黃祖東 李定明 黃翠媚 李 前 袁錦梅

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

探討胃切除術(shù)后殘胃出血的原因、并發(fā)癥及其防治對(duì)策

黃祖東 李定明 黃翠媚 李 前 袁錦梅

（廣東省茂名市人民醫(yī)院，廣東 茂名 525000）

目的 探討分析胃切除術(shù)后殘胃出血的原因、并發(fā)癥并給予防治對(duì)策。方法 選取2012年4月至10月前來(lái)消化科就診的胃切除術(shù)后出現(xiàn)殘胃出血的12例患者，回顧性分析患者的相關(guān)臨床資料。結(jié)果 12例患者中有8例吻合口出血，1例不明原因出血，1例病灶去除不徹底，2例曠置潰瘍出血，經(jīng)過(guò)非手術(shù)和再次手術(shù)治療后，11例痊愈，1例治療無(wú)效死亡。結(jié)論 胃切除術(shù)后殘胃出血大多數(shù)和醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)技能和操作技術(shù)有關(guān)，為避免這種狀況應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)師操作技術(shù)的規(guī)范化與合理化。

胃切除術(shù)；殘胃出血；防治措施

臨床上發(fā)生嚴(yán)重胃穿孔及胃潰瘍、幽門(mén)梗阻或胃部有腫瘤時(shí)，醫(yī)師大多采用胃部次全切或全切手術(shù)以便根治。多數(shù)患者經(jīng)手術(shù)切除后會(huì)得到治愈，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，原因是患者其胃部病灶的特殊性、醫(yī)師在手術(shù)時(shí)操作技術(shù)不夠規(guī)范、缺乏經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后器官功能喪失和生理環(huán)境改變等，其中殘胃出血就是手術(shù)后一項(xiàng)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，處理不當(dāng)嚴(yán)重時(shí)可危及生命，因此及時(shí)做好防治對(duì)策、減少并發(fā)癥的發(fā)生很重要，本文選取我院消化科2012年4月至10月前就診的胃切除術(shù)后出現(xiàn)殘胃出血的12例患者，回顧性分析其臨床資料，探討原因及預(yù)防治療措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

12例胃切除術(shù)后殘胃出血的患者，男性9例，女性3例，年齡35～65歲，平均年齡45歲，所有患者臨床表現(xiàn)：術(shù)后3 d內(nèi)有鮮血嘔出或見(jiàn)胃管流出血液，出血量均在1000mL以上。

表1 12例患者手術(shù)原因及治療方法

1.2 方法

具體治療方法見(jiàn)表1。

2 結(jié) 果

12例患者中有8例吻合口出血，1例不明原因出血，1例病灶去除不徹底，2例曠置潰瘍出血，經(jīng)過(guò)非手術(shù)和再次手術(shù)治療后，11例痊愈，1例治療無(wú)效死亡。

3 結(jié) 論

3.1 胃切除術(shù)后殘胃出血的原因

胃切除后在短期內(nèi)常常會(huì)發(fā)生出血，這時(shí)必須找出根本原因，然后對(duì)癥處理，采取有效的治療措施這樣才更利于患者愈合。導(dǎo)致殘胃出血常見(jiàn)的原因主要體現(xiàn)在以下幾種：①吻合口黏膜下出血：此種出血最為常見(jiàn)，一般發(fā)生在術(shù)后當(dāng)天，由于手術(shù)過(guò)程中操作不當(dāng)引起，如吻合口縫線(xiàn)間距過(guò)大、松動(dòng)，漏縫等。②病灶去除不徹底：診斷有誤，未發(fā)現(xiàn)有多處病變，還有多發(fā)潰瘍病如賁門(mén)胃底黏膜潰瘍、血管畸形、黏膜下小血管瘤等容易遺漏[1,2]。③曠置潰瘍出血：老年患者在做十二指腸穿孔或潰瘍出血手術(shù)時(shí)容易發(fā)生術(shù)后出血，而且較為常見(jiàn)[3]。④不明原因出血：胃切除術(shù)后出現(xiàn)再出血的原因比較復(fù)雜，一個(gè)病例就有可能由多種因素而導(dǎo)致出血，如食管靜脈曲張、門(mén)靜脈高壓的患者并發(fā)潰瘍，如查不出原因，也就不能采取有效治療措施。

3.2 殘胃出血的治療

①早期診斷：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)行胃切除手術(shù)的患者，如果有發(fā)現(xiàn)胃腸出血的情況，則應(yīng)測(cè)量患者生命體征，計(jì)算出血量。一般在24 h以?xún)?nèi)不超過(guò)200 mL的出血，胃液顏色變淺逐漸變清，直到出血停止則屬正常現(xiàn)象[4]。如果各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，出血量小的，可進(jìn)行止血治療，如果術(shù)后不斷有新鮮血液吸出，24 h過(guò)后出血不停止，應(yīng)立即找出原因，并采取相應(yīng)治療措施。如在手術(shù)中出血過(guò)多由于止血不明確；十二指腸潰瘍穿孔進(jìn)行畢Ⅱ式手術(shù)時(shí)，考慮是曠置出血[5]；術(shù)后3～6 d出血，一般因吻合口黏膜壞死而脫落；10 d出血，大多因?yàn)槲呛峡诳p線(xiàn)處出現(xiàn)感染或發(fā)生急性潰瘍、黏膜病變。本組患者均經(jīng)急診胃鏡檢查或血管造影協(xié)助得出明確診斷。②非手術(shù)治療：胃切除術(shù)后殘胃出血患者大多可經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療即保守治療進(jìn)行止血，首先給予補(bǔ)充血容量的抗休克治療，如輸血擴(kuò)容。此外盡量抽取患者胃內(nèi)積血，使胃腸減壓管保持通暢，這樣便于觀(guān)察分析胃內(nèi)出血狀況。抽出胃內(nèi)積血后注入8 mg/100mL去甲腎上腺素冰鹽水，半小時(shí)后吸出再觀(guān)察液體顏色，如果仍在出血?jiǎng)t應(yīng)手術(shù)介入治療。如果胃內(nèi)pH值偏低，則應(yīng)使用堿性碳酸氫鈉溶液中和沖洗，防止胃黏膜遭受彌散氫離子的損害?？墒褂茫篐離子受體阻滯劑、止血藥、生長(zhǎng)激素等保護(hù)胃黏膜。同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征的波動(dòng)，注意記錄嘔血便血的次數(shù)和量。③手術(shù)治療術(shù)后殘胃出血：需要手術(shù)介入治療有以下幾種情況：①術(shù)后嚴(yán)重大出血，且難以制止，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克。②出血后給予擴(kuò)容輸血900 mL，患者的生命體征如血壓、脈搏不見(jiàn)好轉(zhuǎn)甚至出現(xiàn)惡化的現(xiàn)象此時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行止血，實(shí)施二次手術(shù)，越快越好，時(shí)間越長(zhǎng)生命越危險(xiǎn)。吻合口出血者仍在原切口進(jìn)入，使用細(xì)線(xiàn)縫扎活動(dòng)出血處；曠置出血者最好切除潰瘍；病灶切除不徹底出血者仔細(xì)查出病灶處再次手術(shù)切除。

3.3 預(yù)防殘胃出血措施

積極預(yù)防胃切除術(shù)后殘胃出血很關(guān)鍵，可以大大減少術(shù)后出血的概率。由于殘胃出血是醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技能和操作技術(shù)不達(dá)標(biāo)所致，所以要做好以下預(yù)防措施：①術(shù)前：充分了解患者各項(xiàng)基本情況，對(duì)胃部做好徹底檢查，全面評(píng)估患者病情以便做出明確診斷，制定相應(yīng)治療措施，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，盡量避免在術(shù)中遺漏病情。②術(shù)中探查：在胃切除前，必須仔細(xì)探查胃部可能存在病變的部位，對(duì)于未找到病灶的患者，應(yīng)探查賁門(mén)、全胃、十二指腸、空腸上端全部檢查，不能因?yàn)檎业揭惶幋_定就草率決定手術(shù)切除，所以不論術(shù)前診斷是否明確，在術(shù)中都應(yīng)該再仔細(xì)探查，以防有遺漏病灶情況。同時(shí)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行常規(guī)檢查。如懷疑胃內(nèi)有早期癌變或小潰瘍，可行胃前壁切開(kāi)探查胃部。慎重對(duì)待胃大部切除術(shù)。③手術(shù)方式合理選擇，規(guī)范手術(shù)操作：手術(shù)人員必須嚴(yán)格規(guī)范進(jìn)行操作，對(duì)于操作技能手法和胃內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)等專(zhuān)業(yè)知識(shí)熟練掌握，縫合時(shí)注意針距，不要過(guò)大、松動(dòng)、漏縫，在連續(xù)縫合時(shí)，胃后壁黏膜容易內(nèi)翻，胃前臂黏膜容易外翻過(guò)多，吻合完畢時(shí)，后壁如果出血由于在胃腔不容易發(fā)現(xiàn)。所以預(yù)防措施是在黏膜下止血的情況下，當(dāng)縫合好后壁時(shí)，先放松胃?jìng)?cè)腸鉗，觀(guān)察是否有出血?？p線(xiàn)結(jié)扎時(shí)保持松緊適宜，避免損傷黏膜血管。對(duì)于曠置胃切除并發(fā)出血時(shí)，盡量保持腸外曠置，病灶出血不論是否停止，都應(yīng)采取局部處理出血部位，必要時(shí)還可結(jié)扎病灶周?chē)墓┭獎(jiǎng)用}，防止術(shù)后出現(xiàn)大出血。另外在關(guān)腹前，先檢查胃管，觀(guān)察引流液的性狀，便于隨時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血。

[1] 閆志峰.9例胃切除術(shù)后近期胃出血的治療體會(huì)[J].中原醫(yī)刊, 2005,32(15):14-15.

[2] 周光亞.胃切除術(shù)后殘胃出血的防治[J].健康大視野,2012,20(9): 513-514.

[3] 劉紅鋼,姜玉鐵,侯瑞江.胃切除術(shù)后近期消化道出血12例治療分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(9):2227-2228.

[4] 謝翔宇.胃切除術(shù)后殘胃出血的防治[J].醫(yī)學(xué)信息(中旬刊),2011, 24(4):1321-1322.

[5] 張曉云.胃切除術(shù)后殘胃出血的預(yù)防及治療[J].中國(guó)基層醫(yī)藥, 2011,18(18):2533-2534.

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1671-8194（2014）20-0135-02