.039 PI 1.29±0.40ab1.21±0.42a1.07±0.37 1.01±0.32 3.941 0.048 PSV(cm/s) 37.63±10.37 38.52±10.71 39.83±11.43 40.45±12.76 1.237 0.129 S/D值2.89±0.71ab2.82±0.75a2.47±0.77 2.42±0.76 3.974 0.044

2.3 腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與ET-1、NO的相關(guān)分析 HDP患者腎葉間動(dòng)脈的RI、PI、S/D與ET-1呈顯著正相關(guān)(P＜0.01)，與NO呈顯著負(fù)相關(guān)(P＜0.01)，見(jiàn)表3。

表3 患者的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與ET-1、NO之間的相關(guān)系數(shù)（r）

3 討論

HDP的發(fā)病病理基礎(chǔ)有血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷、凝血異常、肝腎臟損傷等[6]，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是HDP發(fā)病的重要原因，其損傷后血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生較少的舒血管因子NO、PGI2，并過(guò)多分泌縮血管因子血清ET-1、TXA2，從而導(dǎo)致血管的通透性提高，體液、蛋白質(zhì)的滲漏，引發(fā)腎血流動(dòng)力學(xué)改變[7]。血清ET-1具有較強(qiáng)的收縮血管的能力，其合成與分布的部位均在內(nèi)皮細(xì)胞。本研究的結(jié)果表明，HDP患者的血清ET-1水平顯著高于對(duì)照組，這表明ET-1水平隨著HDP患者病情的加重而進(jìn)一步增高，血清ET-1水平的升高引發(fā)全身小動(dòng)脈痙攣，從而導(dǎo)致HDP惡化。已有研究發(fā)現(xiàn)，NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的一種血管舒張因子，起到維持正常妊娠高血流、血壓的作用，血清NO濃度在正常妊娠中隨著妊娠的進(jìn)展而升高，其增高最顯著的時(shí)期是妊娠中期，而到妊娠末期時(shí)其濃度逐漸下降，在產(chǎn)后慢慢恢復(fù)至正常值[8]。本研究中的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HDP患者的NO水平顯著低于對(duì)照組，這表明NO水平隨著HDP患者病情的加重而降低。由此，血清ET-1水平和NO濃度的異常改變反映出血管內(nèi)皮功能的異常，血清ET-1水平的升高與NO濃度的降低是HDP發(fā)病的重要機(jī)制之一[10]，本研究的結(jié)果與此觀點(diǎn)一致。

腎損害是HDP的發(fā)病病理生理機(jī)制之一，疾病早期表現(xiàn)為水腫、蛋白尿等，隨著病情的進(jìn)展可能出現(xiàn)急性腎功能衰竭，給患者與圍產(chǎn)兒的死亡造成了極大的威脅。已往研究證明，腎臟對(duì)缺血比較敏感，腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常出現(xiàn)的要比腎功能實(shí)驗(yàn)室改變的早[11]。根據(jù)這一特征，本研究采用彩色多普勒超聲檢測(cè)腎內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)情況，可以較早的發(fā)現(xiàn)HDP的腎臟狀況。結(jié)果顯示，輕度與重度PE組的RI、PI和S/D顯著高于對(duì)照組，而輕度與重度PE組的EDV顯著低于對(duì)照組，這與已有研究[10，12]結(jié)果一致。PSV是反映血液供應(yīng)強(qiáng)度與血管充盈度的指標(biāo)，EDV則是血管床阻力和順應(yīng)性的指標(biāo)，RI、PI、S/D這三個(gè)指標(biāo)是反映動(dòng)脈收縮/舒張功能和動(dòng)脈血流阻力的指標(biāo)，這些指標(biāo)的變化準(zhǔn)確的反映出HDP患者腎臟功能狀況。

關(guān)于HDP患者腎血流動(dòng)力學(xué)與血管內(nèi)皮功能的相關(guān)分析結(jié)果表明，HDP患者腎葉間動(dòng)脈RI、PI、S/D與血清ET-1呈顯著正相關(guān)，而與NO呈顯著負(fù)相關(guān)，這提示血清ET-1、NO濃度的改變與HDP腎血流動(dòng)力學(xué)的變化有關(guān)，HDP患者的腎血流動(dòng)力學(xué)的改變并伴有血清ET-1、NO濃度的改變。血管內(nèi)皮損傷后會(huì)引起ET-1的釋放增多，導(dǎo)致腎臟血管收縮強(qiáng)烈又持久，引發(fā)腎小球細(xì)膜細(xì)胞的增生，致使入球小動(dòng)脈的狹窄，同時(shí)，NO濃度的降低，不僅使得抗血管收縮因子的作用下降，而且增加了血管阻力，最終導(dǎo)致腎血流量的降低。ET-1、NO濃度的異常引發(fā)高的腎血管阻力，腎葉間動(dòng)脈RI、PI、S/D值的增高，隨著血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的加重，HDP患者的RI、PI、S/D值會(huì)進(jìn)一步增大。因此，應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查HDP患者的腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較適用，能夠早期發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)行早診斷與治療，以及早期預(yù)防HDP的發(fā)生。

[1]張小雁,沈宗姬,鄭海建.妊娠高血壓疾病患者凝血相關(guān)指標(biāo)的改變及臨床意義[J].海南醫(yī)學(xué),2011,22(2):12-14.

[2]梁翠霞,周安連,宋付芳,等.妊娠高血壓疾病579例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(6):82-84.

[3]Loisel D A,Billstrand C,Murray K,et al.The maternal HLA-G 1597ΔC null mutation is associated with increased risk of pre-eclampsia and reduced HLA-G expression during pregnancy in African-American women[J].Molecular Human Reproduction,2013, 19(3):144-152.

[4]蘭淑海,牛秀敏.早發(fā)型重度子癇前期78例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健,2011,26(12):1793-1795.

[5]宣吉晴,彭莉晴,李明星,等.彩色多普勒超聲評(píng)價(jià)腎缺血再灌注后模型兔腎動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化及與腎功能的關(guān)系[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(53):9981-9985.

[6]Zhao L,Bracken M B,DeWan A T,et al.Association between the SERPINE1(PAI-1)4G/5G insertion/deletion promoter polymorphism(rs1799889)and pre-eclampsia:a systematic review and meta-analysis[J].Molecular Human Reproduction,2013,19(3): 136-143.

[7]Tinsley JH,Chiasson VL,South S,et al.Immunosuppression improves blood pressure and endothelial function in a rat model of pregnancy-induced hypertension[J].American Journal of Hypertension,2009,22(10):1107-1114.

[8]Tsai S,Hardison NE,James AH,et al.Transcriptional profiling of human placentas from pregnancies complicated by preeclampsia reveals disregulation of sialic acid acetylesterase and immune signalling pathways[J].Placenta,2011,32(2):175-182.

[9]Li M,Wu ZM,Yang H,et al.NFκB and JNK/MAPK activation mediates the production of major macrophage-or dendritic cell-recruiting chemokine in human first trimester decidual cells in response to proinflammatory stimuli[J].Journal of Clinical Endocrinology& Metabolism,2011,96(8):2502-2511.

[10]??l R,Durgun Z.Effect of recombinant interleukin-10 on some haematological and biochemical parameters in a rat endotoxaemic model[J].Acta Veterinaria Hungarica,2011,59(2):237-245.

[11]張立軍,左 杰,韓玉環(huán).腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常早期評(píng)估子癇前期患者腎功能損害[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2011,14(9):558-561.

[12]Rosser ML,Katz NT.Preeclampsia:An Obstetrician's Perspective [J].Advances in Chronic Kidney Disease,2013,20(3):287-296.

Correlation of renal hemodynamics and vascular endothelial function in patients with hypertensive disorders in pregnancy.

XIAO Xian1,ZHANG Heng1,WANG Yong1,YU Li-bo2,TAN Jing2.Ultrasound Department1,
Department of Obstetrics2,Affiliated Zhuhai People's Hospital of Jinan University,Zhuhai 519000,Guangdong,CHINA

Objective To explore the correlation between renal hemodynamics and vascular endothelial function in patients with hypertensive disorders in pregnancy(HDP)through color Doppler ultrasonography.Methods80 cases of HDP patients were divided into gestational hypertension group(26 cases),gently preeclampsia group(28 cases) and severe preeclampsia group(26 cases)according to their condition and 30 cases of normal pregnancy women were chosen as the control group.The resistive index(RI),pulsatility index(PI),peak systolic velocity(PSV),the end diastolic velocity(EDV)and S/D of renal interlobar artery were tested by Color Doppler ultrasonography.Meanwhile, the 1evels of serum endothelin-1(ET-l)and nitric oxide(NO)were examined.Results(1)The One-way ANOVA of ET-1 and NO were significantly different(P＜0.01).The level of serum ET-1 in patients with HDP were significantly higher than that in the control group(P＜0.01)and serum NO in patients with HDP were lower than that in the control group(P＜0.01).The level of serum ET-1 increased and level of serum NO reduced along with the exacerbation.(2) The One-way ANOVA of RI,PI,EDV and S/D were significantly different(P＜0.05).The levels of RI,PI,S/D in preeclampsia patients were significantly higher than that in the control group(P＜0.05).The Level of EDV in preeclampsia patients were significantly lower than that in the control group(P＜0.05).(3)The RI,PI and S/D of renal interlobar artery was significantly positively related to the level of serum ET-1(P＜0.01)and was negatively related to the level of serum NO(P＜0.01).Conclusions The renal hemodynamics evaluated by color Doppler ultrasonography correlated to serum ET-1 and NO in endothelial function and could reflect the changes of renal hemodynamics and renal damage in HDP patients.

Color doppler;Ultrasonography;Hypertensive disorders in pregnancy;Renal hemodynamics

R714.24+6

A

1003—6350(2014)09—1286—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.09.0497

2013-11-15)

肖 賢。E-mail：xiaoxs15@163.com