陳貞霞*

（河南省沁陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 沁陽(yáng) 454550）

評(píng)判性思維在肩難產(chǎn)應(yīng)激情境下的應(yīng)用

陳貞霞*

（河南省沁陽(yáng)市人民醫(yī)院產(chǎn)科，河南 沁陽(yáng) 454550）

目的 肩難產(chǎn)應(yīng)激情境下應(yīng)用評(píng)判性思維，目的是確定護(hù)理問題，做出正確決策，減少母嬰產(chǎn)傷。方法 從2007年至2013年在我院發(fā)生肩難產(chǎn)且運(yùn)用評(píng)判性思維的產(chǎn)婦中隨機(jī)抽取30例為觀察Ⅰ組，從1999年至2006年在我院發(fā)生肩難產(chǎn)未應(yīng)用評(píng)判性思維的產(chǎn)婦中隨機(jī)抽取30例為觀察Ⅱ組。結(jié)果 由肩難產(chǎn)所造成的母嬰產(chǎn)傷，兩組觀察結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)P＜0.05，差別有顯著意義。結(jié)論 肩難產(chǎn)應(yīng)激情境下應(yīng)用評(píng)判性思維，做出正確決策，進(jìn)而采取最佳助產(chǎn)方法，能有效降低母嬰產(chǎn)傷，保證母子平安。

評(píng)判性思維；肩難產(chǎn)；應(yīng)激情境；母嬰產(chǎn)傷

肩難產(chǎn)即在胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方，用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩出胎兒雙肩。肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)，胎肩不能及時(shí)娩出，對(duì)母兒易產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。評(píng)判性思維是一種理性思維，是一個(gè)完整體系，反思和推理是它的實(shí)質(zhì)過程，決策是護(hù)理評(píng)判性思維的核心目的，護(hù)理程序是其應(yīng)用工具[2]。面臨肩難產(chǎn)時(shí)，如果助產(chǎn)人員驚慌失措，未能冷靜地進(jìn)行評(píng)判性思維，做出了錯(cuò)誤的決策和錯(cuò)誤的助產(chǎn)方法，則勢(shì)必對(duì)母兒產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果。因此，發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，運(yùn)用評(píng)判性思維做出正確決策，對(duì)減少母嬰產(chǎn)傷保證母嬰安全有著重要意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

從2007年至2013年在我院發(fā)生肩難產(chǎn)且運(yùn)用評(píng)判性思維的產(chǎn)婦中隨機(jī)抽取30例為觀察Ⅰ組；從1999年至2006年在我院發(fā)生肩難產(chǎn)且由于對(duì)評(píng)判性思維認(rèn)識(shí)不充分而未應(yīng)用評(píng)判性思維的產(chǎn)婦中隨機(jī)抽取30例為觀察Ⅱ組。兩組資料除了是否應(yīng)用評(píng)判性思維外，其他均無(wú)差異，具有可比性。

1.2 方法

表1 兩組肩難產(chǎn)所致母嬰產(chǎn)傷發(fā)生例數(shù)比較

①觀察內(nèi)容：以新生兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒窒息、產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅱ度以上撕裂傷為兩組資料觀察內(nèi)容，觀察這些與肩難產(chǎn)有關(guān)的常見母嬰產(chǎn)傷在兩組中發(fā)生的例數(shù)。②評(píng)判性思維的應(yīng)用：觀察組當(dāng)胎頭娩出、胎肩嵌頓于母體恥骨聯(lián)合上方時(shí)，助產(chǎn)人員保持冷靜的頭腦，根據(jù)患者的臨床資料進(jìn)行評(píng)判分析、反思、判斷出存在的護(hù)理問題，做出正確的決策，應(yīng)用最佳的助產(chǎn)方法；對(duì)照組由于對(duì)評(píng)判性思維認(rèn)識(shí)不充分，在發(fā)生肩難產(chǎn)后，助產(chǎn)人員表現(xiàn)為驚慌失策，未能冷靜地分析、判斷護(hù)理問題和運(yùn)用最佳助產(chǎn)方法。③母嬰產(chǎn)傷的判斷：產(chǎn)后根據(jù)母嬰的臨床表現(xiàn)、?？茩z查、影像檢查、Apgar新生兒窒息評(píng)分來判斷兩組資料是否存在母嬰產(chǎn)傷、損傷部位和程度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用計(jì)數(shù)資料兩樣本率比較的四格表χ2檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

肩難產(chǎn)所致母嬰產(chǎn)傷在兩組資料中發(fā)生例數(shù)見表1。

在這些母嬰產(chǎn)傷中，所有的新生兒臂叢神經(jīng)損傷病例均合并新生兒窒息；新生兒鎖骨骨折中3例青枝骨折無(wú)新生兒窒息；觀察Ⅰ組中新生兒窒息多為輕度，且復(fù)蘇效果好。表中所列兩組母嬰產(chǎn)傷例數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)P＜0.05，差別有顯著性意義。

3 討 論

3.1 兩組資料結(jié)果分析

結(jié)果部分表明觀察Ⅱ組母嬰產(chǎn)傷人數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)均高于觀察組Ⅰ組。反思觀察Ⅱ組對(duì)母兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響的原因：當(dāng)胎頭娩出且嵌頓于恥骨聯(lián)合上方發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，助產(chǎn)人員則表現(xiàn)為驚慌失色、手忙腳亂，唯恐胎兒不能立即娩出；再就是對(duì)肩難產(chǎn)及其對(duì)母兒的不良影響認(rèn)識(shí)不足，不具備肩難產(chǎn)助產(chǎn)時(shí)應(yīng)有的知識(shí)和技能；而更重要的是不能冷靜地應(yīng)用評(píng)判性思維工作方法來分析所面臨的護(hù)理問題以致不能做出正確的決策。當(dāng)常規(guī)方法不能將胎兒雙肩娩出時(shí)則使用了過度力量甚至是暴力，強(qiáng)行下壓前肩，結(jié)果造成了新生兒臂叢神經(jīng)損傷、新生兒鎖骨骨折、新生兒窒息和除側(cè)切傷口外的產(chǎn)婦會(huì)陰Ⅱ度以上撕裂傷，其中這些所有的新生兒臂叢神經(jīng)損傷和部分新生兒鎖骨骨折病倒中均伴有不同程度的新生兒窒息。而文中觀察Ⅰ組資料當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)能夠保持冷靜的頭腦，以護(hù)理程序和科學(xué)工作方法原則為基礎(chǔ)，運(yùn)用所需的知識(shí)、技能和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行理性的評(píng)判性思維，判斷護(hù)理問題，做出正確決策，所以極大程度地避免了母嬰產(chǎn)傷的發(fā)生，無(wú)1例新生兒臂叢神經(jīng)損傷和新生兒鎖骨骨折病例發(fā)生，且其中新生兒窒息也為輕度窒息患兒，復(fù)蘇效果良好。

3.2 評(píng)判性思維在肩難產(chǎn)應(yīng)激情境下的應(yīng)用

①確定評(píng)判性思維的應(yīng)激情境：評(píng)判性思維是一種普遍的基本的思維活動(dòng)，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，應(yīng)在不同的環(huán)境、場(chǎng)合中運(yùn)用評(píng)判性思維，其中包括環(huán)境與病情發(fā)生迅速變化的應(yīng)激情境造成肩難產(chǎn)的原因很多[3]，其可能發(fā)生的因素有巨大兒、超聲測(cè)定胎兒胸徑（頭圍）大于雙頂徑（頭圍）、骨盆狹窄、骨盆傾斜度過大[1,2]。所以有些肩難產(chǎn)是預(yù)料之中的，有些是不能預(yù)見的，有些看似能夠順利分娩的產(chǎn)婦同樣有發(fā)生肩難產(chǎn)的可能；當(dāng)肩難產(chǎn)發(fā)生，常規(guī)助產(chǎn)方法不能奏效，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)危及胎兒生命。在這些病情發(fā)生迅速變化的應(yīng)激情境下，就需要助產(chǎn)人員應(yīng)用評(píng)判性思維對(duì)病情迅速做出反應(yīng)，做出重要決策，滿足患者各種變化下的個(gè)體需要。②護(hù)理程序是評(píng)判性思維在臨床實(shí)踐中的具體應(yīng)用：護(hù)理程序是臨床護(hù)理特有的工作方法，是評(píng)判性思維在臨床實(shí)踐中的具體應(yīng)用[2]。所以當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)也同樣能夠運(yùn)用護(hù)理程序的工作方法進(jìn)行反思和推理。a.臨床護(hù)理評(píng)估：助產(chǎn)人員應(yīng)密切觀察病情，正確收集資料。根據(jù)胎兒估重、胎位，產(chǎn)婦身高、體質(zhì)量、骨盆測(cè)量、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，及產(chǎn)程進(jìn)展情況進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，預(yù)測(cè)產(chǎn)時(shí)發(fā)生肩難產(chǎn)可能性的大小，并做好預(yù)案。b.發(fā)展評(píng)判性思維的步驟：當(dāng)胎頭娩出后，胎頸回縮，胎肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方時(shí)，助產(chǎn)人員多無(wú)思想準(zhǔn)備，此時(shí)必須保持鎮(zhèn)定，不要急于娩出胎肩，在擠出口鼻內(nèi)黏液的同時(shí)進(jìn)行評(píng)判性思維：首先明確思維目的，它既可以是對(duì)一個(gè)特定的患者或特定的臨床情境做出判斷，也可以是對(duì)如何選擇最好的干預(yù)措施做出決策；第二步是擁有適當(dāng)?shù)闹R(shí)，助產(chǎn)人員在評(píng)判性地思考特定問題時(shí)應(yīng)確保有適當(dāng)?shù)呐c肩難產(chǎn)相關(guān)知識(shí)，在思維一開始就判斷自己所要運(yùn)用的知識(shí)是否正確、完整和關(guān)聯(lián)，如果運(yùn)用錯(cuò)誤的信息或在缺少重要的資料時(shí)推理，就不可能做出合理的結(jié)論；第三步是鑒別潛在的問題，面對(duì)肩難產(chǎn)時(shí)助產(chǎn)人員應(yīng)具有鑒別潛在問題的能力，學(xué)會(huì)鑒別并糾正不合理的推理，避免發(fā)生一些導(dǎo)致不合理決策的潛在問題；第四步是運(yùn)用有用的資源，當(dāng)面對(duì)肩難產(chǎn)挑戰(zhàn)時(shí)助產(chǎn)人員應(yīng)知道自己需要什么樣的幫助，知道尋求哪些資源來協(xié)助推理，主要的資源包括有經(jīng)驗(yàn)的同事、教科書、專業(yè)文獻(xiàn)資料、程序規(guī)范等；最后一步是使用判斷或決策的標(biāo)準(zhǔn)，在做出最后判斷或決策時(shí)，助產(chǎn)人員必須用一定的標(biāo)準(zhǔn)來確定備擇方案，衡量各自優(yōu)點(diǎn)，然后做出結(jié)論[2]。c.確定護(hù)理問題，做出重要決策：在面臨特定的母兒和病情發(fā)生突然變化的應(yīng)激情境時(shí)，助產(chǎn)人員應(yīng)結(jié)合臨床評(píng)估資料，經(jīng)過以上評(píng)判性思維的步驟對(duì)產(chǎn)婦做出發(fā)生肩難產(chǎn)的臨床判斷，明確母兒有受傷危險(xiǎn)的護(hù)理問題。依據(jù)護(hù)理問題尋求評(píng)估備擇方案，選擇最優(yōu)方案，做出正確的決策，以便實(shí)施最佳護(hù)理措施。d.護(hù)理措施：肩難產(chǎn)時(shí)正確的助產(chǎn)方法有：屈大腿法：即讓產(chǎn)婦雙腿極度貼近腹部，雙手抱膝，助產(chǎn)人員適當(dāng)用力向下牽引胎頭娩出前肩；壓前肩法：助手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方觸到胎兒前肩部位并向后下加壓，同時(shí)助產(chǎn)者牽拉胎頭，二者相互配合持續(xù)加壓與牽引，但不能使用暴力；旋肩法：當(dāng)后肩已入骨盆時(shí)，助產(chǎn)者以食、中指緊貼后肩的背面，將后肩向側(cè)上方旋轉(zhuǎn)，助手協(xié)助將胎頭同方向旋轉(zhuǎn)，將后肩逐漸旋轉(zhuǎn)至前肩的位置時(shí)娩出；牽后臂娩后肩法；斷鎖骨法[1]。文中觀察Ⅰ組資料通過運(yùn)用屈大腿法、壓前肩法、旋肩法即能夠?qū)⑻ゼ缑涑?，無(wú)1例運(yùn)用牽后臂娩后肩法和斷鎖骨法。

總之，當(dāng)發(fā)生肩難產(chǎn)時(shí)，助產(chǎn)人員千萬(wàn)不能驚慌，不要急于娩出胎兒前肩，更不能使用暴力。而應(yīng)當(dāng)于胎頭娩出后，要保持鎮(zhèn)定，在清理口鼻分泌物的同時(shí)以護(hù)理程序?yàn)楣ぷ鞣椒ǎM(jìn)行評(píng)判性思維來分析判斷護(hù)理問題，做出正確決策，實(shí)施最佳護(hù)理措施，從而避免因助產(chǎn)人員不冷靜、未運(yùn)用評(píng)判性思維而造成的母嬰產(chǎn)傷。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:124-125.

[2] 姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008: 124-133.

[3] 黃子杰.預(yù)防醫(yī)學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2001:178-180.

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1671-8194（2014）20-0178-02

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