黃綺群

（廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528247）

低氣腹壓在婦科腹腔鏡手術(shù)對心肺功能不全患者的觀察

黃綺群

（廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528247）

目的 探討低氣腹壓在婦科腹腔鏡手術(shù)對心肺功能不全患者的安全性及可行性。方法 我院2009年12月至2013年12月，65例行子宮全切患者，年齡55～70歲，平均65.5歲，同時合并不同程度心肺功能不全，其中冠心病26例，慢性支氣管炎、肺氣腫33例，中度肺功能不全6例。術(shù)前患者經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科檢查（包括病史、體征、心電圖、胸部X線片、超聲心動圖及部分既往冠狀動脈造影等）證實呼吸疾、心血管疾患且心功能按NYHA（美國紐約心臟病學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn)。隨機分為A組低氣腹壓力組(11 mm Hg，LP)、和B組高氣腹壓力組(15 mm Hg，HP)。比較兩組患者充氣前5 min、術(shù)中30 min、并比較心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、PETCO2。結(jié)果 LP、HP兩組患者充氣5 min前、術(shù)中30 min的HR、SBP、DBP、PETCO2都有不同程度波動，以HP組患者波動明顯，其與LP組患者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 婦科腹腔鏡手術(shù)時低氣腹壓力對維持心肺功能不全患者生命體征的穩(wěn)定具有一定的作用，因此在保證有足夠操作空間下，應(yīng)盡量應(yīng)用低氣腹壓力。

低氣腹壓；婦科腹腔鏡手術(shù)；心肺功能不全

傳統(tǒng)開腹手術(shù)因創(chuàng)傷大，對內(nèi)環(huán)境的影響大，加之術(shù)后患者疼痛明顯，往往使心功能減退的患者因無法耐受手術(shù)而放棄治療，嚴(yán)重影響了對該類患者的救治，大大威脅了心功能減退患者的生命安全[1]。腹腔鏡手術(shù)痛苦輕、恢復(fù)快、療效較為滿意，在臨床上應(yīng)用廣泛。腹腔鏡手術(shù)行氣腹可分開腹前壁與腹內(nèi)臟器，同時二氧化碳在血液中溶解度高、不易形成氣栓，它也為心功能減退患者的及時救治提供了更多可能。但由于二氧化碳氣腹使腹內(nèi)壓升高，且可引起內(nèi)臟血管的收縮等，對患者心血管系統(tǒng)呼吸功能有一定的影響，加之心肺功能減退患者對手術(shù)的耐受性較差，固而探討低氣腹壓在婦科腹腔鏡手術(shù)對于心肺功能不全患者的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2009年12月至2013年12月，65例行子宮全切患者，年齡55～70歲，平均65.5歲，同時合并不同程度心肺功能不全，其中冠心病26例，慢性支氣管炎、肺氣腫33例，中度肺功能不全6例。術(shù)前患者經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科檢查（包括病史、體征、心電圖、胸部X線片、超聲心動圖及部分既往冠狀動脈造影等）證實呼吸疾、心血管疾患且心功能按NYHA（美國紐約心臟病學(xué)會）標(biāo)準(zhǔn)并隨機分成A組低氣腹壓力組[11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），LP]、和B組高氣腹壓力組（15 mm Hg，HP）。

1.2 方法

患者靜吸復(fù)合氣管插管全麻，患者取仰臥位，切開皮膚1 cm后將氣腹針以45°插入，回抽無血后接針管，若生理鹽水順利流入，說明針頭在腹腔內(nèi)。CO2進氣速度不超過1 L/min，總量2～3 L。腹腔內(nèi)壓力不超過2.13 kPa（16 mm Hg）。腹腔鏡套管較粗，切口1.5 cm。將套管針插入腹腔后拔出套管芯，聽到氣體沖出聲后插入腹腔鏡，調(diào)整患者體位成頭低臀高15°，緩慢充氣。

1.3 觀察指標(biāo)

分別比較兩組患者充氣前5 min、術(shù)中30 min、并比較心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、PETCO2的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較均無顯著性差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般性資料的均衡性檢驗

2.1 循環(huán)系統(tǒng)

兩組患者充氣前5 min各循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)中30 min見心率（HR）于氣腹后均明顯升高，B組患者增加顯著（P＜0.05），兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)于氣腹30 min后均明顯升高，但是B組明顯高于A組（表2）。

表2 兩組患者術(shù)中30 min循環(huán)系統(tǒng)情況比較

2.2 呼吸系統(tǒng)

兩組患者PETCO2充氣前5 min基礎(chǔ)值無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，建立氣腹30 min后PETCO2明顯升高，但是B組患者的變化更明顯(P＜0.05)（表3）。

表3 兩組患者術(shù)中30 min呼吸系統(tǒng)變化

3 討 論

3.1 當(dāng)前大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)是在二氧化碳氣腹下進行，其可導(dǎo)致循環(huán)及呼吸等功能紊亂，對心肺功能不全的患者影響更甚，所以術(shù)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察患者氣道壓力，PETCO2的變化，術(shù)中隨時抽取動脈血查血氣分析，監(jiān)測PETCO2、pH值是不是異常，請麻醉醫(yī)師高度重視有無氣胸、心包積氣及二氧化碳栓塞發(fā)生的可能，并及時與手術(shù)醫(yī)師進行交流。在本實驗中，隨氣腹壓力的升高，PETCO2也隨之上升，說明機體應(yīng)激排放二氧化碳增加，以維持呼吸系統(tǒng)穩(wěn)定。同時因胸腔壓力升高還刺激內(nèi)臟神經(jīng)引起兒茶酚胺釋放[2]。

3.2 婦科腹腔鏡手術(shù)中氣腹、Trendelenburg體位及二氧化碳氣腹引起的高碳酸血癥對循環(huán)有一定影響[3]。二氧化碳直接抑制心肌收縮，使小動脈擴張，PaCO2上升則間接刺激交感神經(jīng)致兒茶酚胺升高，血壓升高，誘發(fā)心肌缺血。對動脈粥樣硬化患者的心功能造成暫時性損害[4]。氣腹可增加腹腔內(nèi)壓力，影響顱內(nèi)靜脈回流；此外，高腹腔壓力會壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致腦脊液的生成和回流發(fā)生變化；另一方面，注入腹腔的二氧化碳氣體具有很強的彌散性能，使動脈二氧化碳分壓升高，腦血流量增加。同時手術(shù)中的頭低+腳高+截石位也會加重顱內(nèi)靜脈回流的阻力[5]。心肺通氣功能障礙患者代償能力降低，手術(shù)中的二氧化碳氣腹和頭低位可能引起顱內(nèi)壓力升高和腦組織水腫。腹腔內(nèi)壓力增高時可導(dǎo)致下腔靜脈、腎靜脈和肝靜脈回流減少，減少心臟的前負荷。腹內(nèi)壓＜10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）時，可促進靜脈回流；腹內(nèi)壓＞15 mm Hg時，血液回流受阻，心排出量下降。SVR（后負荷）的增高可進一步影響左室功能和心排血量。腹腔壓力為8～11 mm Hg時，氣腹對循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，腹腔壓力增至15 mm Hg時則可對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生顯著影響[6]。

3.3 因而低氣腹壓在婦科腹腔鏡手術(shù)對于心肺功能不全患者的有廣泛的臨床應(yīng)用價值，值得推廣。

[1] Beamish AJ,Karran AL,Blake PA,et al.Prognostic Value of Cardiopulmonary Exercise Testing (CPX) Variables in Upper Gastrointestinal (UGI) Cancer Surgery [M].USA:WILEY-BLACKWELL, 2013: 85.

[2] 侯景利,徐世元,周健,等.婦科腹腔鏡手術(shù)動脈與呼末CO2差值的變化及二者相關(guān)性研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(9):905-907.

[3] 潘云.腹腔鏡婦科手術(shù)中二氧化碳氣腹對呼吸循環(huán)指標(biāo)的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2007,16(1):60-61.

[4] 陳琦,陶靜茹,尤新民,等.婦科腹腔鏡手術(shù)氣腹、體位及高碳酸血癥對循環(huán)功能的影響[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(4):347-349.

[5] 戴紅英,崔竹梅,趙淑萍.異位妊娠的腹腔鏡手術(shù)臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,12(5):481-483.

[6] 丁曉曼,冷金花,郎景和.二氧化碳氣腹對機體的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36(3):185-186.

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1671-8194（2014）20-0201-02